2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試練習(xí)題及答案網(wǎng)友回憶版第一站：病史采集簡要病史男性，45歲。反復(fù)上腹痛10年，再發(fā)1周急診就診。要求請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。現(xiàn)病史詢問1.起病情況與患病的時(shí)間：此次上腹痛具體是何時(shí)再發(fā)，精確到日，與以往發(fā)作相比，起病是急是緩。2.主要癥狀的特點(diǎn)疼痛部位：具體指出上腹部疼痛的位置，是劍突下、左上腹還是右上腹等，有無放射痛，放射至何處。疼痛性質(zhì)：是隱痛、脹痛、刺痛、灼痛還是絞痛等。疼痛程度：可以采用010分的疼痛評(píng)分法，讓患者描述疼痛程度，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。發(fā)作頻率：此次發(fā)作以來，疼痛發(fā)作的頻率，是持續(xù)性還是間歇性。緩解因素：是否通過休息、進(jìn)食、服用藥物等方式緩解，若服用藥物，是何種藥物。加重因素：是否在進(jìn)食某些食物（如辛辣、油膩食物）、勞累、情緒激動(dòng)等情況下加重。3.病因與誘因：發(fā)病前有無明顯的誘因，如飲食不規(guī)律、大量飲酒、精神緊張等。4.病情的發(fā)展與演變：此次發(fā)作與以往發(fā)作相比，疼痛的程度、頻率、性質(zhì)等方面有無變化。病情是逐漸加重、減輕還是維持原狀。5.伴隨癥狀是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)（如胃內(nèi)容物、膽汁等）和量。是否伴有反酸、噯氣。是否伴有食欲不振、腹脹。是否伴有黑便、嘔血。是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。6.診治經(jīng)過是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查，如胃鏡、腹部超聲、血常規(guī)等，檢查結(jié)果如何。曾經(jīng)接受過何種治療，治療效果怎樣。相關(guān)病史詢問1.既往史：既往是否有其他消化系統(tǒng)疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等；是否有心血管疾病、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病。2.個(gè)人史：是否有吸煙、飲酒史，吸煙的量和時(shí)間，飲酒的種類和量。飲食習(xí)慣，是否經(jīng)常食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.家族史：家族中是否有類似上腹痛或消化系統(tǒng)疾病的患者。第一站：病例分析病歷摘要男性，56歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天?；颊?0年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)34個(gè)月，經(jīng)抗感染、止咳、祛痰等治療癥狀可緩解。3天前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，量較多，不易咳出，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無寒戰(zhàn)，無咯血、胸痛、呼吸困難。自服“感冒藥”（具體不詳）癥狀無明顯改善。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史。無煙酒嗜好。家族中無類似疾病患者。查體：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺。胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb135g/L，WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加。要求根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性支氣管炎急性發(fā)作診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)34個(gè)月，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰病史。3天前受涼后癥狀加重，伴有發(fā)熱，膿性痰，量較多。查體：胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，提示存在肺氣腫體征。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，符合慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N0.85，提示存在感染。2.慢性支氣管炎急性發(fā)作反復(fù)咳嗽、咳痰10年，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)34個(gè)月，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3天前受涼后咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，量較多，伴有發(fā)熱，提示急性發(fā)作。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天用支氣管舒張劑可緩解或自行緩解。該患者以咳嗽、咳痰為主，無典型的喘息癥狀，故可鑒別。2.支氣管擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。胸部高分辨率CT可顯示支氣管擴(kuò)張的特征性改變。該患者無咯血表現(xiàn)，胸部X線片未提示支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，可進(jìn)一步行胸部CT鑒別。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，部分患者有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。