XX科醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進管理

目錄

一、醫(yī)療質量與安全管理

（-）醫(yī)療質量管理制度

（二）科室醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構

（三）科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責

（四）XX科室醫(yī)療質量與安全指標（醫(yī)務處下發(fā)）

（五）xx科醫(yī)療質量與安全目標（科室自行制定）

（六）xx科醫(yī)療質量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

（七）醫(yī)療質量與安全管理考核標準（醫(yī)務處300分標準）

（八）醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本（見XXX）

（九）XX科醫(yī)療質量與安全管理分析總結

二、疑難危重、死亡病人管理

（-）疑難病例討論制度

（-）死亡病例討論制度

（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）

（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）

（五）疑難危重、死亡病人管理培訓

（六）XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結分析（每季度一次）

（七）XX科死亡病例統(tǒng)計總結分析（每季度一次）

三、住院時間超過30天病人管理

（-）住院時間超過30天病人管理規(guī)定

（二）住院時間超過30天的患者上報表

（三）住院時間超過30天病人管理規(guī)定培訓

（四）XX科住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）

四、危急值管理

（一）“危急值”報告制度及報告流程

（二）“危急值”報告制度及報告流程培訓

（三）危急值登記見《危急值報告登記本》

五、醫(yī)療不良安全事件管理

（-）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

（二）醫(yī)療不良安全事件上報表（從電子病歷中打出模板）

（三）醫(yī)療安全（不良）事件報告培訓

（四）XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析（每季度一次）

六、圍術期管理

（-）術前討論管理

1.術前討論制度

2.術前討論記錄見《術前討論記錄本》

（二）非計劃再手術管理

1.非計劃再次手術上報及監(jiān)管制度

2.非計劃再手術上報表（從電子病歷中打印出空白模板）

3.非計劃再手術評價分析表（從電子病歷中打印出空白模板）

科非計劃再手術原因分析、總結（每季度一次匯總）

（三）手術并發(fā)癥管理

科常見術后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）

2.XX科手術并發(fā)癥分析總結（每季度一次）

（四）重大手術管理

1.重大手術報告審批制度

2.《重大疑難、特殊手術審批表》

（五）圍術期管理相關知識培訓

七、科室會診管理

（-）會診制度

（二）會診記錄（見《科室會診登記本》）

（三）會診制度培訓

八、輸血管理

（-）臨床輸血管理制度

（二）臨床輸血管理培訓

（三）XX科室合理用血評價分析（每月一次）

1.以上注明醫(yī)務處下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)務處聯(lián)系

落實是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定）

2.以下模板僅供參考，請結合各科室實際情況參照編制J。

XXX

科

醫(yī)

療

質

量

與

安

全

管

理

第一部分XXX科醫(yī)療質量與安全管理

醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的中題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把

質量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配

備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥

事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，

人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策

依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決

策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技隊能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科

室醫(yī)療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

3.院、科二級質量管理組織根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行

的質量管理方案。

（1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質量管理與質量

的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評

價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制

度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例

討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制

度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)

務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的

意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、

基本技能”必須人人達標C

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫(yī)療質量簡報》等報告，定

期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安

全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》

指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質量的

持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性

指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

XX科醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構

XX科醫(yī)療質量與安全管理小組職責

1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、

護理質量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質量進行實時監(jiān)控。

2.根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安

全管理小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促

落實。

3.每月至少組織二次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全

隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)

章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確

定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質量的持續(xù)改進。

4.根據(jù)醫(yī)院《工作質量督查考核方案（修訂稿）》下達的質量管理目標，收集、整理

和分析科室質量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理

方法與工具進行科室的質量管理。

5.認真貫徹落實醫(yī)院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質量管理信息，嚴格

執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員

進行醫(yī)療質量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質量管理理論

和實際操作能力。

7.每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科

室醫(yī)療質量狀況、存在問即以及改進措施，并做好分析記錄。

XXX科室醫(yī)療質量與安全指標（醫(yī)務處制定）

科室醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)指標（第一批）

項目目標值統(tǒng)計備注

床位使用率85%-93%

平均住院日依照科室化目標

床位周轉次數(shù)

