膽囊結(jié)石【ICDTO編碼】K80.101

膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石，主

要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長，女性多于男性。

【病因】

膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸和磷

脂濃度比例和造成膽汁淤滯的因素都可導(dǎo)致結(jié)石形成，如女性激素，肥胖、妊娠、

高脂飲食、長期腸外營養(yǎng)、胃腸吻合術(shù)后等。

【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)病人可無癥狀，隨健康檢查的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)越來越多，

膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)人出現(xiàn)，其它臨床表現(xiàn)為急性、慢性膽

囊炎，上要臨床表現(xiàn)包括：

1.膽絞痛，典型發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物、或睡眠中體位改變時(shí)。由

于膽囊收縮或結(jié)石移動(dòng)加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓膽囊壺腹部或頸部，膽囊

排空受阻，膽囊壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛，疼痛位于右上腹或上腹

部，可伴有右肩背包放射痛、惡心、嘔吐等。

2.上腹部隱痛，多數(shù)病人僅在進(jìn)食過多、進(jìn)食油膩食物、工作緊張、休息不

好時(shí)出現(xiàn)上腹部或右上腹隱痛，伴有飽脹不適、曖氣、呃逆等。

3.膽囊積液，膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸

收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液，積液透明，稱為白膽汁。

4.其他，極少數(shù)引起黃疸，膽囊結(jié)石引起膽囊壁壞疽，可造成膽囊穿孔，與

十二指腸、結(jié)腸形成內(nèi)屢，長期膽囊慢性炎癥，亦可誘發(fā)膽囊惡變。Mirizzi綜

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合征等。

【輔助檢查】

典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像檢查可幫助確診，首選超聲檢查，

其診斷結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100隊(duì)CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，并幫助明確有無合

并膽囊結(jié)石。

【診斷】

1.膽囊結(jié)石如無膽道梗阻，多數(shù)無不適癥狀，結(jié)石嵌頓可有右上腹疼痛不

適伴有惡心嘔吐，發(fā)熱。

2.查體可有右上腹壓痛，墨菲氏征陽性表現(xiàn)。

3.膽囊結(jié)石診斷首選超聲檢查，其診斷結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。此外血常

規(guī)、上腹部CT檢查，可有助診斷并評估病情。

【鑒別診斷】

1.消化道潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有消化道潰瘍病史，在飽食可誘發(fā)，臨

床表現(xiàn)為突發(fā)腹部絞痛，可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛腹膜炎癥狀，腹部立為

平片顯示膈下游離氣體可確診。

2.高位闌尾炎：有不潔飲食病史，臨床表現(xiàn)為腹痛，多數(shù)為右下腹，少數(shù)

高位闌尾炎可表現(xiàn)為右上腹疼痛，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，彩超提示闌尾增大、

增粗，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查可確診。

3.急性胰腺炎：多數(shù)有膽系結(jié)石誘發(fā)，酒精、高脂血癥為高危因素，臨床

表現(xiàn)為腹痛腹脹,惡心嘔吐,腹膜炎體征,典型病例可出現(xiàn)Grey-Turer征、Cuilen

征，實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿淀粉酶升高，彩超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫、周圍積液可確

診。

【治療】

3

對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除

治療，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，疼痛輕。病情復(fù)雜或沒有腹腔鏡條件的也可選擇開

發(fā)膽囊切除，無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需要預(yù)防性手術(shù)治療，可觀察、隨診。但

是，長期觀察表明，約3096以上的病人會(huì)出現(xiàn)癥狀及合并癥而需要手術(shù)，故下列

情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

1.結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于或等于2cm。

2.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊。3、伴有膽囊息肉大于1cm。4、膽囊壁厚大于

3mmo

3.兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不手術(shù)。

對于膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎拒絕手術(shù)或手術(shù)前準(zhǔn)備，治療包括禁食水、輸

