2024乳腺癌診療指南2024年版一、乳腺癌的概述乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。在全球范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。2024年版的乳腺癌診療指南基于最新的臨床研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為乳腺癌的診斷、治療和隨訪提供了全面且科學(xué)的指導(dǎo)。二、乳腺癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊：這是乳腺癌最常見的癥狀，多為無痛性、質(zhì)地較硬、邊緣不規(guī)則、表面不光滑的腫塊。腫塊通常不易被推動(dòng)，可在乳房內(nèi)逐漸增大。2.乳頭改變：乳頭可能出現(xiàn)回縮、凹陷、溢液等情況。乳頭溢液可為血性、漿液性或水樣等，其中血性溢液需要高度警惕乳腺癌的可能。3.乳房皮膚改變：乳房皮膚可能出現(xiàn)橘皮樣改變、酒窩征等。橘皮樣改變是由于癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流受阻，引起皮膚水腫，毛囊處形成許多點(diǎn)狀凹陷，形似橘皮。酒窩征則是由于腫瘤侵犯Cooper韌帶，使其縮短而牽拉皮膚，導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)凹陷。4.腋窩淋巴結(jié)腫大：部分乳腺癌患者可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，初期可活動(dòng)，隨著病情進(jìn)展，淋巴結(jié)可相互融合、固定。（二）影像學(xué)檢查1.乳腺超聲檢查：是一種常用的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。超聲可以清晰顯示乳房內(nèi)的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征，有助于判斷腫塊的良惡性。對于一些微小的腫塊，超聲還可以引導(dǎo)進(jìn)行穿刺活檢。2.乳腺鉬靶攝影：是乳腺癌篩查的重要手段之一，能夠發(fā)現(xiàn)早期的微小鈣化灶，對于乳腺癌的早期診斷具有重要價(jià)值。鉬靶攝影可以清晰顯示乳房的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和鈣化情況，對于一些無癥狀的乳腺癌患者，鉬靶攝影可以發(fā)現(xiàn)早期病變。3.乳腺磁共振成像（MRI）：具有較高的軟組織分辨率，能夠更準(zhǔn)確地顯示乳房內(nèi)的病變情況。MRI對于發(fā)現(xiàn)多中心、多灶性乳腺癌以及評估乳腺癌的術(shù)前分期具有重要意義。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長，且體內(nèi)有金屬植入物的患者不宜進(jìn)行MRI檢查。（三）病理學(xué)檢查1.細(xì)針穿刺活檢：是一種簡單、快捷的病理學(xué)檢查方法，通過細(xì)針穿刺腫塊，抽取細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查，以明確腫塊的性質(zhì)。細(xì)針穿刺活檢的準(zhǔn)確率較高，但對于一些微小的腫塊，可能存在假陰性的情況。2.粗針穿刺活檢：是目前診斷乳腺癌的常用方法之一，通過粗針穿刺腫塊，獲取組織條進(jìn)行病理檢查，能夠更準(zhǔn)確地判斷腫塊的性質(zhì)和病理類型。粗針穿刺活檢的準(zhǔn)確率較高，對于一些早期乳腺癌的診斷具有重要意義。3.手術(shù)切除活檢：對于一些高度懷疑為乳腺癌的腫塊，手術(shù)切除活檢是最可靠的診斷方法。手術(shù)切除活檢可以將腫塊完整切除，進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。手術(shù)切除活檢不僅可以明確診斷，還可以為后續(xù)的治療提供依據(jù)。三、乳腺癌的分期乳腺癌的分期對于制定治療方案和評估預(yù)后具有重要意義。2024年版的乳腺癌診療指南采用TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的大?。═）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）對乳腺癌進(jìn)行分期。1.原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌，包括導(dǎo)管原位癌（DCIS）、小葉原位癌（LCIS）和乳頭Paget病。T1：腫瘤最大徑≤2cm。T2：腫瘤最大徑＞2cm，但≤5cm。T3：腫瘤最大徑＞5cm。T4：腫瘤侵犯胸壁或皮膚，包括炎性乳腺癌。2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合或與其他組織固定；或臨床發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。根據(jù)TNM分期系統(tǒng)，乳腺癌可以分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，不同分期的乳腺癌治療方法和預(yù)后有所不同。四、乳腺癌的治療（一）手術(shù)治療1.保乳手術(shù)：是一種保留乳房的手術(shù)方式，適用于早期乳腺癌患者。保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以保留乳房的外觀和功能，提高患者的生活質(zhì)量。保乳手術(shù)通常包括腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后需要進(jìn)行放射治療以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.乳房切除術(shù)：是一種切除整個(gè)乳房的手術(shù)方式，適用于一些不適合保乳手術(shù)的患者，如腫瘤較大、多中心性腫瘤、保乳手術(shù)切緣陽性等。乳房切除術(shù)可以分為單純?nèi)榉壳谐g(shù)和改良根治術(shù)，改良根治術(shù)在切除乳房的同時(shí)還需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。3.腋窩淋巴結(jié)清掃：是乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分，目的是清除腋窩淋巴結(jié)中的癌細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍通常根據(jù)患者的病情和分期而定，一般包括前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢是一種微創(chuàng)的檢查方法，通過注射示蹤劑，找到最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)，進(jìn)行病理檢查。如果前哨淋巴結(jié)陰性，則可以避免進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（二）放射治療放射治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，主要用于保乳手術(shù)后的輔助治療和局部晚期乳腺癌的治療。