重癥患者護理技能操作標(biāo)準(zhǔn)一、總則與核心原則本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床護理工作的專業(yè)人員。在執(zhí)行各項護理操作時，必須嚴(yán)格遵循以下核心原則：1.以患者為中心：始終將患者的安全和利益放在首位，提供個體化、人文關(guān)懷的護理服務(wù)。2.循證實踐：護理措施應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)、臨床經(jīng)驗以及患者的具體情況綜合決策。3.安全第一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、無菌技術(shù)、消毒隔離制度，防范護理差錯與醫(yī)療感染。4.精準(zhǔn)化與個體化：評估患者病情，根據(jù)其年齡、基礎(chǔ)疾病、當(dāng)前狀態(tài)等因素，制定并調(diào)整護理計劃。5.團隊協(xié)作：與醫(yī)療團隊及其他相關(guān)科室人員保持密切溝通與協(xié)作，共同促進患者康復(fù)。6.持續(xù)質(zhì)量改進：定期反思護理實踐，參與質(zhì)量控制活動，不斷提升護理技能與服務(wù)水平。二、評估與監(jiān)測技能精準(zhǔn)的評估與動態(tài)監(jiān)測是重癥護理的基石，是及時發(fā)現(xiàn)病情變化、調(diào)整治療方案的前提。1.全面初始評估與動態(tài)再評估：*內(nèi)容：入院時或接收患者后立即進行包括生命體征、意識狀態(tài)（GCS/FOUR評分）、呼吸形態(tài)、循環(huán)狀態(tài)（皮膚色澤、溫度、濕度、毛細(xì)血管再充盈時間）、尿量、疼痛評分、營養(yǎng)風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、深靜脈血栓風(fēng)險、心理狀態(tài)等多維度評估。根據(jù)病情變化和治療反應(yīng)進行動態(tài)再評估，及時更新護理計劃。*要點：評估應(yīng)系統(tǒng)、有序，重點突出，記錄客觀、準(zhǔn)確。2.生命體征監(jiān)測：*內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO?）。*要點：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療需求確定監(jiān)測頻次，通常為每1-4小時一次，病情不穩(wěn)定時持續(xù)監(jiān)測。注意體溫測量的準(zhǔn)確性，區(qū)分中心體溫與外周體溫；血壓監(jiān)測時注意袖帶尺寸選擇，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測時確保管路通暢、零點校正準(zhǔn)確；SpO?監(jiān)測注意探頭位置、信號質(zhì)量及與動脈血氧分壓（PaO?）的相關(guān)性。3.意識狀態(tài)評估：*工具：常用Glasgow昏迷評分（GCS）、FourScore昏迷評分。*要點：評估睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)（GCS），注意排除鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物的影響。動態(tài)觀察意識障礙程度的變化。4.呼吸功能監(jiān)測：*內(nèi)容：呼吸頻率、節(jié)律、幅度、呼吸音、胸廓起伏對稱性、輔助呼吸肌參與情況、呼吸困難程度、SpO?、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO?）。機械通氣患者還需監(jiān)測氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度（FiO?）等呼吸機參數(shù)。*要點：密切觀察呼吸形態(tài)改變，及時發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸抑制。定期聽診肺部，評估氣道通暢情況及肺部病變。5.循環(huán)功能監(jiān)測：*內(nèi)容：心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量、皮膚黏膜色澤與溫度、四肢末梢循環(huán)、毛細(xì)血管再充盈時間。有條件時監(jiān)測心輸出量、每搏量變異度等。*要點：綜合判斷循環(huán)狀態(tài)，區(qū)分心源性、低血容量性、分布性等不同類型的循環(huán)障礙。準(zhǔn)確記錄尿量，評估組織灌注。6.疼痛與鎮(zhèn)靜評估：*疼痛評估：對清醒患者使用NRS、VAS等量表進行疼痛評分；對無法自我報告的患者，通過觀察行為、生理指標(biāo)變化進行評估。*鎮(zhèn)靜評估：使用RASS、SAS等量表評估鎮(zhèn)靜深度，維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。