液、糾正電解質(zhì)、水紊亂，糾正酸堿失衡，全身支持療法，選擇對革蘭氏陰性、

陽性細(xì)菌及厭氧菌有作用的廣譜抗菌素（推薦抗菌藥物二、三代頭抱聯(lián)合替硝唾

或奧硝哇），給予解痙、止痛治療，維護(hù)心腦、腎、肝等重要臟器功能。

【并發(fā)癥及處理】

1.切口積液、感染。切口紅腫、滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，診診斷切口積液、

感染，給予拆線后引流，換藥，腹腔鏡手術(shù)切口較小，一般不需要再次縫合。

2.術(shù)后膽汁漏、腹腔積液。并腹脹、腹痛，繼發(fā)腹腔感染可有發(fā)熱，行彩

超引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流。抗感染治療。

3.術(shù)后腹腔出血。少量出血可給予止血藥物靜滴，必要時(shí)輸血，通暢腹腔

引流，如出血量較大，出血保守治療無法控制，需要盡早二次手術(shù)止血。

【分級及診療指引】

1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療膽囊結(jié)石首選手術(shù)方式。

2.膽囊炎癥重，周圍粘連，有腹部手術(shù)病史，不適合腹腔鏡手術(shù)，可行開

4

腹膽囊切除術(shù)。

3.病人合并有心肺腦腎功能疾病，不能耐受全麻手術(shù)，可行膽囊造屢手術(shù)。

4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)由3級以上醫(yī)師完成。開腹膽囊切除，膽囊造屢手術(shù)

由2級醫(yī)師完成。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

符合以下條件之一；

1.癥狀性膽囊結(jié)石；

2.多發(fā)膽囊結(jié)石；

3.膽囊舒縮等功能障礙；

【特殊危重指征】

1.急性化膿性膽囊炎合并膽囊穿刺、腹膜炎。

2.合并心肺功能不全

3.合并其它基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者

4.合并腎衰等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1.有胃腸功能紊亂、肝損害可消化內(nèi)科會(huì)診。

2.并發(fā)消化道穿孔、內(nèi)矮可胃腸外科會(huì)診。

【談話要點(diǎn)】

1.告知手術(shù)必要性，手術(shù)方式；

2.手術(shù)對控制感染的積極作用，手術(shù)本身存在的風(fēng)險(xiǎn)，例如：出血、感染

加重、腸道粘連等；

3.手術(shù)可能的替代方案；

4.預(yù)后。

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【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.進(jìn)食流質(zhì)/半流質(zhì)；

2.無發(fā)熱、黃疸；

3.無腹痛或刀口疼痛可耐受；

4.無腹膜炎征象；

5.刀口愈合較好無紅腫滲夜?jié)B血；

6.如果有引流管，引流管已拔除；

【出院指導(dǎo)】

出院后注意休息，低脂飲食。保持刀口敷料清潔干燥，術(shù)后

7-8天后刀口拆線?？诜懫?、復(fù)方消化酶膠囊；合并肝損害口服保肝藥

物。如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適，及時(shí)醫(yī)院就診。

【參考文獻(xiàn)】

陳孝平、汪建平.《外科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,2013.455-457o

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肝外膽管結(jié)石

【ICD-10編碼】K80.502

肝外膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝外膽管結(jié)

(primaryintrahepaticstone)特指始發(fā)于肝外膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括繼發(fā)

于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽

道炎癥后形成的肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可

見到原發(fā)于肝外膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機(jī)制及臨床病理特點(diǎn)有別于膽色

素性肝外膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨(dú)立的疾病對待。本指南是針對色素性肝外

膽管結(jié)石的診斷和治療問題。

【病因】

肝外膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝外結(jié)石的形成與膽道慢性炎

癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是

導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道

慢性炎癥最易形成肝外膽管結(jié)石。

肝外膽管結(jié)石停留在膽管內(nèi)導(dǎo)致：1、急性或慢性膽管炎，結(jié)石引起膽汁淤

積，容易引起感染，感染造成膽管壁黏膜充血、水腫，加重膽管梗阻；反復(fù)的膽

管炎癥使管壁纖維化并增厚、狹窄近端膽管擴(kuò)張；2、全身感染：膽管梗阻后，

膽道內(nèi)壓力增加，感染膽汁可逆向經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入血液循環(huán)，引起毒血癥甚至膿

毒癥；3、肝損害：梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形

成膽源性肝膿腫，反復(fù)感染和肝損害可導(dǎo)致膽汁性肝硬化；4、膽源性胰腺炎：

結(jié)石嵌頓于壺腹部時(shí)可引起胰腺的急性或慢性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

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肝外膽管結(jié)石病的病程長而復(fù)雜，可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是

復(fù)雜多樣的，其復(fù)雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結(jié)石梗阻是否完全、合

并膽道感染的嚴(yán)重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。

肝外膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型：

1.靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)

才被發(fā)現(xiàn)。

2.梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能

減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝外膽管結(jié)石伴有肝外膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸。

