外科清創(chuàng)縫合操作規(guī)范及記錄模板引言外科清創(chuàng)縫合術(shù)是臨床外科最基本也是最重要的操作技能之一，其核心目的在于通過徹底清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織及細菌，減少感染風(fēng)險，促進傷口一期愈合，并盡可能恢復(fù)組織的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能。規(guī)范的操作流程、細致的woundcare以及完整準確的記錄，是保證治療效果、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文旨在梳理清創(chuàng)縫合的標準化操作規(guī)范，并提供實用的記錄模板，以期為臨床實踐提供參考。一、清創(chuàng)縫合操作規(guī)范（一）操作目的與意義1.清除污染物與壞死組織：這是清創(chuàng)術(shù)的首要任務(wù)，通過物理和化學(xué)方法去除傷口內(nèi)的泥沙、碎屑、異物以及因損傷或缺血而失活的組織，為傷口愈合創(chuàng)造清潔的環(huán)境。2.控制出血：通過徹底止血，防止失血性休克，同時避免血腫形成，減少感染機會。3.預(yù)防與控制感染：清潔的傷口環(huán)境、嚴格的無菌操作是預(yù)防感染的基礎(chǔ)。4.促進傷口愈合：通過精確對合組織層次，為傷口的一期或二期愈合提供良好條件，減少瘢痕形成，最大限度恢復(fù)功能與外觀。（二）操作前準備1.患者評估與溝通：*病史采集：詳細詢問受傷時間、致傷原因（如銳器傷、鈍器傷、擠壓傷、燒傷、動物咬傷等）、傷口污染程度、有無異物留存、受傷時環(huán)境、既往病史（尤其關(guān)注出血性疾病、糖尿病、免疫功能低下等影響愈合的因素）、過敏史（特別是麻醉藥物、抗菌藥物及縫合材料過敏史）。*全身狀況評估：檢查患者生命體征，評估有無休克、重要臟器損傷等危及生命的情況。若存在多發(fā)傷或復(fù)合傷，應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷。*傷口評估：在良好照明下，初步檢查傷口的部位、大小、深度、形態(tài)、邊緣情況，有無活動性出血、異物、神經(jīng)血管肌腱損傷跡象。對于污染嚴重或情況復(fù)雜的傷口，可在麻醉后進行詳細探查。*知情同意：向患者或其家屬詳細解釋病情、清創(chuàng)縫合的必要性、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險（如感染、出血、瘢痕形成、傷口裂開、麻醉風(fēng)險等）以及術(shù)后注意事項，征得同意并簽署相關(guān)文書。2.環(huán)境與物品準備：*環(huán)境：確保操作區(qū)域清潔、明亮、相對無菌。條件允許時在治療室或手術(shù)室進行。*器械與物品：*基礎(chǔ)清創(chuàng)包（或根據(jù)傷口情況準備）：包括無菌碗、彎盤、鑷子（有齒鑷、無齒鑷）、組織剪、線剪、止血鉗（直、彎）、持針器、縫合針、縫合線（不同型號，可吸收與非吸收）。*消毒用品：碘伏或其他皮膚消毒劑、無菌生理鹽水、雙氧水（必要時）、無菌紗布、棉球或棉片。*麻醉藥品：常用利多卡因（含或不含腎上腺素，注意禁忌證）。*其他：無菌手套、洞巾或手術(shù)單、注射器及針頭、膠布、繃帶、標本容器（如需送病理或細菌培養(yǎng)）。*核對：仔細核對患者信息、藥品名稱、濃度、劑量及有效期。3.操作者準備：*洗手，戴帽子、口罩。*穿無菌手術(shù)衣（根據(jù)操作無菌要求級別決定）。（三）操作步驟與要點1.傷口評估與清洗：*再次檢查：在良好光線下，再次確認傷口情況，有無明顯異物。*初步清潔：用無菌紗布輕輕蘸去傷口表面的明顯污物或血凝塊。*沖洗：這是減少傷口細菌負荷的關(guān)鍵步驟。*用無菌生理鹽水或其他專用傷口沖洗液，通過加壓沖洗裝置（如帶針頭的注射器，去除針頭尖端或使用專用沖洗噴頭）對傷口進行徹底沖洗。*沖洗范圍應(yīng)包括傷口內(nèi)部及周圍至少X厘米的皮膚區(qū)域。*對于污染較重或有壞死組織的傷口，可先用雙氧水沖洗（注意避免用于深部腔隙或神經(jīng)血管豐富區(qū)域），再用大量生理鹽水沖洗干凈。*擦干與消毒：用無菌紗布輕輕吸干傷口周圍皮膚水分，注意不要擦拭傷口內(nèi)部。以傷口為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒周圍皮膚，范圍至少達傷口邊緣X厘米以上，消毒X遍。2.麻醉：*根據(jù)傷口部位、大小選擇合適的麻醉方式，最常用局部浸潤麻醉。*抽吸麻醉藥液，排盡空氣。*在傷口邊緣正常皮膚進針，形成皮丘，然后沿傷口邊緣皮下或皮內(nèi)緩慢注射，逐層浸潤。注意回抽無血后再推藥，避免注入血管。*等待數(shù)分鐘，待麻醉生效后再開始清創(chuàng)。3.清創(chuàng)：*鋪巾：消毒后，在傷口周圍鋪無菌洞巾或手術(shù)單，僅暴露傷口區(qū)域。