*要點：定時評估，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，強調(diào)“最小化鎮(zhèn)靜”策略，關(guān)注患者舒適度與安全性平衡。7.液體平衡監(jiān)測：*內(nèi)容：24小時出入量精確記錄，包括尿量、引流量、嘔吐量、汗液、呼吸失水（估算），以及輸液量、飲水量、飲食量。*要點：每班總結(jié)，每日評估，指導(dǎo)液體治療。注意單位時間內(nèi)尿量變化的意義。三、基礎(chǔ)護理與感染控制優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護理是預(yù)防并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的重要保障，嚴(yán)格的感染控制是重癥監(jiān)護環(huán)境下的核心要求。1.氣道護理：*人工氣道管理（氣管插管/氣管切開）：*固定：妥善固定，防止移位、脫出，每班檢查固定情況、松緊度，更換固定膠布/繩帶。*氣道濕化：根據(jù)人工氣道類型和患者情況選擇適宜的濕化方式（如加熱濕化器、人工鼻），維持氣道濕化溫度在32-37℃，相對濕度100%。*吸痰：嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰，避免頻繁、盲目吸痰。選擇合適型號吸痰管（直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2），吸痰前給予純氧吸入，吸痰時動作輕柔、迅速，避免過度負(fù)壓和長時間吸引。*氣囊管理：維持氣囊內(nèi)壓在25-30cmH?O，采用最小閉合容積或最小漏氣技術(shù)。每班監(jiān)測氣囊壓力，高容低壓氣囊避免過度充氣。*口腔護理：每4-6小時進行一次，使用氯己定等口腔護理液，徹底清潔口腔，評估口腔黏膜狀況，預(yù)防口腔感染和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。*體位：無禁忌證時，抬高床頭30°-45°，預(yù)防VAP和反流誤吸。*吸痰：嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，避免氣道損傷。*氧療護理：遵醫(yī)囑給予氧療，監(jiān)測SpO?，維持目標(biāo)氧飽和度，防止氧中毒和低氧血癥。2.皮膚黏膜護理與壓瘡預(yù)防：*皮膚評估：每班評估患者全身皮膚，特別是骨隆突處、受壓部位、醫(yī)療器械接觸部位。*壓瘡預(yù)防：使用防壓瘡床墊，定時翻身（通常每2小時一次，或根據(jù)床墊性能調(diào)整），避免局部長期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；改善營養(yǎng)狀況。*口腔護理：每日至少兩次，根據(jù)口腔pH值選擇合適漱口液，預(yù)防口腔感染和潰瘍。*眼部護理：對眼瞼不能閉合者，使用人工淚液或凡士林紗布覆蓋，預(yù)防角膜干燥、損傷。3.管路護理：*各類引流管（胸腹腔引流管、腦室引流管、膽道引流管等）：妥善固定，標(biāo)識清晰（名稱、置入日期、深度）；保持引流通暢，避免扭曲、受壓、折疊；觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，保持引流裝置密閉性。*深靜脈導(dǎo)管護理：嚴(yán)格無菌原則進行穿刺和維護，定期評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除；透明敷料每7天更換，污染、松動或潮濕時立即更換；輸液結(jié)束或接頭斷開后及時消毒并封閉。4.感染控制：*手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等情況下必須洗手或使用速干手消毒劑。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：對所有患者均采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括正確使用個人防護用品（口罩、帽子、手套、隔離衣、護目鏡/面罩），處理污染物和醫(yī)療廢物。*環(huán)境清潔與消毒：定期對床單位、儀器設(shè)備表面、物體表面進行清潔消毒，遵循“清潔單元”概念。四、治療性干預(yù)護理重癥患者常需接受多種侵入性治療，護理人員需熟練掌握相關(guān)護理技能。1.機械通氣護理：*模式與參數(shù)：理解并執(zhí)行醫(yī)囑設(shè)定的通氣模式與參數(shù)，密切觀察患者與呼吸機的同步性。*報警處理：熟悉呼吸機常見報警原因及處理流程，確保報警開啟且音量足夠。*撤機評估與護理：遵醫(yī)囑進行每日撤機篩查，協(xié)助醫(yī)生進行自主呼吸試驗（SBT），做好撤機前后的病情觀察與護理。*并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防VAP、氣壓傷、氧中毒、呼吸機相關(guān)性膈肌功能障礙等。