3.膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹

部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝

腫大并有觸痛等，嚴(yán)重者可伴膿毒癥表現(xiàn);外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高,

血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。一側(cè)肝管

結(jié)石阻塞合并急性肝外膽管炎時(shí)，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水

平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。

當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈

高壓癥以及肝外膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

1.B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手

術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B

超檢查，對于明確結(jié)石部位，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價(jià)值。B超

在引導(dǎo)PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像，且難以顯示

膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結(jié)石。

2.CT可全面顯示肝外膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變，對肝

外膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片，可獲取肝外膽管

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系統(tǒng)的立體構(gòu)象及肝外結(jié)石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手

術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位，也不能

發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴(kuò)張的細(xì)小結(jié)石以及密度與肝實(shí)質(zhì)相似的結(jié)石。

3.MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝外膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝外結(jié)石分布、

膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。MRI為無創(chuàng)性膽道影像診斷

方法，并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)，對肝外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于CT

和膽道直接造影方法。但MRI對結(jié)石圖像顯示不如CT和B超清晰，而對狹細(xì)膽

管的顯示不如膽管直接造影清晰準(zhǔn)確。

4.ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝外膽管結(jié)石的經(jīng)

典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝外外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的

變異等。一個(gè)完整清晰的〃膽管樹''影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。對

CT和B超易誤診的軟組織密度結(jié)石、泥沙樣結(jié)石以及膽總管十二指腸段和胰腺

段的結(jié)石，采用上述膽道直接顯像方法可獲準(zhǔn)確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示

肝管內(nèi)病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實(shí)質(zhì)病變，需結(jié)合CT或B超檢查才能

全面評估病變范圍和性質(zhì)。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管，而PTC只能顯

示阻塞部位上游的膽管，特別是二級肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診，需聯(lián)

合PTC和ERCP或作多點(diǎn)選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接

造影方法均屬侵入性診斷方法，有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性，因此應(yīng)安

排在臨近手術(shù)之前或術(shù)中進(jìn)行，而對于近期有膽管炎發(fā)作的病例，術(shù)前應(yīng)避免作

此類造影檢查。

【診斷】

1.患者有腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)

2.患者腹部彩超、CT、MR檢查提示膽總管結(jié)石

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【鑒別診斷】

1.膽管癌：是膽道常見的惡性病變，老年女性多發(fā)，70%病人發(fā)病與膽結(jié)

石存在關(guān)系，早期無特異性癥狀，腫瘤壓迫膽管狹窄，可以導(dǎo)致無痛性黃疸，常

見為右上腹疼痛，向肩背部放射，CA-199檢查較為敏感，需要病理檢查最終明

確診斷。

2.膽道蛔蟲：患者多有不潔飲食生活史，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為右上腹鉆頂樣疼痛,

可有發(fā)熱、腹痛等膽管炎表現(xiàn)，腹部超聲和腹部CT檢查可以鑒別。

3.上消化道穿孔：常有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛，伴有消化道癥狀,

查體有腹膜炎體征。腹透可見膈下游離氣體。

【鑒別診斷】

1.膽管癌：是膽道常見的惡性病變，老年女性多發(fā)，70%病人發(fā)病與膽結(jié)

石存在關(guān)系，早期無特異性癥狀，腫瘤壓迫膽管狹窄，可以導(dǎo)致無痛性黃疸，常

見為右上腹疼痛，向肩背部放射，CAT99檢查較為敏感，需要病理檢查最終明

確診斷。

2.膽道蛔蟲：患者多有不潔飲食生活史，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為右上腹鉆頂樣疼痛,

可有發(fā)熱、腹痛等膽管炎表現(xiàn)，腹部超聲和腹部CT檢查可以鑒別。

3.上消化道穿孔：常有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛，伴有消化道癥狀,

查體有腹膜炎體征。腹透可見膈下游離氣體。

【治療】

1.肝外膽管結(jié)石病的治療原則

有明顯臨床癥狀的肝外膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是

否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出

現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療。

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肝外膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹

窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。針對肝外膽管結(jié)石病應(yīng)根據(jù)肝外膽管結(jié)石數(shù)量及分布

范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀

況，制定針對具體病例的個(gè)體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。

2.肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法

手術(shù)方法主要有4種：

(1)膽囊切除膽管切開取石膽道鏡探查T管引流術(shù)；

(2)腹腔鏡膽囊切除膽管切開取石膽道鏡探查T管引流術(shù)；

(3)ERCP+LC

(4)膽腸吻合術(shù)

