術(shù)后加速康復(fù)方案及護(hù)理管理規(guī)范術(shù)后加速康復(fù)（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念并非全新的概念，但其在近年來(lái)的臨床實(shí)踐中不斷深化與拓展，已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要指標(biāo)。它并非單一的技術(shù)或方法，而是一套基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施進(jìn)行整合，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者身心快速康復(fù)，并最終改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量的綜合策略。護(hù)理工作在這一體系中扮演著至關(guān)重要的角色，是方案順利實(shí)施與患者安全保障的核心力量。一、ERAS的核心理念與目標(biāo)ERAS的核心在于“以患者為中心”，通過(guò)精細(xì)化、個(gè)體化的管理，最大程度地減輕機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。其主要目標(biāo)包括：1.減輕患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激：通過(guò)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、改進(jìn)麻醉及手術(shù)技術(shù)、強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和代謝紊亂。2.降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：如感染、深靜脈血栓、肺不張、腸粘連等。3.縮短住院時(shí)間：在保證安全的前提下，促進(jìn)患者早期康復(fù)出院。4.加速患者功能恢復(fù)：盡快恢復(fù)患者正常的生理功能和社會(huì)角色。5.提高患者滿意度和生活質(zhì)量：減少患者痛苦，增強(qiáng)其對(duì)治療過(guò)程的掌控感。6.控制醫(yī)療成本：通過(guò)縮短住院日、減少并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用。二、術(shù)前管理規(guī)范與護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備是ERAS成功的基石，其核心在于消除患者顧慮、優(yōu)化患者生理狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造最佳條件。1.健康教育與心理支持：*內(nèi)容：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)方案、ERAS流程（如早期進(jìn)食、早期活動(dòng)的重要性）、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)措施。*方式：采用口頭講解、圖文資料、視頻、同伴教育等多種形式，確保信息傳遞的有效性。*心理干預(yù)：評(píng)估患者焦慮、恐懼程度，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，建立積極的治療預(yù)期，增強(qiáng)其信心與配合度。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持：*術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查：對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。*營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行為期一周左右的營(yíng)養(yǎng)支持治療，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)正常飲食患者術(shù)前保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.腸道準(zhǔn)備：*簡(jiǎn)化腸道準(zhǔn)備：除非是結(jié)直腸手術(shù)等特殊情況，傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（如大量口服瀉藥）已不再推薦，因其可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及腸道菌群失調(diào)?？刹捎每诜倭烤彏a劑或不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。4.術(shù)前禁食禁水方案革新：*碳水化合物負(fù)荷：術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)可飲用清流質(zhì)（如溫開水、糖水、無(wú)渣果汁），對(duì)于無(wú)糖尿病的患者，術(shù)前2小時(shí)可口服含碳水化合物的飲料（如10%葡萄糖溶液），以減少術(shù)前饑渴感、焦慮，降低術(shù)后胰島素抵抗和惡心嘔吐發(fā)生率。5.術(shù)前用藥調(diào)整：*抗高血壓藥：除利尿劑和ACEI/ARB類藥物（可能在麻醉誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致低血壓）外，其余降壓藥通常服用至手術(shù)當(dāng)日早晨。*降糖藥：根據(jù)手術(shù)類型、患者血糖水平及降糖方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免低血糖。*抗凝藥：需根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，決定是否停用及何時(shí)停用，并考慮是否需要橋接治療。*術(shù)前鎮(zhèn)靜藥：除非患者極度焦慮，一般不常規(guī)使用，以避免術(shù)后嗜睡延長(zhǎng)。三、術(shù)中管理原則與護(hù)理配合術(shù)中管理的重點(diǎn)是減少創(chuàng)傷應(yīng)激、維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)器官功能。護(hù)理人員需熟悉這些原則，積極配合手術(shù)與麻醉團(tuán)隊(duì)。1.麻醉方式選擇與管理：*優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯麻醉（如椎管內(nèi)麻醉）或全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯，以減少阿片類藥物用量及其副作用。*精準(zhǔn)的麻醉深度監(jiān)測(cè)與調(diào)控，避免過(guò)深麻醉。2.微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用：*鼓勵(lì)外科醫(yī)生采用腹腔鏡、胸腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，以減少組織損傷、術(shù)中出血和術(shù)后疼痛。3.液體管理策略：*目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）：根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每搏量變異度、血壓、心率、尿量等）進(jìn)行個(gè)體化液體輸注，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足，維持有效循環(huán)血量和組織灌注。優(yōu)先選擇平衡液。4.體溫保護(hù)：*主動(dòng)保溫：術(shù)中全程監(jiān)測(cè)體溫，采用暖風(fēng)毯、加溫輸液、加溫沖洗液等措施，維持患者核心體溫在36℃以上，以減少術(shù)中出血、感染風(fēng)險(xiǎn)及心血管并發(fā)癥。