住院患者滿意度295%

甲級病案率>90%

入出院診斷符合率295%

手術前后診斷符合率>95%

臨床主要診斷病理診斷符合率280%

尸檢率2%

處方合格率>95%

輸血適應癥合格率290%

開展成分輸血比例>90%

CT檢查陽性率270%

MRI檢查陽性率270%

大型X光檢查陽性率270%

完成政府指令性任務比例（包括義診、醫(yī)療保障、突

100%

發(fā)事件應急）

法定傳染病報告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

醫(yī)療不良事件報告例數(shù)

檢查治療履行告知率100%

臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）>50%

臨床路徑管理病種完成率270%

科室單病種質控病種數(shù)及科室患者人數(shù)

完成率

單病種質控網(wǎng)絡上報例數(shù)及完成率100%

院內急會診到位時間W10分鐘

急救物品完好率100%

危重癥患者例數(shù)

危重癥患者比例

搶救例數(shù)

搶救成功率280%

科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾?。?/p>

科室重點疾病治愈好轉率290%

科室重點疾病平均住院費用

住院時間超30天人數(shù)

15天內在住院人數(shù)

31天內再住院人數(shù)

外科科室手術比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）

清潔手術切口甲級愈合率298%

擇期手術患者術前平均住院日W3天

手術后并發(fā)癥例數(shù)

手術后感染例數(shù)

離體組織病理送檢率100%

住院重點手術例數(shù)

非計劃再手術例數(shù)

住院重點手術平均住院日

住院重點手術患者平均住院費用

住院重點手術患者手術死亡例數(shù)

重大手術申報例數(shù)

門診患者抗菌藥物使用率<20%

住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標

住院患者抗菌藥物使用強度依照科室化目標

使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%

送檢

使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率率>80%

外科圍手術預防應用抗菌藥物比例

1類切口預防使用抗菌藥物比例<30%

甲狀腺、乳腺、疝等第一組1類切口預防使用抗菌

W5%

藥物比例

醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)

XX科醫(yī)療質量與安全目標（科室自行制定）

XX科醫(yī)療質量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本（見1號藍皮本）

醫(yī)療質量與安全管理考核標準（科室自查可用醫(yī)務處300分標準）

工作質量考核評分標準

考核

項目考核內容考核標準與扣分標準

部門

1、科主任按要求叁加科主任會（10分）

科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分

2、科主任按要求開本科室科務會（5分）科主任每月至少開1次科務會，記錄在科務會記錄本中有會議記錄，無參會人簽

科務會記錄內容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務會記錄中有記錄名，無落實證據(jù)不得分

3、a.科室醫(yī)師排班表內各班次標示清晰、聽班人員在排班表中明確標出，附帶聯(lián)系方式（6分）原則科室每周排班1次交醫(yī)

科室管理

b.科室排班表每周在規(guī)定時間內交醫(yī)務處（4分）1次排班表，個別科室可務

（75分）

每月檢查一次科室全月排班每月排班1次處

4、a.有科室人員品字架構圖（醫(yī)療、護理）（1分），職責分工（2）

科室人員緊急替代方案（3分）

b.科室評審工作小組組長,成員、聯(lián)絡員明確，職責清晰（4分）

c.按評南進度要求建設科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務（5分）

5、科度業(yè)務學習和全員培訓（25分）考核檔案完備真實得分

a.科宗“三基三嚴”培訓季度計劃G分），科室全員服務質量和安全教育培訓所用材料（2分）標準為：有2012年季度

b.科室“三基三嚴”培訓季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（6分）真實考核試卷（理論、技