①膽囊切除膽管切開取石膽道鏡探查T管引流術(shù)：該手術(shù)方式為傳統(tǒng)膽囊膽

管切開取石是治療肝外膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段，可在腹腔鏡下完成。單

純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、

改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較

少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝外外無殘留病灶、膽管無狹窄的

病例，單獨(dú)肝外膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式，但術(shù)后需要采取積極

措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道

結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。

經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝外膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重

要原因。結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留

率。

②ERCP+LC：先行ERCP術(shù)，術(shù)后根據(jù)病人恢復(fù)情況，在2-3天內(nèi)行腹腔鏡

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膽囊切除術(shù)。如患者無膽囊結(jié)石可考慮僅行ERCP術(shù)后。

③膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適用于1、膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗

阻無法解除，膽總管擴(kuò)張；2、膽管、胰管匯合部異常，胰液直接流入膽管；3、

膽管因病變而部分切除無法再吻合。

3.術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價(jià)值

術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用，對提高肝

外膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。

(1)術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同

時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。

(2)術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治

膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。

(3)術(shù)中膽道鏡：是當(dāng)前治療膽管結(jié)石的重要方法之一，能明視膽管內(nèi)病

理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體

組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服

了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。

(4)物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或

激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。

(5)術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道屢道或膽管空腸吻

合的皮下埋置盲褸進(jìn)入膽管清除肝外膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下

盲裨用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。

術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。

術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非

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手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多

復(fù)雜的問題，無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀

況等，均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證,

手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。

4.肝外膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療

(1)重癥急性膽管炎

即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝外膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥

和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝外膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥

表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)

治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。急癥手

術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝外膽管結(jié)石。

(2)膽源性肝膿腫

是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引

流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn),

結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時(shí)還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝

膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗

生素，超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對于局限于肝葉或

肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝外病灶。

(3)膽道出血

由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行

肝動(dòng)脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝外

血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼

之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5?14d。其診

13

斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)

病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動(dòng)脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定

位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。

手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽

道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。

(4)膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥

由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害和纖維化，

導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。

典型的臨床表現(xiàn)：

①較長時(shí)間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎。

②肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。

③肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。

5.外科治療方案的選擇：

(1)如果膽管狹窄及肝外病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能

尚好者,可在?期手術(shù)同時(shí)處理膽道及門靜脈高壓的問題。

(2)如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴(yán)重，

則以分期手術(shù)為宜。膽管梗阻嚴(yán)重及肝功能損害者,特別是合并感染時(shí),應(yīng)先行膽

管引流，待肝功能改善后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著，肝十二

指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù)，則先作門腔靜脈分流術(shù)，待門靜脈高壓緩解后

擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。

(3)肝外廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí)，可行原位

肝移植手術(shù)。

【并發(fā)癥及處理】

14

1.重癥急性膽管炎

即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝外膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥

和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝外膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥

表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)

治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。急癥手

術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝外膽管結(jié)石。

2.膽源性肝膿腫

是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引

流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn),

結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時(shí)還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝

膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗

生素，超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對于局限于肝葉或

肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝外病灶。

3.膽道出血

由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行

肝動(dòng)脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝外

血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼

之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5?14d。其診

斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)

病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動(dòng)脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定

位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。

手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽

道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。

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4.膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥

由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害和纖維化，

導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。

典型的臨床表現(xiàn)：

（1）較長時(shí)間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管

炎。

（2）肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。

（3）肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。

5.外科治療方案的選擇：

（1）如果膽管狹窄及肝外病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能

尚好者,可在一期手術(shù)同時(shí)處理膽道及門靜脈高壓的問題。

（2）如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴(yán)重，

則以分期手術(shù)為宜。膽管梗阻嚴(yán)重及肝功能損害者，特別是合并感染時(shí)，應(yīng)先行膽

管引流，待肝功能改善后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著，肝十二

指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù)，則先作門腔靜脈分流術(shù)，待門靜脈高壓緩解后

擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。

（3）肝外廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí)，可行原位

肝移植手術(shù)。

【分級及診療指引】

1.單純膽總管結(jié)石未合并膽囊結(jié)石可考慮行ERCP

2.膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可考慮ERCP+LC或（腹腔鏡）膽囊切除膽總管

切開取石膽道鏡探查T管引流術(shù)

