超聲科子宮肌瘤超聲影像診斷要點(diǎn)演講人：日期:CONTENTS目錄01子宮肌瘤基礎(chǔ)概述02超聲檢查技術(shù)規(guī)范03影像診斷核心特征04肌瘤類型特異性表現(xiàn)05鑒別診斷關(guān)鍵點(diǎn)06診斷報(bào)告與規(guī)范01子宮肌瘤基礎(chǔ)概述PART定義與主要類型生長于子宮肌層內(nèi)，占全部肌瘤的70%，可導(dǎo)致子宮均勻增大或局部隆起，超聲表現(xiàn)為肌層內(nèi)邊界清晰的等回聲或低回聲團(tuán)塊。向子宮漿膜面突出，可能帶蒂或廣基，易誤診為附件腫塊，超聲顯示為外凸性結(jié)節(jié)，血流信號(hào)多來自子宮動(dòng)脈分支。突向?qū)m腔方向生長，易引起異常子宮出血，經(jīng)陰道超聲可見子宮內(nèi)膜變形，肌瘤呈均質(zhì)低回聲，常伴"宮腔線中斷征"。包括宮頸肌瘤（占3%-8%）、闊韌帶肌瘤（需與卵巢腫瘤鑒別）及寄生性肌瘤（術(shù)后殘留肌瘤獲得獨(dú)立血供），各有特征性超聲表現(xiàn)。平滑肌瘤（Intramural肌瘤）漿膜下肌瘤（Subserosal肌瘤）黏膜下肌瘤（Submucosal肌瘤）特殊類型肌瘤病理生理機(jī)制激素依賴性生長雌激素通過上調(diào)生長因子（如IGF-1）促進(jìn)肌瘤細(xì)胞增殖，孕激素通過調(diào)節(jié)凋亡抑制蛋白（如BCL-2）抑制細(xì)胞程序性死亡，形成"雙激素驅(qū)動(dòng)"模式。01細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)肌瘤組織富含膠原纖維、纖連蛋白和蛋白多糖，導(dǎo)致超聲顯示特征性"漩渦狀"結(jié)構(gòu)，彈性成像顯示硬度顯著高于正常肌層?？寺⌒云鹪磳W(xué)說單個(gè)體細(xì)胞突變（如MED12基因突變）引發(fā)單克隆增殖，多發(fā)性肌瘤實(shí)為不同克隆起源，這解釋了病灶間的超聲表現(xiàn)異質(zhì)性。血管生成異常肌瘤周邊形成"假包膜"血管網(wǎng)，彩色多普勒顯示環(huán)狀血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)（RI）通常<0.5，有助于與惡性腫瘤鑒別。020304常見臨床表現(xiàn)異常子宮出血黏膜下肌瘤導(dǎo)致宮腔面積增大及內(nèi)膜靜脈叢充血，表現(xiàn)為經(jīng)量增多（>80ml/周期）或經(jīng)期延長（>7天），超聲可測量"肌瘤突入宮腔比例"評(píng)估嚴(yán)重程度。壓迫癥狀前壁肌瘤壓迫膀胱引起尿頻，后壁肌瘤壓迫直腸導(dǎo)致便秘，超聲需測量肌瘤三維徑線及與鄰近器官的解剖關(guān)系。生育相關(guān)問題肌瘤可能造成輸卵管開口阻塞（發(fā)生率12%）、宮腔變形（影響胚胎著床）或胎盤異常附著，三維超聲可精確評(píng)估宮腔形態(tài)改變。疼痛與變性紅色變性（妊娠期常見）表現(xiàn)為突發(fā)腹痛伴肌瘤體積增大，超聲顯示內(nèi)部回聲不均、邊緣模糊；鈣化變性則呈強(qiáng)回聲伴聲影。02超聲檢查技術(shù)規(guī)范PART高頻線陣探頭優(yōu)先選擇高頻探頭（5-12MHz）可提供高分辨率圖像，適用于淺表子宮肌瘤的細(xì)節(jié)觀察，尤其是黏膜下肌瘤的邊界和血流特征評(píng)估。凸陣探頭適配深部病灶對于體積較大或位置較深的肌壁間肌瘤，建議采用低頻凸陣探頭（3-5MHz），以提高穿透力并完整顯示病灶與周圍組織的空間關(guān)系。多普勒功能必備設(shè)備需配備彩色多普勒和頻譜多普勒功能，用于評(píng)估肌瘤內(nèi)部及周邊血流信號(hào)，鑒別富血供型肌瘤與惡性腫瘤。設(shè)備與探頭選擇標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)掃描切面設(shè)定多角度動(dòng)態(tài)掃查通過傾斜或旋轉(zhuǎn)探頭獲取肌瘤三維立體信息，避免因聲束角度導(dǎo)致的假性回聲衰減或增強(qiáng)現(xiàn)象。