C.科室業(yè)務學習本記錄全員服務質皆和安全教育培訓、重點文件學習'核心制度學習等內容，參能），至少1季度考1次

加培訓人員簽字，要求參加培訓率達1心（2分）可得分，無試卷或試卷不

d.科室業(yè)務學習記錄本（4分）科室業(yè)務學習記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。真實不得分，每季登最后

每次記錄內容空洞或抄書扣1分一月查該項，安全培訓學

e.轉科醫(yī)師有專門帶教上級醫(yī)師，有培訓目標。科室月底對轉科醫(yī)師進行理論、技能考核、民主習記錄至少1月1次，可

測時。要求資料齊仝，并按時交醫(yī)務處（8分）。醫(yī)務處定期向轉科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|量（2分）得分，無記錄不得分

6、醫(yī)師定期考核制度（10分）

每年進行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入

醫(yī)療核心制度知曉情況14項核心制度知曉性考試

科室醫(yī)療

按卷面得分折算

（5分）主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名

質量安全

醫(yī)

管理與持a.會診申請單內容填寫詳實，請會診目的明確（分），簽發(fā)無代簽名

檢查所有有會診的病歷，務

續(xù)改進（分）

會診制度（8分）累計各病歷扣分扣至6分處

b.檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合

為止

1.醫(yī)療制

要求（1分）

度落實、患c.檢查會診后醫(yī)囑落實情況（2分）

者安全d.檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）

（100分）e.會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體,有指導意義（1分）

f.會診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，

扣受邀科室分數(shù)）

檢查運行病歷2份,內科為住院10天左右病歷，外科為術后病歷a.檢根據(jù)科室實際情況，1份

查和室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（1分）病歷缺1級醫(yī)師查房扣

三級醫(yī)師負責制（4分）b.檢查運行病歷中是否有三級醫(yī)師查房（1分）分；上級醫(yī)師查房記錄中

c.檢查運行病歷中診疔計劃（1分）、特殊檢亙＜1分）是否有上級木體現(xiàn)的1份病歷扣2

醫(yī)師審核確認分，累計扣至4分

a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）

b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措

施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）H份不合格扣1分）

檢查運行病歷2份，病歷

查房制度（4分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時內是否查房記錄

同上

（1分）"份不合格扣1分）

d、病程記錄上級醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣

至4分

a、醫(yī)嗯下達后及時簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計扣至

8分）

b、查病危、護理級別是否準確；（1分）（1份不合格扣1分）另抽運行病歷2份，與上

醫(yī)喔制度（8分）c、查用藥醫(yī)嗯是否用規(guī)范的化學名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣述2份病歷一起接受該項