3.因膽管、胰管病變等情況可考慮行膽腸吻合術(shù)

16

以上手術(shù)方式均有3級以上醫(yī)師完成。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

符合以下條件之一；

1.肝內(nèi)膽管結(jié)石，并引起膽管炎/肝葉萎縮/可疑惡變；

2.肝外膽管結(jié)石；

3.膽石癥合并膽源性胰腺炎或膽管炎；

【特殊危重指征】

1.急性梗阻性化膿性膽管炎

2.合并心肺功能不全

3.合并其它基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者

4.合并腎衰等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1.患者合并心肺功能異常，請相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)心肺功能改善，必要時(shí)請

麻醉科會(huì)診，評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

2.患者基礎(chǔ)疾病較多，涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病，可請多學(xué)科會(huì)診評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

和安全性，保證醫(yī)療安全。

【談話要點(diǎn)】

1.患者診斷、病情的輕重以及預(yù)后告知。

2.治療方案的選擇、藥物的選擇以及花費(fèi)。

3.手術(shù)目的，患者獲得的益處和進(jìn)行此項(xiàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)性、并發(fā)癥以及不成

功的可能性。

4.患者及家屬需要配合的相關(guān)事宜，比如術(shù)后護(hù)理、如何觀察病情、飲食、

引流量等。

17

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.進(jìn)食流質(zhì)/半流質(zhì)；

2.無發(fā)熱、黃疸，或黃疸明顯減輕；

3.無腹痛或刀口疼痛可耐受；

4.無腹膜炎征象；

5.刀口已拆線并愈合較好無紅腫滲夜?jié)B血；

6.復(fù)查胸腹部CT,無胸腹部感染征象。T管引流正常；

7.引流管已拔除或引流穩(wěn)定。

【出院指導(dǎo)】

1.出院注意休息，低脂飲食，3個(gè)月來避免劇烈活動(dòng)。

2.保護(hù)T管，防止脫落，口服利膽片3片/次一天三次，定期返院復(fù)查,

備拔管。

3.如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適，我科隨診。

【參考文獻(xiàn)】

陳孝平、汪建平.《外科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,2013.455-457。\

18

急性胰腺炎

【ICDTO編碼】K85.07

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼

以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上,

大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%?30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為

5%?10%o

【病因】

常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇.其他病因：壺腹乳頭括約肌功

能不良(S0D)、藥物、毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、胰腺分裂、腫瘤性、

感染性、腹部術(shù)后等.特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因

者稱為特發(fā)性。

【臨床表現(xiàn)】

1.患者主要表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心，嘔吐等癥狀

2.體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner

征，Cullen征。

【輔助檢查】

1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移

2.淀粉酶測定：

血清淀粉酶在起病后6-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3-5天，

尿淀粉酶在起病后12T4小時(shí)開始升高，下降較慢，持續(xù)1-2周。淀粉酶的高低

不一定反映病情輕重。血清淀粉酶超過正常3倍即可確診急性胰腺炎。其他急

19

腹癥都可有淀粉酶升高，但?般不超過正常值2倍

3.淀粉酶、內(nèi)生肌酎清除率(Cam/Ccr%)

(1)正常值1%-4%,急性胰腺炎時(shí)可增加3倍

(2)其他原因所致高血清淀粉酶(Cam/Ccr%)正常或低于正常

(3)易混淆的疾病:糖尿病酮癥、燒傷、腎功能不全亦可使(Cam/Ccr%)升

高

4.血清脂肪酶測定

起病后24-72小時(shí)開始上升，超過1.5U,持續(xù)7-10天.對就診較晚的急性

胰腺炎有診斷價(jià)值，且特異性性較高

5.C反應(yīng)蛋白(CRP)

是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物.有助于評估與檢測急性胰腺炎的嚴(yán)重

性，在胰腺壞死的CRP明顯升高

6.生化檢查

血糖升高：持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示預(yù)后不良

高膽紅素血癥：少，發(fā)病后4-7天恢復(fù)

血清白蛋白降低：病死率高

低鈣血癥：與疾病嚴(yán)重程度平行。低于1.5mmol/L,見于出血壞死型、預(yù)