5.疼痛管理的延續(xù)：*配合麻醉醫(yī)生實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的術(shù)前或術(shù)中干預(yù)，如神經(jīng)阻滯、非甾體抗炎藥（NSAIDs）的合理應(yīng)用（無(wú)禁忌證情況下）。四、術(shù)后管理規(guī)范與護(hù)理核心術(shù)后階段是ERAS方案落實(shí)的關(guān)鍵時(shí)期，護(hù)理工作尤為重要，核心在于促進(jìn)患者功能快速恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。1.疼痛管理（多模式鎮(zhèn)痛）：*目標(biāo)：將疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）控制在3分以下，確?；颊呤孢m，不影響睡眠和早期活動(dòng)。*措施：*口服給藥優(yōu)先：在患者能夠口服時(shí)盡早轉(zhuǎn)為口服鎮(zhèn)痛藥物。*藥物聯(lián)合：如對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合NSAIDs（無(wú)禁忌證時(shí)），必要時(shí)聯(lián)合弱阿片類藥物。*區(qū)域阻滯：如患者適用，術(shù)后可留置鎮(zhèn)痛泵（如PCIA、PCEA）。*個(gè)體化方案：根據(jù)患者年齡、體重、手術(shù)類型、疼痛耐受度等調(diào)整用藥劑量和頻率。*動(dòng)態(tài)評(píng)估：定期評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)調(diào)整方案。2.早期活動(dòng)與功能鍛煉：*重要性：預(yù)防深靜脈血栓、肺不張、肌肉萎縮，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善精神狀態(tài)。*方案：*術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)：鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)四肢、深呼吸訓(xùn)練。*術(shù)后第1天：協(xié)助患者床邊坐起、站立，甚至短距離行走（根據(jù)手術(shù)類型和患者耐受情況決定）。*逐步增加：根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃。*護(hù)理要點(diǎn)：評(píng)估患者活動(dòng)能力，提供必要的協(xié)助和保護(hù)，防止跌倒；解釋早期活動(dòng)的益處，提高患者依從性。3.早期進(jìn)食與飲水：*原則：在患者麻醉清醒、無(wú)明顯惡心嘔吐、腸鳴音恢復(fù)或有排氣后即可開始少量飲水，逐步過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，直至正常飲食。無(wú)需等待傳統(tǒng)意義上的“排氣排便”。*益處：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生。*監(jiān)測(cè)：觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹脹、惡心嘔吐等不適，及時(shí)調(diào)整飲食方案。4.惡心嘔吐（PONV）的預(yù)防與處理：*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別PONV高?；颊撸ㄈ缗?、非吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)病史、使用阿片類藥物等）。*多模式預(yù)防：聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的止吐藥，如5-HT3受體拮抗劑、地塞米松等。*及時(shí)處理：一旦發(fā)生，及時(shí)給予止吐藥物，并分析原因。5.管道管理：*理念：盡可能減少不必要的管道留置，盡早拔除各類導(dǎo)管。*導(dǎo)尿管：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)或患者能夠自主排尿且生命體征平穩(wěn)后盡早拔除，以降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。*引流管：根據(jù)手術(shù)類型和引流量、性質(zhì)決定拔除時(shí)機(jī)，不主張常規(guī)長(zhǎng)時(shí)間留置。*胃管：除非有胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)，否則不常規(guī)留置術(shù)后胃管。6.血栓預(yù)防：*基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動(dòng)。*物理預(yù)防：梯度壓力彈力襪、間歇性氣壓泵。*藥物預(yù)防：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（或根據(jù)手術(shù)情況）開始應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物。7.感染預(yù)防：*嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理使用預(yù)防性抗生素（術(shù)前30分鐘-1小時(shí)靜脈輸注，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)可追加一劑）。*保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察有無(wú)紅腫熱痛及滲液。五、出院標(biāo)準(zhǔn)與延續(xù)性護(hù)理ERAS的目標(biāo)之一是安全地早期出院，這需要明確的出院標(biāo)準(zhǔn)和完善的出院后管理。1.出院標(biāo)準(zhǔn)：*生命體征平穩(wěn)。*疼痛控制良好（NRS≤3分），可通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥控制。*進(jìn)食、飲水正常，無(wú)明顯惡心嘔吐、腹脹。*自主排尿、排便功能恢復(fù)（根據(jù)手術(shù)類型）。*能夠自主活動(dòng)或在輔助下活動(dòng)。*手術(shù)切口無(wú)明顯感染跡象。*患者及家屬理解出院后注意事項(xiàng)，具備基本的自我護(hù)理能力。2.延續(xù)性護(hù)理：*出院指導(dǎo)：詳細(xì)告知出院后飲食、活動(dòng)、用藥（尤其是鎮(zhèn)痛藥物的正確使用和副作用觀察）、傷口護(hù)理、復(fù)診時(shí)間、以及異常情況（如發(fā)熱、劇烈疼痛、出血、嚴(yán)重腹脹等）的識(shí)別與緊急處理聯(lián)系方式。*隨訪機(jī)制：建立有效的術(shù)后隨訪系統(tǒng)，通過(guò)電話、微信、APP或門診復(fù)診等方式，了解患者恢復(fù)情況，解答疑問(wèn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，確保康復(fù)過(guò)程的連續(xù)性和安全性。六、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性ERAS方案的順利實(shí)施絕非單一科室或個(gè)人能夠完成，它強(qiáng)調(diào)以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。這個(gè)團(tuán)隊(duì)通常包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、物理治療師、心理咨詢師等。各成員需明確職責(zé)，密切溝通，共同制定并執(zhí)行ERAS路徑，定期回顧和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，才能真正實(shí)現(xiàn)加速患者康復(fù)的目標(biāo)。護(hù)理人員在其中扮演著協(xié)調(diào)者、執(zhí)