川崎病的診治課件匯報人：XXXCONTENTS目錄01

川崎病的概述02

病因、發(fā)病機(jī)制及病理03

川崎病的臨床表現(xiàn)04

川崎病的輔助檢查05

川崎病的診斷CONTENTS目錄06

川崎病的鑒別診斷07

重癥川崎病08

川崎病的治療09

川崎病的預(yù)后川崎病的概述01川崎病定義

別稱川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。

病因與性質(zhì)病因不明，是由感染因素觸發(fā)的急性全身免疫性血管炎。

好發(fā)人群好發(fā)于5歲以下兒童。

可能并發(fā)疾病可并發(fā)冠狀動脈病變（CAL）。川崎病的并發(fā)癥與影響

冠狀動脈病變是川崎病常見的并發(fā)癥之一。

疾病的影響未經(jīng)有效治療的川崎病患兒，10%-20％會發(fā)生冠狀動脈病變，可導(dǎo)致心肌梗死、冠狀動脈瘤破裂，引發(fā)心源性休克甚至猝死。

長期影響冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤大多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常；巨大冠狀動脈瘤常不易完全消失，可致血栓形成或管腔狹窄，需要外科手術(shù)介入。病因、發(fā)病機(jī)制及病理02病因與發(fā)病機(jī)制病因不明川崎病的病因目前尚未明確，有待進(jìn)一步研究。發(fā)病機(jī)制在T細(xì)胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞多克隆活化，產(chǎn)生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE），同時T細(xì)胞活化產(chǎn)生大量細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和細(xì)胞因子共同損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時血管內(nèi)皮生長因子參與，導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步損傷。病理分期01I期：小動脈周圍炎癥時間約為1-9天，小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯，心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜有炎癥浸潤，包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。02II期：冠狀動脈主要分支全層血管炎時間約為12-25天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞浸潤，彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤。03III期：動脈炎癥漸消退時間約為28-31天，動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動脈部分或完全阻塞。04IV期：病變逐漸愈合時間為數(shù)月至數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可能再通。川崎病的臨床表現(xiàn)03主要表現(xiàn)

發(fā)熱體溫可達(dá)39-40℃，持續(xù)7-14天，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。

球結(jié)合膜充血于起病3-4天出現(xiàn)，無膿性分泌物。

唇及口腔表現(xiàn)唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌。

手足癥狀急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指（趾）端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指（趾）甲有橫溝，重者指（趾）甲亦可脫落。

皮膚表現(xiàn)多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第1周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。

頸淋巴結(jié)腫大單側(cè)或雙側(cè)，表面不紅，無化膿，可有觸痛。心臟表現(xiàn)

不同病程階段的心臟疾病于病程第1-6周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、瓣膜反流甚至休克。

冠狀動脈損害冠狀動脈損害多發(fā)生于病程第2-4周，但也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

高危因素2歲以下的男孩，紅細(xì)胞沉降率、血小板、C反應(yīng)蛋白明顯升高是冠狀動脈病變的高危因素。其他系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)咳嗽、流涕等，胸X線片示支氣管周圍及間質(zhì)滲出、少量胸腔積液甚至肺部結(jié)節(jié)等。消化系統(tǒng)腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸。肌肉骨骼關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)痛，大小關(guān)節(jié)均可累及，可持續(xù)較長時間。神經(jīng)系統(tǒng)易激惹，無菌性腦膜炎（腦脊液細(xì)胞數(shù)增多），面神經(jīng)麻痹，感音神經(jīng)性耳聾。泌尿系統(tǒng)無菌性膿尿，尿道或尿道口炎，鞘膜積液等。卡介苗瘢痕表現(xiàn)原接種卡介苗（BCG）瘢痕處再現(xiàn)紅斑，對不完全型KD的診斷有重要價值。川崎病的輔助檢查04血液檢查白細(xì)胞與血紅蛋白周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，血紅蛋白降低，伴核左移，反映炎癥狀態(tài)。血小板變化血小板早期正常，第2-3周增多，4-6周恢復(fù)正常；少數(shù)患兒計數(shù)降低，提示病情嚴(yán)重。炎癥相關(guān)蛋白C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）升高，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，表明體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。血生化指標(biāo)血生化示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酸肌酶及心肌同工酶升高，白蛋白和血鈉降低，反映多臟器功能可能受損。血清炎性因子血清炎性因子如白細(xì)胞介素（IL）6、IL-1、腫瘤壞死因子α（TNF-α）升高等，參與免疫反應(yīng)和血管損傷。其他指標(biāo)血漿腦鈉肽（BNP）或N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高，降鈣素原（PCT）輕中度升高，血清鐵蛋白、血漿二聚體升高等，輔助評估病情。其他檢查尿常規(guī)尿常規(guī)示白細(xì)胞增多但尿培養(yǎng)陰性，可能提示泌尿系統(tǒng)存在非細(xì)菌性炎癥。免疫學(xué)檢查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循環(huán)免疫復(fù)合物升高，TH2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高，總補(bǔ)體和C3正常或增高，反映免疫功能異常。心電圖早期示非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段明顯抬高,T波倒置及異常Q波，可輔助診斷心臟病變。超聲心動圖是最重要的輔助檢查手段，急性期可見心包積液、左室內(nèi)徑增大、瓣膜反流，還可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常，如擴(kuò)張或動脈瘤形成，以及評估心肌功能。胸部平片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大，提示肺部和心臟可能存在病變。其他檢查

