——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院護(hù)理文件書寫制度一、總則第一條為規(guī)范護(hù)理文件書寫與管理，確保護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為患者診療、護(hù)理質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)，結(jié)合本院護(hù)理工作特點(diǎn)（多科室協(xié)作、危重患者集中、診療流程復(fù)雜）及三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《XX市護(hù)理文書書寫規(guī)范》，制定本制度。第二條本制度所稱“護(hù)理文件”，包括護(hù)理記錄單（體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單）、護(hù)理評估單（入院評估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單、疼痛評估單）、護(hù)理計(jì)劃單、出院指導(dǎo)單等，覆蓋患者從入院到出院的全周期護(hù)理記錄，所有護(hù)理人員均需嚴(yán)格遵守書寫規(guī)范。第三條護(hù)理文件書寫遵循“客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范、清晰可辨”原則，禁止虛構(gòu)、篡改、隱瞞護(hù)理記錄，確保每一份文件都能追溯護(hù)理行為、反映患者病情變化，為多學(xué)科協(xié)作與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供支撐。二、護(hù)理文件書寫核心規(guī)范（一）基礎(chǔ)書寫要求1.內(nèi)容與格式規(guī)范客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容需基于患者實(shí)際病情與護(hù)理行為，避免主觀判斷（如“患者訴頭痛”而非“患者頭痛嚴(yán)重”），涉及數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、輸液量）需精確記錄，禁止估算或編造；及時(shí)準(zhǔn)確：①常規(guī)護(hù)理記錄（如體溫單、基礎(chǔ)護(hù)理）需在操作完成后30分鐘內(nèi)書寫；②病情變化記錄（如患者突發(fā)胸痛、血壓下降）需立即記錄，時(shí)間精確到分鐘（如“14:25患者突發(fā)胸悶，測血壓85/55mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生”）；③醫(yī)囑執(zhí)行記錄需注明“執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者姓名”，確?！搬t(yī)囑-執(zhí)行-記錄”閉環(huán)；完整規(guī)范：①按《XX市護(hù)理文書書寫規(guī)范》固定格式書寫，項(xiàng)目填寫完整（如患者基本信息、護(hù)理級別、診斷），無空項(xiàng)、漏項(xiàng)；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“靜脈輸液”而非“打針”，“壓瘡”而非“褥瘡”），規(guī)范使用漢字（避免錯別字、異體字），數(shù)字采用阿拉伯?dāng)?shù)字（如“38.5℃”而非“三十八度五”）。2.書寫工具與修改規(guī)范工具要求：①紙質(zhì)護(hù)理文件使用藍(lán)黑墨水筆書寫（醫(yī)囑單、體溫單等指定用紅色墨水筆的項(xiàng)目除外），顏色均勻、字跡清晰，禁止使用鉛筆、圓珠筆、彩色筆；②電子護(hù)理文件需使用醫(yī)院統(tǒng)一電子病歷系統(tǒng)錄入，字體為宋體、小四字號，行間距1.5倍，確保打印后清晰可辨；修改規(guī)范：①書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，用雙線畫在錯字上（如“體溫38.5℃”誤寫為“體溫37.5℃”，修改為“體溫38.5℃”），在錯字上方填寫正確內(nèi)容，注明修改時(shí)間與修改人姓名，禁止采用刮、粘、涂、撕頁等方法掩蓋或去除原字跡；②電子護(hù)理文件修改后，系統(tǒng)自動保留修改痕跡（顯示“修改前內(nèi)容、修改后內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人”），禁止刪除原始記錄或覆蓋修改痕跡。（二）分級護(hù)理與搶救記錄規(guī)范1.