1分，累計扣至2分

檢查

d、查醫(yī)蠅改動是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1

分，累計扣至3分

a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達是否及時、級別合

適（1分），1份不及時、或級別不合適扣1分

危重病人搶救制度（4分）1項不符合扣1分

b.椅杳有無拎的記錄（1分）.記錄柴否在憐豺結束后6小時內補記

完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（1分）

1、檢查病房疑難'危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）

a、要求疑難'危重（1周以上診斷不明、病重'病危病人）病例進行

病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計扣至2分。b、病例討論

疑難危里病例討論制度檢查全科所有疑難、危重

要求有各級醫(yī)師參加討論,必要時請護士長及責任護士參加，最后主

（10分）運行病歷

持人審核簽字確認（2分）

根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣分，缺主持人審核簽字扣

1分，累計扣至2分。c、病例討論應在主持人結論性意見（1分）。1

次討論缺主持人結論性意見扣1分

2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）

a要求1月至少記錄2次，缺一次扣分。b、討論要求有各級醫(yī)師參

加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主持人審核簽字確認。

（2分）根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣分，缺主持人審

核簽字扣1分，累計扣至2分。c、討論應有主持人結論性意見（1

分》,1次討論缺主持人結論性意見扣1分

檢查方法：對照運行病歷

a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合

檢交交接班記錄本，按上

資質（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質值班扣1分。

述要求，漏交一名病人扣

b、檢查排班表，看二'三城人員是否有明確注明（1分）。無明確注

分，累計扣至2分,檢直

明扣1分

方法：交接班記錄快1次

值班、交接班制度（10分）C、詢問值班人員是否知曉二線,三姣聽班人員姓名及電話號碼（1

（1個白班或1個夜班）

分），不知曉姓名扣分，不知曉電話扣分

扣分，累計扣至4分。交

d、要求病重'病危等重點病人,當日入院、出院,轉入,轉出病人

接班記錄多數(shù)內容簡單，

進行交接（2分）

未能交代病例要點和注

C交接班記錄本（4分）

意事項'未記錄病情變化

和處理經(jīng)過的，扣2分

a、查危至患者評估是否進行，無進行則直接扛至6分

患者病情評估（6分）

b、新入院患者是否在入院24小時內進行了評估，無則直接扣至6分

a、查科室中轉入患者有無轉入記錄（1分）

危事患者收治'轉科制度

b、查有無告知患者'家屬及簽署意見（2分）

（4分）

c、查轉出前是否有相關科室會診意見（1分）

a、檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直查閱全部運行病歷，發(fā)現(xiàn)

接扣4分）1例有創(chuàng)操作前未咨署知

醫(yī)療技術臨床應用管理b、查工作人員是否在授權范囹內進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn)1項，情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1

制度（4分）可直接扣至4分）例高風險有創(chuàng)操作前未

C、要求有創(chuàng)操作前進行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風險討論扣1分。（高風險技

有創(chuàng)操作前進行術前討論（2分）術操作名稱隨后發(fā)布）

新技術準入及臨床應用a、查新技術開展有無申報和審批（1分，無則可扣至4分）

管理制度（4分）b、查新技術升展有無效果評價及和原有老技術比較（2分）

C、查新技術開展有無授權開展G分，無則可扣至4分）

a.抽查運行病歷2份，發(fā)

現(xiàn)1例患者或授權親屬漏

a.要求入院記錄規(guī)范應用病史屬實章，病人或親屬簽名及簽著日期無簽扣1分，無簽若日期扣

漏項（2分）分，未蓋病史屬實章扣1

患者知情同苣（8分）b.要求病歷中病情告知書、授權委托書,手術同意書、輸血協(xié)議書分，累計扣至2分,b.抽

和特殊檢查'貴電藥品'使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需交運行病歷2份，應具備

的知情同意書、告知書齊全（6分）的同意書'告知書缺1項

《或自加書簽宇不齊全）

扣1分。累計扣至6分

a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義'常用項目數(shù)值、報告程序。要求

《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整

危急值報告及處理措施檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累

（10分）計扣至6分

b.提問當班醫(yī)師危急值定義'常用項目數(shù)值、報告程序，提問2人，

1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分

a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）

b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應用醫(yī)保'

醫(yī)患溝通制度（4分）新農合報銷目錄外的項目知曉情況（1分）

c、除去有保護性醫(yī)療要求的恚者，隨機詢問1名志者或家屈是否了

解疾病狀況、治療情況（2分，每項1分）

a、嚴格掌握臨床輸血指征。（2分）

b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師

及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科（1分）,1次未執(zhí)行扣1分C、

經(jīng)治醫(yī)師給病人實行輸血治疔前，應當向病人或共家底告知輸血目

檢查所有有輸血情況的

的，可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)

臨床輸血管理（7分）運行病歷，下同。病程記

患雙方共同簽告《輸血治療同苣書h（2分）1次未簽扣7分，1份同

錄無指征記錄1例扣2分

意書簽署漏項扣2分。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應報醫(yī)

