糖尿病臨床病歷書寫要點(diǎn)糖尿病作為一種常見的慢性代謝性疾病，其臨床病歷的書寫質(zhì)量直接關(guān)系到診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性以及患者長(zhǎng)期管理的有效性。一份規(guī)范、詳盡的糖尿病病歷不僅是醫(yī)療文書的基本要求，更是醫(yī)患溝通、醫(yī)療質(zhì)量控制和臨床科研的重要依據(jù)。以下將結(jié)合糖尿病的疾病特點(diǎn)，闡述其臨床病歷書寫的核心要點(diǎn)。一、病史采集：全面細(xì)致，突出重點(diǎn)病史采集是糖尿病病歷書寫的基石，應(yīng)遵循“全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出”的原則。（一）主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。糖尿病患者的主訴多樣，常見如：*“發(fā)現(xiàn)血糖升高X年，控制不佳X天/周”*“多飲、多食、多尿、體重下降X周/月”*“糖尿病X年，因XX并發(fā)癥（如足部潰瘍、視物模糊）就診”*“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高X天”（二）現(xiàn)病史這是病史采集的核心部分，需詳細(xì)記錄與糖尿病相關(guān)的所有信息：1.起病情況與時(shí)間：明確糖尿病首次確診的時(shí)間、年齡，有無明確誘因（如感染、應(yīng)激、飲食不當(dāng)?shù)龋?.主要癥狀特點(diǎn)：有無典型的“三多一少”癥狀（多尿、多飲、多食、體重減輕），癥狀的發(fā)生時(shí)間、程度、演變過程。對(duì)于無典型癥狀者，需注明其發(fā)現(xiàn)血糖升高的方式（如體檢、其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)）。3.血糖監(jiān)測(cè)與控制情況：*近期（如近1-3個(gè)月）的空腹血糖、餐后血糖范圍，有無低血糖發(fā)作史（時(shí)間、誘因、癥狀、處理方式及恢復(fù)情況）。*糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測(cè)結(jié)果及檢測(cè)時(shí)間。4.診治經(jīng)過：*既往診斷分型（1型、2型或其他特殊類型糖尿病）的依據(jù)。*曾用降糖藥物名稱、劑型、劑量、用法、療程及療效，有無藥物不良反應(yīng)。*目前降糖治療方案（包括口服藥、胰島素種類、劑量、注射時(shí)間、頻率），以及患者對(duì)治療的依從性。*有無使用胰島素泵治療史。5.重要并發(fā)癥史：*微血管并發(fā)癥：糖尿病腎?。ㄓ袩o泡沫尿、水腫、腎功能異常史，尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐檢測(cè)結(jié)果）；糖尿病視網(wǎng)膜病變（有無視物模糊、視力下降、眼底檢查史及結(jié)果）；糖尿病神經(jīng)病變（有無肢體麻木、疼痛、感覺異常、體位性低血壓、胃腸功能紊亂、尿潴留等）。*大血管并發(fā)癥：有無冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈疾?。ㄈ玳g歇性跛行、靜息痛）等病史及其診治情況。*其他：如糖尿病足（有無足部外傷、感染、潰瘍史）。6.伴隨疾病與情況：如高血壓、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、脂肪肝等代謝綜合征相關(guān)疾病的診治情況。7.生活方式：詳細(xì)詢問患者的飲食習(xí)慣（每日主食量、餐次、油脂攝入、含糖飲料攝入等）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（運(yùn)動(dòng)類型、頻率、時(shí)長(zhǎng)）、吸煙史、飲酒史。8.本次就診目的及主要不適：詳細(xì)描述促使患者本次就診的具體原因。（三）既往史除常規(guī)既往疾病史外，應(yīng)特別關(guān)注：*有無胰腺炎、胰腺手術(shù)史。*有無長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等可能誘發(fā)血糖升高的藥物史。*有無妊娠期糖尿病史。（四）個(gè)人史*職業(yè)、工作性質(zhì)（有無久坐、精神壓力大等）。*飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（與現(xiàn)病史中的生活方式部分可相互印證和補(bǔ)充）。*吸煙、飲酒的詳細(xì)情況（年限、量）。（五）婚育史*女性患者需記錄月經(jīng)史，有無閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂。*妊娠期女性需記錄妊娠次數(shù)、有無妊娠期糖尿病史、巨大兒分娩史。（六）家族史重點(diǎn)詢問一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中有無糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中病史及其發(fā)病年齡。二、體格檢查：全面系統(tǒng)，注重?？疲ㄒ唬┮话闱闆r*體溫、脈搏、呼吸、血壓（立位、臥位血壓，注意有無體位性低血壓）。*身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。