后良

低氧血癥：Pa02低于60mmHg,警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

7.X線腹部平片

可排除其他急腹癥；可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。

8.腹部B超與CT檢查

B超：對胰腺腫大、膿腫、假性囊腫有診斷意義；了解膽囊、膽道情況。

20

CT：判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度、分級,有助于鑒別水腫型和出血壞死型、及

附近器官是否累及有很大價(jià)值。

【診斷】

急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷急性胰腺炎需要具備以下3條中的2條：①急性

胰腺炎特征性或非特征性的腹痛；②血清淀粉酶活性增高〉正常上限3倍；③急

性胰腺炎特定情況下（如患者出現(xiàn)急性或慢性疾病導(dǎo)致嚴(yán)重神志失常），因腹痛

可能無法評估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限3倍時(shí)，必須有明確的新出現(xiàn)

胰腺炎改變的CT方可診斷APo

【鑒別診斷】

1.消化性潰瘍穿孔；有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝

濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。

2.膽石癥和膽囊炎；常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，

Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。

3.急性機(jī)械性腸梗阻；腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過

水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。

4.急性心肌梗塞；有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部，心電圖

顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。

5.其他，如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高位闌尾炎等。

【治療】

抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、控制繼發(fā)性感染，

積極治療并發(fā)癥。

1.嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度和范圍、

腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅取?/p>

21

2.早期液體復(fù)蘇至關(guān)重要：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體

量;

嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整；

“控制性液體復(fù)蘇”策略；

第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比=2:1,6h內(nèi)完成）第二階段：調(diào)

控液體的體內(nèi)分布（晶膠比=3:1,小劑量速尿）

3.抑制胰腺分泌：

（1）禁食及胃腸減壓；

（2）抑酸藥：首選質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉哇、泮托拉哇等。

（3）生長抑素（Somatostain）類:如奧曲肽（善得定Octreotide）。開始

lOOug靜脈注射，以后按每小時(shí)250ug持續(xù)泵入。生長抑素3mgql2h泵入（劑

量及療程根據(jù)病情調(diào)整）

（4）蛋白酶抑制劑：如注射用烏司他丁。

4.改善微循環(huán)藥物：如前列地爾。

5.鎮(zhèn)靜止痛：

（1）安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。

（2）抗膽堿能藥物不建議使用，因其可加重腹脹癥狀。

6.糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，特別要注意血鉀和血鈣變化。

7.積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品，可根

據(jù)中心靜脈壓測定結(jié)果調(diào)整液量及血管活性藥物的應(yīng)用。

8.預(yù)防及控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素或覆蓋腸桿菌科與厭氧菌抗生

素，如二、三代頭抱或奎若酮類聯(lián)合奧硝唾。

9.營養(yǎng)支持治療：對于中、重度病人應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療。

22

10.膽源性胰腺炎治療：解除膽道梗阻（ERCP下鼻膽管引流或取石術(shù)）

11.中醫(yī)中藥：如芒硝、大黃等。

12.外科治療的適應(yīng)證：

（1）出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者；

（2）診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；

（3）黃疸加重需解除膽道或壺腹部梗阻者；

（4）腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；

（5）并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。

【并發(fā)癥及處理】

1.局部并發(fā)癥：

（1）急性胰周液體積聚發(fā)病早期出現(xiàn)，多可自行吸收，如不能吸收，包裹

后可形成假性囊腫。

（2）胰腺膿腫：（2~3周）胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染所致。高熱、腹痛、

腹塊、中毒癥狀。胰周膿腫首選穿刺引流，經(jīng)皮穿刺置入較粗直徑引流管，若引

流效果差，建議進(jìn)?步外科手術(shù)治療

（3）假性囊腫：（3~4周）胰液、液化的壞死組織纖維包裹所致（囊壁無

上皮）可致胰源性腹水。假性囊腫大多數(shù)可自行吸收，引流指征主要取決于患者

的癥狀，如反復(fù)發(fā)作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黃疸等，若臨床隨訪囊腫持續(xù)

增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，也應(yīng)予引流治療。引流路徑首選內(nèi)鏡引流，其次再考

慮經(jīng)皮及外科手術(shù)引流。

2.常見并發(fā)癥：

（1）急性呼吸衰竭ARDS：一旦疑為早期ARDS者，高濃度吸氧后Paoz仍〈8

kPa時(shí)，則應(yīng)立即行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣需根據(jù)患者的情況分別選用間歇正壓呼

23

吸或呼氣終末正壓呼吸，以提高功能殘氣、改善肺順應(yīng)性、預(yù)防肺泡萎陷，并減

少肺內(nèi)分流。

(2)急性腎功能衰竭：重度急性胰腺炎伴發(fā)急性腎功能衰竭、多器官功能

衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎性反應(yīng)綜合征采用常規(guī)治療效果不佳者建議行