院聯(lián)繞部門同意，并記入病程，有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。

d、輸血前應檢查受血者的：轉氨酶'乙肝病毒標志物'丙肝病毒標

志物'梅備、艾滋病。（2分）未查扣2分

2、抗的藥（D每月檢查出院病歷，統(tǒng)計科室月度住院患者抗的藥物使用率；（要求全院平均為6sl以內）注：一般科室現(xiàn)住浣患者醫(yī)務

牧臨床應（2）每月統(tǒng)計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢情況。（要求住院抗@1藥物使用率超60%扣處'

用管理（30用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準有藥劑

分）（3）樓查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關記錄使用率專有指標的科室，科、院

（4）每月統(tǒng)計外科科室出院1類手術切口病人預防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）'預防使用率超專有指標扣5感科、

應用抗菌藥物品種、預防使用抗菌藥物時間是否符合在術前30分鐘至2小時開始使用的要求,分。在醫(yī)院批準之前，按檢畛

療程不超60、要求科

（5）檢查有無氟咬諾酮類抗菌藥物用于手術預防感染執(zhí)行情況

扣分標準：

（1）按《泰山醫(yī)學院附屬抗施藥物臨床應用專項整治活動實施方案3泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號

文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗曲藥物使用率超&汽扣5分，經(jīng)醫(yī)務處論證批準有使用率專有

指標的科室，使用率超專有指標扣5分

（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，

低于15s扣7分.（3）外科科室1類手術切口病人預防使用抗菌藥物比例高于30%,低于60、扣5

分，高于60甘口7分

（4）科室現(xiàn)住院用抗SS藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣

1分，有記錄但內容不全（要求記錄應用抗菌藥物適應癥、品種,劑量、療程,更改'停用）1

例病人扣分，該項累計扣至3分

有記錄本且自2012年1

《抗菌藥物應用管理工作記錄本》（5分）

月起每月按上述要求記醫(yī)

目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內容包含科室管理措施,用抗菌藥物病人住院號'

錄得5分。缺1個月記錄務

主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標本送檢病人住院號，1類手術切口病

扣2分，1個月有記錄但處

人住院號及預防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改.醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)

內容不全扣1分，累計扣

改進

4分。無記錄本扣5分。

藥劑科'醫(yī)務處檢查監(jiān)控臨床和室指標（10分）

a、科室處方合格率（2分）藥劑

b、科室抗施藥物使用強度。分）科'醫(yī)

c、處方'醫(yī)嗯合理性點評（3分）務處

d、I類手術切口病人預防使用抗菌藥物合理性點評（2分）

1、出院病歷按時歸檔1、出院病歷超出7個工

評審A級指標:出院病歷在2個工作日之內回歸病案科295%,在7個工作日之內回歸病案科100%。作日未歸檔累計扣分不

醫(yī)務

3.病歷管每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個工作日未歸檔1份病歷1天扣分設上限

處、病

理（25分）2、評審A級指標：病案甲級率290%無丙級病歷2、乙、丙級病歷累計扣

案室

每月匯總各科出院病歷質量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分分不設上限

3、因個人原因，申請電子病歷解鐐修改病歷，每次2分3、個人原因，申請電子

4、病案首頁主要診斷選擇合理性GO分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率》90、，得10分，病歷解鎖累計扣分不設

每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止上限

單病種質量管理（5分）

（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型醫(yī)

設備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至分有衛(wèi)生部單病種廢控任

務

（2）治療質量指標：好轉率、病死率（分）（一項達不到標準扣至分）務的科室檢查該項。

（3）效率指標：平均住院日'術前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）（4）處

常用指標：平均住院費用'手術費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）

（2）查《臨床路涇個案

4、單病種'

登記本瓦登記進入臨床

臨床路徑

路徑全部住隗號及疾病

（10分）臨休路徑質量管理（5分）

診斷，并與出院登記本進醫(yī)

（D效率指標：平均住院日'平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）

行核對，入組率＜"%扣2務

（2）上月度符合進入臨床路徑的患者入組率亍50*（2分）

分；（3）查《臨床珞徑個處

（3）上月度符合進入臨床路徑的患者完成率》70、（2