*器械準備：術(shù)者戴無菌手套，整理無菌器械臺，準備好所需器械。*徹底探查：在麻醉生效后，仔細探查傷口的深度、范圍，有無異物殘留（如玻璃、金屬碎片、木屑等）、深部組織（肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼）損傷。必要時適當擴大傷口以利探查和清創(chuàng)，但需權(quán)衡利弊。*去除失活組織：用組織剪、手術(shù)刀或止血鉗去除傷口內(nèi)的血凝塊、異物、破碎失活的皮膚、皮下組織、肌肉等。判斷組織活力是關(guān)鍵，通常色澤灰暗、無光澤、無彈性、刺激無收縮、無出血的組織考慮為失活組織。*止血：對于明顯的出血點，采用鉗夾、結(jié)扎（絲線或可吸收線）或電凝止血。滲血可采用無菌紗布壓迫止血。*再次沖洗：清創(chuàng)完成后，再次用大量無菌生理鹽水沖洗傷口，確保無殘留碎屑和壞死組織。4.縫合：*組織對合：根據(jù)傷口深度和組織層次，盡可能逐層對合縫合，特別是皮下組織和皮膚。確保傷口邊緣對齊，避免內(nèi)卷或外翻。*縫合材料選擇：根據(jù)縫合部位、組織類型、傷口張力及預(yù)期愈合時間選擇合適的縫合針和縫合線。皮膚通常選用非吸收性縫線。*縫合方法：根據(jù)傷口情況選擇合適的縫合方法，如單純間斷縫合、連續(xù)縫合、褥式縫合（水平或垂直）、皮內(nèi)縫合等。注意縫合邊距、針距適當，避免過密或過疏，張力適中。*死腔處理：對于較深的傷口，應(yīng)先縫合深部組織，消滅死腔，防止血腫和感染。*特殊部位處理：如顏面部、手部等特殊部位的傷口，縫合時應(yīng)更加注重美觀和功能恢復(fù)，操作需更加精細。5.包扎固定：*縫合完畢后，用無菌紗布覆蓋傷口，必要時可在傷口上放置凡士林紗布或其他促進愈合的敷料。*用膠布或繃帶妥善固定敷料，注意松緊適度，避免過緊影響血液循環(huán)或過松導(dǎo)致敷料脫落。*對于關(guān)節(jié)附近的傷口，必要時可適當制動，以利于傷口愈合。（四）術(shù)后處理與指導(dǎo)1.傷口護理：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水和污染。按醫(yī)囑定期換藥。2.藥物使用：根據(jù)傷口情況及患者全身狀況，遵醫(yī)囑使用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）。指導(dǎo)患者正確服用或外用藥物。3.活動與飲食：建議患者適當休息，避免劇烈活動導(dǎo)致傷口裂開或出血。均衡飲食，促進傷口愈合。4.拆線時間：告知患者不同部位傷口的預(yù)計拆線時間（如頭面部X-X天，頸部X-X天，軀干、上腹部、臀部X-X天，下腹部、會陰部X-X天，四肢X-X天，關(guān)節(jié)附近可適當延長），并強調(diào)按時拆線的重要性。5.病情觀察與復(fù)診：指導(dǎo)患者觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開、出血、疼痛加劇等異常情況，以及有無發(fā)熱等全身癥狀。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時復(fù)診。告知患者復(fù)診時間。6.瘢痕管理：初步告知患者傷口愈合后可能會留有瘢痕，以及早期預(yù)防瘢痕增生的一些注意事項。（五）常見并發(fā)癥及預(yù)防1.感染：是最常見的并發(fā)癥。預(yù)防措施包括嚴格無菌操作、徹底清創(chuàng)、合理使用抗生素、保持傷口清潔干燥。2.出血或血腫形成：多因止血不徹底或結(jié)扎線脫落。術(shù)中應(yīng)仔細止血，術(shù)后適當壓迫包扎。3.傷口裂開：與傷口張力過大、組織對合不良、感染、患者營養(yǎng)不良、糖尿病等因素有關(guān)。應(yīng)合理設(shè)計切口、逐層減張縫合、加強營養(yǎng)支持、控制基礎(chǔ)疾病。4.瘢痕形成：任何傷口愈合都會形成瘢痕，可通過精細操作、無張力縫合、早期干預(yù)等措施減輕瘢痕。5.異物殘留：多因清創(chuàng)不徹底。術(shù)中應(yīng)仔細探查，特別是對于有明確異物接觸史的傷口。6.神經(jīng)、血管、肌腱損傷：多為原發(fā)損傷或清創(chuàng)時意外損傷。術(shù)中應(yīng)仔細辨認和保護重要結(jié)構(gòu)，必要時請?？漆t(yī)生協(xié)助處理。二、清創(chuàng)縫合記錄模板清創(chuàng)縫合記錄患者基本信息：姓名：________性別：____年齡：____歲科室：________床號：____住院號/ID：________就診日期/時間：________年____月____日____時____分主訴：因“________（如：XX部位被XX致傷后XX小時）”就診。簡要病史：患者于XX時間前，因XX原因（如：不慎摔倒被玻璃劃傷/被他人用刀砍傷等）致傷XX部位，傷后有無出血、出血量，有無異物殘留，有無昏迷、惡心嘔吐，有無其他部位不適。