*腰圍、臀圍，計(jì)算腰臀比。（二）皮膚黏膜*有無皮膚干燥、色素沉著、感染（如癤、癰）、潰瘍（尤其足部）。*有無黑棘皮癥（頸后、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處）。*足部檢查：仔細(xì)檢查雙足皮膚溫度、顏色、有無畸形（如爪形趾、夏科足）、胼胝、雞眼、水皰、破損、甲溝炎，觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（三）頭頸部*眼科檢查：視力、有無白內(nèi)障。必要時(shí)記錄眼底檢查結(jié)果（或注明需轉(zhuǎn)診眼科檢查）。*甲狀腺觸診。（四）胸部*心肺聽診，注意有無心肺疾病體征。（五）腹部*肝脾觸診，有無腹水征。（六）神經(jīng)系統(tǒng)*感覺功能：四肢遠(yuǎn)端（雙手、雙足“襪套樣”區(qū)域）的痛覺、溫度覺、觸覺、振動(dòng)覺（音叉）檢查。*運(yùn)動(dòng)功能：四肢肌力、肌張力。*反射：膝反射、踝反射等深淺反射。*自主神經(jīng)功能：臥立位血壓變化、心率變異性（必要時(shí)）。（七）四肢及關(guān)節(jié)*有無關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限，有無下肢水腫。*足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況（需雙側(cè)對(duì)比）。三、輔助檢查：及時(shí)完整，重點(diǎn)分析（一）實(shí)驗(yàn)室檢查*血糖：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、隨機(jī)血糖。*糖化血紅蛋白（HbA1c）：近期（最好是就診前1-3個(gè)月內(nèi)）的檢測(cè)結(jié)果。*尿常規(guī)：尿糖、尿蛋白、尿酮體、尿白細(xì)胞等。*尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小時(shí)尿微量白蛋白定量：評(píng)估早期腎損害。*血常規(guī)：有無貧血（可能與腎功能不全或慢性病相關(guān)）、感染。*肝腎功能：評(píng)估藥物治療安全性及有無糖尿病腎病。*血脂全套：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。*電解質(zhì)：尤其在糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)或腎功能不全時(shí)。*胰島功能相關(guān)檢查：如胰島素、C肽釋放試驗(yàn)（必要時(shí)，用于評(píng)估胰島β細(xì)胞功能、協(xié)助分型）。*其他：如血尿酸、血酮體（懷疑酮癥時(shí)）、血?dú)夥治觯☉岩伤嶂卸緯r(shí)）。（二）影像學(xué)檢查*心電圖：篩查有無心肌缺血、心律失常。*眼底檢查：直接或間接檢眼鏡檢查，或眼底照相，評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變程度。*血管超聲：如頸動(dòng)脈超聲（評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）、下肢動(dòng)脈超聲（評(píng)估有無狹窄或閉塞）。*必要時(shí)：心臟超聲、頭顱CT/MRI、腹部超聲（如肝膽胰脾、腎臟、腎上腺）。（三）特殊檢查*神經(jīng)電生理檢查：如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（評(píng)估周圍神經(jīng)病變）。*足部X線：懷疑骨折、骨髓炎或夏科足時(shí)。四、診斷：規(guī)范準(zhǔn)確，主次分明診斷應(yīng)包括：1.糖尿病分型：如2型糖尿病、1型糖尿病、其他特殊類型糖尿?。ㄐ枳⒚骶唧w類型）、妊娠期糖尿病。2.糖尿病并發(fā)癥：按系統(tǒng)或嚴(yán)重程度依次列出，如：*糖尿病腎?。ㄗ⒚鞣制冢缣悄虿∧I病G3A2期）*糖尿病視網(wǎng)膜病變（注明分期，如增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變）*糖尿病周圍神經(jīng)病變*糖尿病足（如合并感染、骨髓炎需注明）*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ绶€(wěn)定型心絞痛）*腦梗死3.合并癥：如高血壓（注明分級(jí)和危險(xiǎn)分層）、血脂異常（注明具體類型）、肥胖癥、高尿酸血癥等。例如：*2型糖尿病*糖尿病腎病（G3bA2期）*糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）*糖尿病周圍神經(jīng)病變*高血壓病2級(jí)（很高危）*混合型高脂血癥五、治療計(jì)劃：個(gè)體化、綜合化、目標(biāo)化治療計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則，圍繞“五駕馬車”（飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育）展開。（一）治療目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥情況、預(yù)期壽命等設(shè)定個(gè)體化的血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)。（二）具體治療措施1.