持續(xù)性腎臟替代療法，持續(xù)性腎臟替代療法能有效改善患者全身炎性反應(yīng)，維持

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有條件的單位越早進(jìn)行則效果越顯著。

3.消化道出血分為：

(1)應(yīng)激性潰瘍使用H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防，治療上采用H2受體拮抗劑

+質(zhì)子泵抑制劑+生長抑素，還可以用冰鹽水+去甲腎上腺素灌胃

(2)臟器和局部組織糜爛出血保守治療，給予止血?jiǎng)?，并?jīng)引流管沖洗，

減少胰腺壞死組織的侵蝕

(3)腹腔干分支血管破裂出血急行DSA,明確出血部位，能栓則栓，不能

栓則手術(shù)止血

(4)深部真菌感染侵蝕小血管抗真菌+止血?jiǎng)?/p>

4.敗血癥與真菌感染：處理全身抗感染治療，局部感染引流。

【分級及診療指引】

根據(jù)血生化、B超等檢查結(jié)果判斷病因，以制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

評估和預(yù)測病情嚴(yán)重程度、病情分級(輕度、中度、重度)，以指導(dǎo)治療。

1.輕度AP(mildacutepancreatitis,MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物

化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1?2周內(nèi)恢復(fù)，

病死率極低。Ranson評分＜31；APACHEII評分＜8\

2.中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：具備AP的

臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù))，

24

或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)）

3.重度AP（severeacutepancreatitis,SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生

物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼

吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。Ranson評分23；

APACHEH評分28；CT評分24、SAP病死率較高，為36%?50%如后期合并

感染則病死率極高

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

需具備以下3條中的2條：

1.臨床癥狀有腹痛，有惡心、嘔吐。發(fā)熱、黃疸；

2.血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍；

3.特征性的影像學(xué)檢查，CT或MRI可見胰腺炎改變。

【特殊危重指征】

1.重度胰腺炎時(shí)診斷成立時(shí)可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

2.胰腺炎繼發(fā)ARDS、ARF及循環(huán)不穩(wěn)定等器官功能不全，經(jīng)保守治療24-48

小時(shí)器官功能進(jìn)行性惡化時(shí)。

3.存在各種高危因素，如合并疾?。汉粑ソ摺⑿墓δ懿蝗?、心肌梗死等

其他系統(tǒng)疾病，具有潛在生命危險(xiǎn)時(shí)。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1.當(dāng)胰腺炎出現(xiàn)器官功能衰竭如ARDS、ARF、急性心力衰竭等情況時(shí)，需

請相關(guān)科室會(huì)診。

2.患者基礎(chǔ)疾病較多，涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病，可請多學(xué)科會(huì)診。

【談話要點(diǎn)】

1、告知患者的診斷、病因、病情程度評估及預(yù)后。

25

2、胰腺炎具體分期及各期可能的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)性。各期觀察重點(diǎn)及治療對

策的改變。

3、治療方案的選擇、藥物的選擇以及花費(fèi)。

4、患者及家屬需要配合的相關(guān)事宜，比如病情反復(fù)、各種可能導(dǎo)致患者不

適的操作（治療）、如何觀察病情、飲食、復(fù)查等情況。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)；

2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液；

3.復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物在正常范圍。

4.復(fù)查超聲或CT在恢復(fù)期。

【出院指導(dǎo)】

1.低脂飲食，禁忌飲酒、暴飲暴食。

2.出院2周復(fù)查，如有腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)復(fù)查。

3.假性囊腫病人，如無不是癥狀，無囊腫進(jìn)行性增大、感染、出血等并發(fā)

癥，觀察3月，復(fù)查如囊腫大于6cm,需行囊腫內(nèi)引流。

【參考文獻(xiàn)】

參考文獻(xiàn)：2013年中國急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南。

【附件】

附件1.改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí)：

1.年齡＞55歲

2.白細(xì)胞數(shù)＞1.6X10-9/L

3.血糖＞11.2mmol/L

26

4.血清LDH＞350IU/L

5.血清AST＞250IU/L

入院后48小時(shí)以內(nèi)：

1.紅細(xì)胞壓積下降＞1096

2.BUN升高＞1.79mmol/L

3.血清鈣V2mmol/L

4.動(dòng)脈血P02V8kPa(60mmHg)