2.血液凈化治療護理（CRRT/血液透析等）：*血管通路管理：維護血管通路通暢，監(jiān)測血流量、壓力變化，預(yù)防血栓、感染。*治療參數(shù)監(jiān)測：監(jiān)測置換液/透析液流量、血流量、脫水量、抗凝劑用量及凝血功能，確保治療安全有效。*并發(fā)癥觀察：密切觀察有無出血、低血壓、電解質(zhì)紊亂、感染等并發(fā)癥。3.輸液治療與血管活性藥物應(yīng)用護理：*靜脈輸液：嚴(yán)格查對制度，選擇合適的輸液途徑和輸液工具，控制輸液速度和量，觀察有無輸液反應(yīng)。*血管活性藥物：通常經(jīng)中心靜脈通路輸注，使用專用通路，避免與其他藥物混用；使用輸液泵精確控制速度；密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整劑量；更換藥物或停藥時注意過渡，防止血流動力學(xué)波動。4.營養(yǎng)支持護理：*評估：進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，盡早啟動營養(yǎng)支持。*途徑選擇：根據(jù)患者情況選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）。優(yōu)先選擇EN。*腸內(nèi)營養(yǎng)護理：妥善固定喂養(yǎng)管，確認(rèn)管飼位置；遵循“容量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快”的原則；監(jiān)測胃殘余量（根據(jù)患者情況決定監(jiān)測頻次，危重癥患者通常每4-6小時監(jiān)測），觀察有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受表現(xiàn)；保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗。*腸外營養(yǎng)護理：嚴(yán)格無菌配制，在規(guī)定時間內(nèi)輸注完畢；觀察有無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及代謝并發(fā)癥。五、并發(fā)癥預(yù)防與護理重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率高，積極預(yù)防和早期干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。1.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）預(yù)防：*風(fēng)險評估：入院后及病情變化時進行DVT風(fēng)險評估。*預(yù)防措施：無禁忌證者盡早進行物理預(yù)防（如梯度壓力彈力襪、間歇氣壓泵）和藥物預(yù)防（低分子肝素等）；鼓勵患者早期活動。*觀察：觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色改變。2.應(yīng)激性潰瘍與消化道出血預(yù)防：*風(fēng)險評估：評估患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險。*預(yù)防措施：遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑，維持胃內(nèi)pH值。盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。*觀察：觀察有無嘔血、黑便、便血，監(jiān)測胃液、糞便潛血，注意有無貧血、低血壓等出血征象。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的觀察與支持：*早期識別：密切監(jiān)測各器官功能指標(biāo)，如肝功能、腎功能、凝血功能、胃腸功能等，早期發(fā)現(xiàn)功能障礙跡象。*支持治療護理：配合醫(yī)生進行器官功能支持治療，如血液凈化、機械通氣、循環(huán)支持等，并做好相應(yīng)護理。六、人文關(guān)懷與溝通重癥患者及家屬承受巨大身心壓力，人文關(guān)懷與有效溝通不可或缺。1.患者心理支持：*環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、光線柔和，盡可能減少不必要的聲光刺激。*溝通與安撫：對清醒患者，用溫和的語言進行解釋和安撫，減輕其恐懼、焦慮情緒。鼓勵患者表達(dá)感受。*睡眠保障：采取措施改善患者睡眠質(zhì)量，如減少夜間操作、合理安排鎮(zhèn)靜藥物使用時間。2.與家屬溝通：*信息共享：以真誠、尊重的態(tài)度，及時、準(zhǔn)確地向家屬告知患者病情變化、治療方案及預(yù)后。*情感支持：理解家屬的焦慮和擔(dān)憂，耐心傾聽，提供必要的心理疏導(dǎo)和幫助。*參與決策：在合適的時機，鼓勵家屬參與患者的治療與護理決策。3.疼痛管理：不僅僅是藥物治療，還包括舒適體位、物理治療、放松療法等非藥物措施