超聲腹部超聲可顯示肝臟腫大、膽囊壁水腫等；頸部超聲可顯示淋巴結(jié)情況；血管超聲可發(fā)現(xiàn)動脈瘤，但較少見。

多層螺旋CT血管成像（MSCTA）為非常規(guī)檢測手段，可用于評估巨大冠狀動脈瘤合并血栓形成、栓塞或CAL情況。

磁共振成像（MRI）可用于難治性川崎病或合并巨大冠狀動脈瘤患兒，觀察其他體動脈瘤形成，評估心肌炎癥和心肌缺血情況。

冠狀動脈造影對于疑診多個中型冠狀動脈瘤或巨大冠狀動脈瘤者，可評估CAL的病變程度。川崎病的診斷05診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)熱特點川崎病常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，且抗生素治療無效，發(fā)熱需持續(xù)5天以上。

臨床表現(xiàn)要求發(fā)熱5天以上，伴5項臨床表現(xiàn)（四肢變化、多形性皮疹、眼結(jié)合膜充血、唇充血皸裂及口腔黏膜變化、頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大）中4項者，排除其他疾病后，可診斷為川崎病。

特殊確診情況若5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。完全性與不完全性川崎病

01完全性川崎?。–KD）發(fā)熱，并具有雙側(cè)球結(jié)膜充血、口唇及口腔變化、皮疹（含卡疤紅腫）、四肢末梢改變、非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大5項中至少4項主要臨床特征。

02不完全性川崎病（IKD）發(fā)熱≥5d，存在2-3項主要臨床特征；或≤6月齡嬰兒，發(fā)熱≥7d，無其他病因可解釋。進(jìn)行實驗室檢查，CRP<30mg/L和ESR<40mm/1h，若發(fā)熱持續(xù)，重新評估。出現(xiàn)典型膜狀脫皮，進(jìn)行超聲心動圖檢查。

03不完全性川崎病確診指標(biāo)超聲心動圖陽性（具備LAD或RCA的Z值≥2.5等3項中1項，或以下超聲心動圖表現(xiàn)≥3項等）；或具備貧血等至少3項條件，可診斷為不完全川崎病并給予治療。川崎病的鑒別診斷06與常見疾病的鑒別

與麻疹的鑒別麻疹有流行病學(xué)史，口腔有頰黏膜麻疹黏膜斑，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)降低、淋巴細(xì)胞增高，CRP、SAA、ESR常不高或輕度升高，病原學(xué)檢查和血清抗體呈陽性。而川崎病無這些典型麻疹表現(xiàn)。

與猩紅熱的鑒別單純猩紅熱感染多數(shù)對抗生素治療有效，治療后癥狀改善、炎性指標(biāo)明顯下降。川崎病雖可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，但抗生素治療無效。

與其他病毒感染的鑒別其他病毒感染（如腺病毒、腸道病毒）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)不高或降低、淋巴細(xì)胞增高，CRP、SAA、ESR升高不明顯，血液中病毒抗體明顯升高。川崎病與之表現(xiàn)不同。