放射治療可以通過高能射線殺死癌細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。放射治療的方式包括體外照射和近距離照射，體外照射是最常用的放射治療方式，通過直線加速器等設(shè)備將高能射線照射到乳房和腋窩區(qū)域。近距離照射則是將放射源直接放置在腫瘤部位進(jìn)行照射，適用于一些特殊情況的患者。（三）化學(xué)治療化學(xué)治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，主要用于術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療和晚期乳腺癌的姑息化療?；瘜W(xué)治療可以通過使用化學(xué)藥物殺死癌細(xì)胞，控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。常用的化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、環(huán)磷酰胺等，化療方案的選擇通常根據(jù)患者的病情、分期和身體狀況而定?；熆赡軙?huì)引起一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，需要在化療過程中密切觀察患者的反應(yīng)，并給予相應(yīng)的支持治療。（四）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，適用于激素受體陽性的乳腺癌患者。內(nèi)分泌治療的原理是通過阻斷雌激素的作用，抑制癌細(xì)胞的生長和增殖。常用的內(nèi)分泌治療藥物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等，內(nèi)分泌治療的療程通常較長，需要持續(xù)服用藥物510年。內(nèi)分泌治療可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如潮熱、陰道干燥、骨質(zhì)疏松等，需要在治療過程中密切觀察患者的反應(yīng)，并給予相應(yīng)的支持治療。（五）靶向治療靶向治療是一種針對癌細(xì)胞特定靶點(diǎn)的治療方法，具有療效高、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。靶向治療適用于一些特定類型的乳腺癌患者，如人表皮生長因子受體2（HER2）陽性的乳腺癌患者。常用的靶向治療藥物包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等，靶向治療可以與化療、內(nèi)分泌治療等聯(lián)合使用，提高治療效果。靶向治療可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如心臟毒性、過敏反應(yīng)等，需要在治療過程中密切觀察患者的反應(yīng)，并給予相應(yīng)的支持治療。五、乳腺癌的隨訪乳腺癌患者在治療結(jié)束后需要進(jìn)行定期的隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪的內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。隨訪的時(shí)間和頻率通常根據(jù)患者的病情和分期而定，一般在治療后的前2年每36個(gè)月隨訪一次，第35年每612個(gè)月隨訪一次，5年以后每年隨訪一次。六、乳腺癌的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)乳腺癌的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的參與。多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)通常包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、護(hù)士等，團(tuán)隊(duì)成員需要密切合作，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢在于可以充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，提高治療效果，改善患者的預(yù)后。七、乳腺癌的患者教育和心理支持乳腺癌的診斷和治療會(huì)給患者帶來巨大的心理壓力和身體負(fù)擔(dān)，因此患者教育和心理支持非常重要。患者教育可以幫助患者了解乳腺癌的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)，積極配合治療。心理支持可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)院和社會(huì)可以通過舉辦講座、咨詢服務(wù)、患者俱樂部等形式，為乳腺癌患者提供患者教育和心理支持。八、乳腺癌的預(yù)防乳腺癌的預(yù)防是降低乳腺癌發(fā)病率的重要措施。乳腺癌的預(yù)防可以分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防是指通過改變生活方式和環(huán)境因素，降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一級預(yù)防的措施包括保持健康的生活方式、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、避免長期使用雌激素等。二級預(yù)防是指通過早期篩查和診斷，發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者，及時(shí)進(jìn)行治療，提高患者的生存率。二級預(yù)防的措施包括乳腺自我檢查、定期進(jìn)行乳腺超聲檢查和鉬靶攝影等。九、乳腺癌診療的質(zhì)量控制為了確保乳腺癌診療的質(zhì)量和安全，需要建立完善的質(zhì)量控制體系。質(zhì)量控制體系包括醫(yī)院管理、人員培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)、診療規(guī)范等方面。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對乳腺癌診療的管理，制定完善的診療流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對診療質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。十、乳腺癌診療的研究進(jìn)展乳腺癌的診療是一個(gè)不斷發(fā)展和進(jìn)步的領(lǐng)域，近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和研究的深入，乳腺癌的診療取得了許多新的進(jìn)展。例如，新的化療藥物和靶向治療藥物的不斷涌現(xiàn)，為乳腺癌的治療提供了更多的選擇；新的影像學(xué)檢查技術(shù)和病理學(xué)診斷方法的不斷完善，提高了乳腺癌的