該患者無典型的結(jié)核中毒癥狀，可進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌等檢查鑒別。4.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀。胸部CT可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。該患者目前無明顯的肺癌相關(guān)癥狀，可進(jìn)一步行胸部CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查排除。進(jìn)一步檢查1.胸部CT：更清晰地顯示肺部病變情況，有助于鑒別診斷。2.肺功能檢查：包括通氣功能、殘氣量等，評(píng)估肺功能受損程度。3.痰涂片及培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。4.血?dú)夥治觯毫私饣颊呤欠翊嬖诤粑ソ呒八釅A平衡紊亂。治療原則1.一般治療：休息，多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。2.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，在結(jié)果未回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，如頭孢菌素、喹諾酮類等。3.止咳、祛痰：可選用氨溴索、羧甲司坦等藥物。4.支氣管舒張劑：如沙丁胺醇、異丙托溴銨等，緩解氣道痙攣，改善通氣功能。5.氧療：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)給予吸氧治療。第二站：體格檢查胸部視診1.操作前準(zhǔn)備向被檢查者說明檢查目的，取得配合。檢查者站在被檢查者右側(cè)，充分暴露胸部。2.視診內(nèi)容胸廓形態(tài)：觀察胸廓是否對(duì)稱，有無畸形，如桶狀胸、雞胸、漏斗胸等。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，前后徑與左右徑之比約為1:1.5。呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為1220次/分，呼吸節(jié)律規(guī)整。肋間隙：觀察肋間隙有無增寬或變窄。胸廓擴(kuò)張度檢查1.檢查方法檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。2.結(jié)果判斷若一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱，見于該側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚等。語音震顫檢查1.檢查方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音。自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。2.結(jié)果判斷語音震顫增強(qiáng)見于肺實(shí)變、肺內(nèi)巨大空洞等；語音震顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸等。胸膜摩擦感檢查1.檢查方法檢查者將手掌輕貼于被檢查者胸壁，囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，感受有無皮革相互摩擦的感覺。2.結(jié)果判斷胸膜摩擦感通常于胸廓的下前側(cè)部容易觸及，見于纖維素性胸膜炎。第二站：基本操作手術(shù)區(qū)消毒1.操作前準(zhǔn)備戴好帽子、口罩，洗手，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。準(zhǔn)備消毒用物，如碘伏、消毒棉球或紗布等。2.消毒方法以擬手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外消毒。消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍1520cm的區(qū)域。用碘伏棉球或紗布依次消毒手術(shù)區(qū)域，一般消毒3遍，每遍消毒范圍逐漸縮小。消毒過程中，消毒棉球或紗布應(yīng)避免接觸已消毒區(qū)域以外的皮膚。3.注意事項(xiàng)消毒時(shí)應(yīng)注意無菌操作，避免污染。若為感染傷口或肛門等部位的手術(shù)，消毒順序應(yīng)為由外向內(nèi)。第三站：心肺聽診試題請(qǐng)指出您在聽診過程中所聽到的心音或呼吸音。聽診內(nèi)容1.心音正常心音：第一心音（S1）音調(diào)較低，持續(xù)時(shí)間較長，在心尖部最響；第二心音（S2）音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較短，在心底最響。異常心音：如第三心音（S3）、第四心音（S4），額外心音如奔馬律、開瓣音等。2.呼吸音正常呼吸音：包括支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。支氣管呼吸音音調(diào)高，呼氣音較吸氣音長；支氣管肺泡呼吸音吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等；肺泡呼吸音音調(diào)較低，吸氣音較呼氣音長。異常呼吸音：如肺泡呼吸音減弱或消失、增強(qiáng)，支氣管呼吸音增強(qiáng)，啰音（干啰音、濕啰音）、哮鳴音等。答案1.若聽到音調(diào)較低、持續(xù)時(shí)間較長，在心尖部最響的聲音，判斷為第一心音。2.若聽到音調(diào)較高、持續(xù)時(shí)間較短，在心底最響的聲音，判斷為第二心音。3.若聽到呼氣音較吸氣音長，音調(diào)高的呼吸音，判斷為支氣管呼吸音。4.若聽到吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等的呼吸音，判斷為支氣管肺泡呼吸音。5.若聽到音調(diào)較低，吸氣音較呼氣音長的呼吸音，判斷為肺泡呼吸音。6.若聽到低調(diào)、呈呻吟聲或鼾聲的呼吸音，判斷為干啰音。7.若聽到斷續(xù)、短暫、連續(xù)多個(gè)的呼吸音，判斷為濕啰音。8.若聽到高調(diào)、呈哮鳴樣的呼吸音，判斷為哮鳴音。第三站：影像診斷試題給出一張胸部X線片，請(qǐng)做出診斷。影像表現(xiàn)胸部X線片顯示肺部有片狀模糊陰