與膿毒癥休克綜合征的鑒別葡萄球菌和鏈球菌毒素導(dǎo)致的膿毒癥休克綜合征，需與川崎病休克綜合征鑒別。當(dāng)抗生素治療無效時，應(yīng)密切觀察川崎病的其他5項特征性臨床表現(xiàn)，并及時進(jìn)行超聲心動圖檢查。與常見疾病的鑒別與StevensJohnson綜合征的鑒別StevensJohnson綜合征等藥物超敏反應(yīng)有敏感藥物應(yīng)用史，黏膜表現(xiàn)更嚴(yán)重，眼部癥狀不單純是結(jié)膜充血，常遺留眼部并發(fā)癥。川崎病則無這些藥物相關(guān)特征。與全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的鑒別全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀，通常無川崎病的口唇及口腔變化、四肢末端紅腫、結(jié)膜充血等。與特殊微生物感染的鑒別特殊微生物感染（如立克次體感染、鉤端螺旋體感染）有流行病學(xué)史。川崎病與之在病因及表現(xiàn)上有差異。特殊情況的診斷注意呼吸道病毒感染高發(fā)期川崎病常發(fā)生在呼吸道病毒感染高發(fā)期，若患兒符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使病原學(xué)檢測陽性（如呼吸道合胞病毒等），也不能排除川崎病的診斷。小于6月齡嬰兒小于6月齡的嬰兒，若長時間發(fā)熱、易激惹、腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（以單核細(xì)胞為主）且培養(yǎng)陰性，尤其是抗生素治療效果不佳，需考慮川崎病可能。嬰幼兒發(fā)熱和膿尿嬰幼兒發(fā)熱和膿尿常首先被診斷為尿路感染，隨后出現(xiàn)皮疹、眼紅和唇紅時，易被誤診為抗生素過敏，此時應(yīng)考慮川崎病，避免漏診。以頸部淋巴結(jié)炎為首要表現(xiàn)以頸部淋巴結(jié)炎為首要表現(xiàn)的患兒（多見于年齡稍大兒童），有時會被誤診為細(xì)菌性淋巴結(jié)炎或腮腺炎。川崎病時為多個淋巴結(jié)腫大，化膿性淋巴結(jié)炎通常為中間低回聲區(qū)的單個淋巴結(jié)腫大，可行B超檢查協(xié)助診斷。特殊情況的診斷注意

消化道癥狀明顯消化道癥狀明顯的患兒可能被誤診為急腹癥接受外科治療，從而忽視川崎病的其他表現(xiàn)。此時需考慮川崎病并及時進(jìn)行超聲心動圖檢查，可咨詢專家協(xié)助診斷。重癥川崎病07川崎病休克綜合征特征與診斷標(biāo)準(zhǔn)

川崎病休克綜合征是川崎病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以低血壓及休克為特征。若持續(xù)存在收縮壓低于同年齡正常收縮壓20%以上，或合并組織低灌注的臨床表現(xiàn)，如心動過速、毛細(xì)血管充盈時間延長等情況，且需要進(jìn)行液體復(fù)蘇或給予血管活性藥物者，可診斷。相關(guān)指標(biāo)變化

KDSS患兒具有明顯CRP升高、白蛋白降低和持續(xù)低鈉血癥以及BNP顯著升高等特征。多臟器損傷

KDSS患兒更易出現(xiàn)多臟器損傷，包括胃腸道受累（如嘔吐、肝損傷等）、神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如無菌性腦膜炎等）、急性腎損傷（急性腎衰竭、蛋白尿等）、肺部受累（胸腔積液和肺炎）等。及時治療的重要性

如能及時識別并給予積極治療，大多數(shù)KDSS的預(yù)后良好。其大劑量靜脈注射丙種球蛋白無應(yīng)答發(fā)生率明顯增高，CAL發(fā)生率高達(dá)33.3%-72.8%，需重視。川崎病合并巨噬細(xì)胞活化綜合征

罕見性巨噬細(xì)胞活化綜合征在川崎病中罕見，屬于繼發(fā)性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥的特殊類型，稱為風(fēng)濕免疫相關(guān)性HLH。

診斷標(biāo)準(zhǔn)如果川崎病患兒血清鐵蛋白進(jìn)行性升高，合并血小板計數(shù)急劇下降、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶數(shù)倍高于基線等2項或以上情況，需考慮合并MAS。

發(fā)生時期MAS可發(fā)生于川崎病的任何時期，包括急性期、亞急性期甚至恢復(fù)期，可早于川崎病診斷，但大多同時發(fā)生。

嚴(yán)重后果與早治意義川崎病合并MAS時CAL發(fā)生率高達(dá)46%，13%的患兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率為13%。因此需要早識別、早治療，以快速控制炎癥，避免病情惡化。川崎病的治療08初始治療

01靜脈注射免疫球蛋白劑量為1-2g/kg，推薦2g/kg，靜脈輸注時間控制在10-12h，大體重患兒（>20kg）可每天1g/kg，連用2d，宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應(yīng)用，可退熱并預(yù)防冠狀動脈病變。