分級護(hù)理記錄記錄頻次：①特級護(hù)理患者：每1小時(shí)記錄1次病情變化、生命體征、護(hù)理措施（如“10:00患者心率110次/分，呼吸22次/分，遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min”），病情不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)記錄；②一級護(hù)理患者：每2小時(shí)記錄1次，病情變化時(shí)增加記錄頻次；③二級護(hù)理患者：每4小時(shí)記錄1次；④三級護(hù)理患者：每日記錄1次（如病情穩(wěn)定，可記錄“患者神志清，飲食睡眠可，遵醫(yī)囑服藥”）；記錄重點(diǎn)：①危重患者（特級、一級護(hù)理）需詳細(xì)記錄“病情變化、治療執(zhí)行、護(hù)理措施、患者反應(yīng)”（如“患者出現(xiàn)呼吸困難，立即給予半坐臥位，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g靜脈推注，10分鐘后呼吸困難緩解”）；②普通患者需記錄“基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況、病情觀察結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況”（如“協(xié)助患者翻身，皮膚完整無壓紅；遵醫(yī)囑發(fā)放口服藥，患者已服用”）。2.搶救記錄規(guī)范即時(shí)記錄要求：搶救過程中，由專人（記錄護(hù)士）實(shí)時(shí)記錄“搶救時(shí)間、搶救措施、用藥情況、生命體征變化”，時(shí)間精確到秒（如“15:03:20患者心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇；15:03:50給予腎上腺素1mg靜脈推注”），記錄內(nèi)容需與搶救同步，避免遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)；補(bǔ)記要求：因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，補(bǔ)記內(nèi)容需與搶救實(shí)際情況一致，在記錄首頁注明“搶救補(bǔ)記”“搶救完成時(shí)間（如15:30）”“補(bǔ)記時(shí)間（如16:45）”，補(bǔ)記人簽名，禁止補(bǔ)記時(shí)編造或修改搶救過程；附件要求：搶救記錄需附“搶救用藥清單（含藥品名稱、劑量、給藥途徑、執(zhí)行時(shí)間）”“生命體征監(jiān)測表”，必要時(shí)附搶救設(shè)備操作記錄（如除顫儀使用記錄、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整記錄），確保搶救過程可追溯。三、書寫人員資質(zhì)與審核流程（一）書寫人員資質(zhì)與責(zé)任1.資質(zhì)要求注冊護(hù)士：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證書且在本院注冊的護(hù)士，方可獨(dú)立書寫護(hù)理文件，書寫后需在指定位置簽全名（如“記錄者：張三”），禁止使用簡稱或代簽；實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士：①實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期未滿1年的護(hù)士，可在帶教注冊護(hù)士指導(dǎo)下書寫護(hù)理文件，但不得獨(dú)立簽名，需在記錄后注明“實(shí)習(xí)護(hù)士：李四，帶教老師：張三”；②書寫完成后，帶教護(hù)士需全面審閱記錄內(nèi)容，對不準(zhǔn)確、不完整的部分進(jìn)行修改（保持原記錄清晰可辨），修改后簽名并注明修改時(shí)間，對記錄質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任；進(jìn)修護(hù)士：需經(jīng)本院護(hù)理部考核合格（護(hù)理文件書寫考核≥80分），方可在科室護(hù)士長批準(zhǔn)后書寫護(hù)理文件，首次書寫的前10份文件需經(jīng)科室?guī)Ы套o(hù)士審核簽名，確認(rèn)合格后方可獨(dú)立書寫。2.責(zé)任劃分書寫者對記錄的“真實(shí)性、及時(shí)性”負(fù)責(zé)，因記錄虛假、遺漏導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或護(hù)理差錯的，承擔(dān)主要責(zé)任；審核者（帶教護(hù)士、護(hù)士長）對記錄的“準(zhǔn)確性、完整性”負(fù)責(zé)，未發(fā)現(xiàn)記錄錯誤或修改不規(guī)范導(dǎo)致問題的，承擔(dān)次要責(zé)任；電子護(hù)理文件錄入后，系統(tǒng)自動記錄“錄入人、審核人”，責(zé)任劃分與紙質(zhì)文件一致，禁止未經(jīng)授權(quán)的人員修改他人記錄。（二）審核與歸檔流程1.