飲食治療：制定個(gè)體化的飲食方案，包括總熱量估算、三大營(yíng)養(yǎng)素分配（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）、餐次安排、食物選擇與禁忌。2.運(yùn)動(dòng)治療：推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方式（如快走、慢跑、游泳等）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率，并強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)前后血糖監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)。3.藥物治療：*降糖藥物：詳細(xì)列出藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法（頻次、時(shí)間、餐前/餐后）、用藥注意事項(xiàng)。如使用胰島素，需注明胰島素種類、品牌、規(guī)格、劑量、注射時(shí)間、注射部位輪換及胰島素筆/注射器使用方法。*控制并發(fā)癥藥物：如降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥、改善微循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等。*其他對(duì)癥治療藥物。4.血糖監(jiān)測(cè)：制定血糖監(jiān)測(cè)方案（如空腹、三餐后2小時(shí)、睡前、特殊情況如低血糖癥狀時(shí)），記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的方式（血糖日記）。5.糖尿病教育：包括疾病知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物使用方法及注意事項(xiàng)、低血糖的識(shí)別與處理、足部護(hù)理、定期復(fù)查的重要性等。6.并發(fā)癥篩查與管理：制定定期篩查糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、大血管病變的計(jì)劃。對(duì)已出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定相應(yīng)的治療和隨訪方案。7.轉(zhuǎn)診計(jì)劃：如需眼科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科等?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診，應(yīng)明確記錄。六、病程記錄：動(dòng)態(tài)記錄，及時(shí)調(diào)整病程記錄應(yīng)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者住院或門診期間的病情變化、檢查結(jié)果、治療反應(yīng)、醫(yī)患溝通情況及治療方案的調(diào)整。*首次病程記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄病史特點(diǎn)、體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及初步的診療計(jì)劃。*日常病程記錄：*記錄每日血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析血糖波動(dòng)原因。*記錄藥物治療的調(diào)整及其依據(jù)（如血糖控制不佳、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等）。*記錄并發(fā)癥的變化及處理措施。*記錄患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)的執(zhí)行情況及指導(dǎo)。*重要的檢查結(jié)果回報(bào)及分析。*與患者及家屬的溝通內(nèi)容，包括病情告知、治療方案的選擇、預(yù)后等。*出院小結(jié)/門診隨訪記錄：總結(jié)住院或本次門診診療情況，明確出院/下次隨訪帶藥方案，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，告知復(fù)診時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目。七、書寫總體要求與注意事項(xiàng)1.客觀真實(shí)：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和診療過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改。2.準(zhǔn)確完整：用詞規(guī)范，術(shù)語準(zhǔn)確，避免模糊不清或易引起歧義的表述。各項(xiàng)記錄應(yīng)完整無缺。3.及時(shí)規(guī)范：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子病歷應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。4.重點(diǎn)突出：圍繞糖尿病及其并發(fā)癥、合并癥展開，突出疾病特點(diǎn)和個(gè)體化診療方案。5.邏輯清晰：病史描述、體格檢查、