02阿司匹林抗炎劑量30-50mg/（kg·d），分3次口服。退熱48-72h且炎性指標(biāo)正常后，減量至3-5mg/kg頓服，維持6-8周。有冠狀動脈病變則延長用藥至冠狀動脈恢復(fù)正常。

03阿司匹林使用注意事項非O型血患兒大劑量IVIG后有溶血風(fēng)險；應(yīng)用IVIG9個月后再接種相關(guān)疫苗；合并流感或水痘感染避免用大劑量阿司匹林，可用氯吡格雷等；長期服阿司匹林遇流感或水痘癥狀需停藥2周，用氯吡格雷替代，流感高發(fā)季注射疫苗；急性期嚴(yán)重肝功能損傷不建議用阿司匹林，恢復(fù)后可用小劑量。初始治療

糖皮質(zhì)激素不宜單獨應(yīng)用，IVIG治療無效或有耐藥風(fēng)險時可早期使用，與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合并應(yīng)用，醋酸潑尼松劑量為每日1-2mg/kg，用藥2-4周逐漸減量停藥。

其他治療抗血小板聚集可加用雙嘧達(dá)莫，每日3-5mg/kg，嚴(yán)重冠狀動脈病變和血小板增多者可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；對癥治療包括補(bǔ)充液體、保護(hù)肝臟等，有心肌梗死及時溶栓；嚴(yán)重冠狀動脈病變需冠狀動脈搭橋術(shù)。IVIG無應(yīng)答的挽救治療第2次大劑量IVIG首劑IVIG后36小時仍發(fā)熱（體溫大于38℃）者，可再次應(yīng)用足量IVIG(2g/kg)，可預(yù)防冠狀動脈損傷。糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍2mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，CRP正常時逐漸減停；或大劑量甲潑尼龍10-30mg/（kg·d）靜脈滴注沖擊治療，最大劑量1g/d，連用3-5d，繼之以潑尼松2mg/（kg·d）口服并逐漸減停，總療程2周或以上。部分重癥患兒可大劑量IVIG和激素聯(lián)合用藥。英夫利昔單抗為TNF-α拮抗劑，用法為5mg/kg，2h緩慢靜脈滴注，通常單次用藥。用前需排除結(jié)核、乙肝等感染，存在MAS、肝功能異?；蚬撬枰种频幕純荷饔?，常見不良反應(yīng)為皮疹。IVIG無應(yīng)答的挽救治療其他可選擇的治療方案難治性川崎病可選擇環(huán)孢素A，3-5mg/（kg·d），最大劑量150mg/d，分2次口服，療程3-6個月，用藥前排除感染，期間監(jiān)測腎功能；還可選擇抗人IL-6受體單抗托珠單抗等，但應(yīng)用經(jīng)驗有限；藥物治療無效可選用血漿置換，但有風(fēng)險和創(chuàng)傷，且仍需用其他免疫抑制劑。重癥川崎病治療糖皮質(zhì)激素使用KDSS或有MAS傾向、已出現(xiàn)CAL尤其是CAL進(jìn)行性進(jìn)展的患兒，在初始治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。建議大劑量甲潑尼龍10-30mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3-5d，最大劑量1g/d，根據(jù)效果間隔3-5d可重復(fù)使用，沖擊后以相當(dāng)于潑尼松2mg/（kg·d）（總劑量小于60mg/d）的激素量分2-3次口服并逐漸減停。英夫利昔單抗使用急性期已出現(xiàn)CAL且存在炎癥的患兒可選擇使用，與中小劑量糖皮質(zhì)激素治療配合。MAS病情嚴(yán)重時的生命支持技術(shù)MAS病情進(jìn)展快、病死率高，常規(guī)治療后仍存在嚴(yán)重心肺功能衰竭的危重癥患兒可應(yīng)用體外膜肺氧合等生命支持技術(shù)。急性期合并CAL的抗血栓治療

抗血栓治療藥物抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫；抗凝藥物有低分子肝素（LMWH）及華法林；溶栓藥物有組織纖溶酶原激活劑。

藥物劑量及用法阿司匹林3-5mg/（kg·d），1次/d口服；雙嘧達(dá)莫2-5mg/（kg·d），分3次/d口服；氯吡格雷年齡<2歲為0.2-1.0mg/（kg·d），≥2歲為1mg/（kg·d），1次/d口服；LMWH年齡<1歲治療量300U/（kg·d），預(yù)防量150U/（kg·d），≥1歲治療量200U/（kg·d），預(yù)防量100U/（kg·d），2次/d皮下注射；華法林0.05-0.12m