科室內(nèi)部審核日常審核：①責(zé)任護(hù)士每日下班前自查所管患者的護(hù)理文件，確保記錄完整、準(zhǔn)確；②帶教護(hù)士每日審核實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士書寫的文件，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)修改；③護(hù)士長每周抽查科室30%的護(hù)理文件，重點(diǎn)檢查“危重患者記錄、搶救記錄、修改規(guī)范”，填寫《護(hù)理文件審核記錄表》，對不合格文件（如記錄不完整、修改不規(guī)范），責(zé)令相關(guān)護(hù)士24小時(shí)內(nèi)整改；出院前審核：患者出院前，責(zé)任護(hù)士需將其所有護(hù)理文件整理齊全，由科室“護(hù)理文件審核專員”（高年資護(hù)士擔(dān)任）全面審核，確認(rèn)“記錄完整、無錯漏、修改規(guī)范”后，在《護(hù)理文件歸檔審核單》上簽名，方可提交歸檔。2.院級審核與歸檔護(hù)理部抽查：護(hù)理部每月抽取各科室20%的歸檔護(hù)理文件，開展質(zhì)量檢查，依據(jù)《XX市護(hù)理文書書寫規(guī)范》評分（滿分100分，≥90分為合格），檢查結(jié)果納入科室月度護(hù)理質(zhì)量考核，不合格科室需提交《整改報(bào)告》，1個月后復(fù)查；歸檔管理：①紙質(zhì)護(hù)理文件審核合格后，由病案管理科統(tǒng)一回收，按“患者住院號”分類存放，保存時(shí)間≥30年；②電子護(hù)理文件自動同步至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)歸檔，設(shè)置訪問權(quán)限（僅授權(quán)醫(yī)護(hù)人員可查閱），保存時(shí)間≥15年，禁止擅自刪除或篡改歸檔文件；③護(hù)理文件查閱需經(jīng)科室護(hù)士長或病案管理科批準(zhǔn)，填寫《護(hù)理文件查閱申請表》，注明查閱目的、查閱時(shí)間，禁止帶出指定查閱區(qū)域。四、監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督機(jī)制日常監(jiān)督：護(hù)士長每日巡查護(hù)理文件書寫情況，重點(diǎn)檢查“即時(shí)記錄是否及時(shí)、內(nèi)容是否真實(shí)、修改是否規(guī)范”，對違規(guī)行為（如延遲記錄、錯字修改不規(guī)范）當(dāng)場糾正，記錄于《科室護(hù)理質(zhì)量日志》；專項(xiàng)督查：護(hù)理部每季度組織“護(hù)理文件書寫專項(xiàng)督查”，邀請?jiān)和庾o(hù)理專家參與，采用“隨機(jī)抽取、匿名評分”方式，對各科室文件質(zhì)量進(jìn)行排名，通報(bào)優(yōu)秀案例（如“ICU危重患者記錄完整規(guī)范”）與典型問題（如“內(nèi)科出院指導(dǎo)單漏填”）。（二）培訓(xùn)與考核定期培訓(xùn)：①護(hù)理部每年組織2次全院護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，內(nèi)容包括“新規(guī)范解讀（如《XX市護(hù)理文書書寫規(guī)范》更新內(nèi)容）、典型案例分析（如搶救記錄補(bǔ)記錯誤）、電子病歷系統(tǒng)操作”；②新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)需包含16學(xué)時(shí)護(hù)理文件書寫內(nèi)容，考核合格（理論≥85分、實(shí)操≥90分）方可獨(dú)立上崗；年度考核：將護(hù)理文件書寫質(zhì)量納入護(hù)士年度績效考核，占比15%，考核指標(biāo)包括“記錄合格率、審核通過率、整改完成率”，考核優(yōu)秀者優(yōu)先推薦評優(yōu)、晉升，不合格者需參加“護(hù)理文件書寫整改培訓(xùn)班”，補(bǔ)考合格后方可繼續(xù)上崗。（三）持續(xù)改進(jìn)問題分析與優(yōu)化：護(hù)理部每月匯總護(hù)理文件書寫問題（如“30%的科室存在搶救記錄補(bǔ)記不及時(shí)”“20%的文件修改不規(guī)范”），組織科室護(hù)士長討論，分析原因（如“培訓(xùn)不足、流程繁瑣”），制定改進(jìn)措施（如“增加搶救記錄專項(xiàng)培訓(xùn)、優(yōu)化電子病歷補(bǔ)記提醒功能”）；信息化升級：結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)更新，優(yōu)化護(hù)理文件書寫功能：①增加“書寫規(guī)范提醒”（如錯字自動標(biāo)注、術(shù)語不規(guī)范提示）；②設(shè)置“記錄時(shí)限預(yù)警”（如搶救后4小時(shí)未補(bǔ)記，系統(tǒng)自動提醒）；③開發(fā)“模板化書寫”（如危重患者護(hù)理記錄模板、出院指導(dǎo)單模板），減少重復(fù)錄入，提升書寫效率與規(guī)范性。五、附則第一條本制度未盡事宜，按《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《XX市護(hù)理文書書寫規(guī)范》執(zhí)行。第二條本制度由護(hù)理部牽頭制定，聯(lián)合