自行簡單處理（如：壓迫止血/未處理）后，為求進一步診治來我院。既往體健（或簡要提及重要病史，如糖尿病史XX年，目前血糖控制情況等）。否認藥物及食物過敏史（或記錄具體過敏史）。體格檢查：T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO2:____%（如測）一般情況可，神志清楚，精神可。心肺腹（-）。?？魄闆r：XX部位可見一傷口，長約____cm，深約____cm（或達皮下/筋膜層/肌層），創(chuàng)緣是否整齊，有無挫傷，傷口內(nèi)有無明顯異物（如泥沙、玻璃碎片等）及活動性出血，有無組織缺損。探查見：（如：肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼等有無損傷，深部有無血腫等）。傷口周圍皮膚有無紅腫、壓痛。遠端肢體（如為四肢傷口）感覺、運動、血運情況（如：手指活動可，感覺正常，末梢血運好）。輔助檢查：（如：血常規(guī)、凝血功能、X線片排除異物或骨折等，根據(jù)病情記錄）血常規(guī)：WBC____×10^9/L，N%____%，Hb____g/L，PLT____×10^9/L。X線片（XX部位）：未見明顯骨折及不透光異物影（或記錄陽性發(fā)現(xiàn)）。診斷：XX部位開放性損傷（或具體診斷，如：左前臂切割傷）處理：1.向患者及家屬詳細說明病情、清創(chuàng)縫合的必要性、手術(shù)風(fēng)險（如感染、出血、瘢痕形成、傷口裂開、麻醉意外等）及術(shù)后注意事項，患者/家屬表示理解，同意手術(shù)，并簽署《清創(chuàng)縫合知情同意書》。2.完善術(shù)前相關(guān)準備（如：查血常規(guī)、凝血功能等，根據(jù)病情決定）。3.麻醉方式：XX（如：局部浸潤麻醉）。麻醉藥物：____%利多卡因____ml（含/不含腎上腺素）。麻醉過程順利，患者無不適主訴。4.清創(chuàng)縫合過程：*常規(guī)消毒鋪巾：以傷口為中心，用碘伏消毒周圍皮膚X遍，鋪無菌洞巾。*傷口沖洗：先用無菌生理鹽水徹底沖洗傷口及周圍，再用雙氧水（如需要）沖洗，最后再次用大量無菌生理鹽水沖洗，清除傷口內(nèi)可見污物及血凝塊。*清創(chuàng)：探查傷口，見傷口內(nèi)（描述有無異物、失活組織）。用組織剪、止血鉗清除傷口內(nèi)失活組織、血凝塊，徹底止血（如：鉗夾止血后絲線結(jié)扎/電凝止血）。*縫合：清創(chuàng)徹底后，檢查傷口無明顯活動性出血及異物殘留。逐層（或直接）縫合傷口。皮膚采用____號____線（如：4-0絲線）行____（如：單純間斷）縫合，共____針。傷口對合良好，無明顯張力。*包扎：無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定。5.術(shù)中/術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，安返（病房/離院）。術(shù)后醫(yī)囑/處理：1.注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）____IU（皮試陰性后）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）____IU，肌肉注射。2.抗生素：（如：頭孢XX膠囊____g，口服，每日X次，共X天）（根據(jù)病情決定是否使用及種類、劑量、用法）。3.止痛藥：（如：必要時口服布洛芬緩釋膠囊____mg）。4.傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水。術(shù)后第X天來院換藥。5.拆線時間：術(shù)后約____天（根據(jù)部位）來院拆線。6.注意事項：注意休息，避免劇烈活動。忌辛辣刺激性食物，忌煙酒。7.復(fù)診指征：如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、裂開、出血不止，或發(fā)熱、局部劇烈疼痛等不適，請及時復(fù)診。8.復(fù)診時間：____年____月____日（或：不適隨診）。操作者：________助手（如無則不填）：________記錄者：________記錄時間：________年____月____日____時____分三、注意事項與原則1.無菌觀念貫穿始終：從物品準備、操作者準備到整個操作過程，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，是預(yù)防感染的關(guān)鍵。2.個體化處理：每個傷口都是獨特的，需根據(jù)患者年齡、全身狀況、傷口部位、損傷性質(zhì)、污染程度、受傷時間等因素綜合判斷，制定個體化的清創(chuàng)縫合方案。3.功能優(yōu)先，兼顧美觀：特別是顏面部、手部、關(guān)節(jié)附近等部位，在清創(chuàng)縫合