5.堿缺乏＞4mmol/L

6.估計(jì)體液丟失＞6000ml

評分23為SAPo

附件2..APACHEII評分

A.年齡W44口0；45-54□2；55-64□A記

3；65-74口25分

非手術(shù)或擇期手術(shù)后口2；

B.有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功B記

不能手術(shù)或急診手術(shù)后口5；

能不全或免疫損害分

無上述情況口0

GCS評654321

分

1.睜眼反應(yīng)口自動(dòng)睜眼口呼喚睜眼口刺疼睜眼口不能睜眼

2.語言反應(yīng)□回答切題口回答不切題□答非所問口只能發(fā)音口不能言語

3.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)口按吩口刺疼能定位口刺疼能躲避口刺疼肢體屈口刺疼肢體伸口不能活動(dòng)

27

咐動(dòng)作曲展

GCS積分=1+2+3C.積分=15—GCS

D.生理指標(biāo)分值D

記分

+4+3+2+10+1+2++4

3

1.體溫（腋239-3836-34-32-3

下C）4140.9.5-38.938.435.933.90-3129.9

.9

2.平均血壓213011070-SO-W

（mmHg）160-159-1291096949

3.心率（次/214011070-55-4

分）180-179-139109690-5439

4.呼吸頻率N35-25-12-lO-6-9W5

（次/分）50493424ll

5.Pa02>61-5<

(mmHg)70705-6055

(Fi02<50%)2350200…

A-aD02500-499-349<

(Fi02>50%)200

6.動(dòng)脈血PH27.7.7.7.7<

血清HC037.76-7.69...5-7.5933-7.4925-7.32.15-7.15

28

（mmol/L）……7.24

（無血?dú)鈺r(shí)

用）241-32-23-18-<

5251.940.931.921.9115

5-17

.9

7.血清Na21601551501301201

(mmol/L)180-179-159-154-149-12911-11110

9

8.血清K276-65.3.3-32.<

(mmol/L).95-5.95-5.4.45-2.92.5

9.血清肌酊22-31.0.<

(mg/dL)3.5.45-1.96-1.40.6

10.血球壓積250-46-30-20-<

(%)6059.949.945.929.920

11.WBC220-15-3-11-2<1

(*1000)4039.919.94.9.9

I）積分

APACHEII總積分=A+B+C+D

APACHEH評分28為重癥胰腺炎

附件3.CT掃描進(jìn)行分級：

據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

29

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

30

原發(fā)性肝癌

【ICDTO編碼】C22.901

原發(fā)性肝癌（Primarylivercancer,PLC,以下簡稱肝癌）是常見惡性腫瘤。

由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)

達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對癥治療,

自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和肝細(xì)胞癌-肝

內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、

臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以

上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。

【病因】

國內(nèi)多數(shù)原發(fā)性肝癌由病毒性肝炎發(fā)展所致（直接遷延或臨床痊愈若干年后

再現(xiàn)）。國外則以酒精肝為主。其病因、發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同，但起始

因素多為肝臟慢性損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀。

肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥

狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)■間。在肝癌亞臨床期（早期），

瘤體約3—5cm,大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查

發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振

等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該

警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)

31

展迅速，共約3-6個(gè)月，其主要表現(xiàn)：

（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持

續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛,隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病

變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌,

疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主

要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征，可能是肝

包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。

（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，因

缺乏特異性，容易被忽視。

（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。

（4）發(fā)熱。比較常見，多為持續(xù)性低熱，37.5-38C左右，也可呈不規(guī)則或

間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素

治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵

犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。

（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引

起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。

（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上

消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。

（7）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）,即肝癌組織本身代謝異常

或癌組織對機(jī)住產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)軌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多

樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥,紅細(xì)胞增多癥;其他有高脂血癥、

高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚嚇琳癥、異常纖維蛋白原血癥

和類癌綜合癥等，但比較少見。

32

2.體征。

在肝癌早期，多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征，僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)

現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌,

常見黃疸、肝臟腫大（質(zhì)地硬,表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié)，血管雜音）和腹腔積

液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈

曲張及脾臟腫大等。

（1）肝臟腫大:往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不

等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或

劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)

橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸

及。

（2）血管雜音：由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)

脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重

要的診斷價(jià)值，但對早期診斷意義不大。

（3）黃疸：皮膚鞏膜黃染