03標(biāo)準(zhǔn)化測量切面在肌瘤最大徑線切面凍結(jié)圖像，測量時(shí)需包含完整包膜，避免部分容積效應(yīng)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。0201矢狀面與橫斷面聯(lián)合掃描矢狀面用于觀察子宮長軸及肌瘤與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，橫斷面則用于測量肌瘤最大徑線及定位其與宮腔的相對位置。膀胱適度充盈要求若盆腔氣體過多影響成像，可調(diào)整探頭加壓力度或建議患者改變體位（如側(cè)臥位），必要時(shí)使用超聲耦合劑輔助透聲。腸道氣體干擾處理病史采集與溝通詳細(xì)詢問患者月經(jīng)周期、臨床癥狀及既往手術(shù)史，向患者解釋檢查流程以緩解緊張情緒，避免因肌肉緊張導(dǎo)致圖像偽影?；颊邫z查前需飲水500-800ml，使膀胱充盈至輕度壓迫子宮狀態(tài)，便于推開腸管并清晰顯示子宮底部結(jié)構(gòu)。檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)03影像診斷核心特征PART低回聲與等回聲對比子宮肌瘤多表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲或等回聲團(tuán)塊，需與周圍正常肌層回聲對比，低回聲區(qū)通常提示纖維組織密集，而等回聲可能伴隨玻璃樣變性或鈣化。內(nèi)部回聲不均肌瘤內(nèi)部常見不均勻回聲，表現(xiàn)為散在的高回聲斑點(diǎn)或條索，可能與出血、壞死或囊性變相關(guān)，需結(jié)合病史排除惡性病變。后方回聲衰減部分肌瘤因纖維成分較多導(dǎo)致聲波衰減，表現(xiàn)為團(tuán)塊后方回聲減弱，需與腺肌癥或惡性腫瘤的后方回聲增強(qiáng)相鑒別。典型回聲特征分析大小定位評(píng)估方法三維徑線測量通過縱切、橫切及冠狀切面測量肌瘤的最大徑線（長、寬、高），計(jì)算近似體積，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生長速度，尤其需關(guān)注短期內(nèi)快速增大的病例。多切面掃查技術(shù)采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲多角度掃查，避免因肌瘤位置特殊（如宮頸或闊韌帶）導(dǎo)致的漏診，必要時(shí)輔以超聲造影增強(qiáng)定位。與宮腔關(guān)系判定明確肌瘤與子宮內(nèi)膜線的距離，分為黏膜下、肌壁間及漿膜下三類，黏膜下肌瘤常導(dǎo)致宮腔變形，需結(jié)合宮腔鏡檢查評(píng)估。采用半定量法（如Adler分級(jí)）評(píng)估肌瘤內(nèi)血流信號(hào)，0級(jí)為無血流，Ⅲ級(jí)為豐富血流，高血流信號(hào)需警惕肉瘤變風(fēng)險(xiǎn)。血流信號(hào)判讀要點(diǎn)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄肌瘤周邊及內(nèi)部動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）與搏動(dòng)指數(shù)（PI），通常良性肌瘤RI>0.5，若RI<0.4伴高速血流需進(jìn)一步排查惡性可能。血流頻譜分析典型肌瘤周圍可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，假包膜血管走行規(guī)則，若出現(xiàn)雜亂穿支血管或中央無灌注區(qū)提示變性或惡變傾向。假包膜血管環(huán)特征04肌瘤類型特異性表現(xiàn)PART黏膜下肌瘤影像特征超聲顯示為宮腔內(nèi)低回聲或等回聲團(tuán)塊，邊界清晰，常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜線變形或中斷，可能伴有宮腔積液或內(nèi)膜增厚。宮腔內(nèi)占位性病變彩色多普勒超聲可見肌瘤周邊及內(nèi)部點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)（RI）通常較低（<0.5），提示肌瘤血供較活躍。血流信號(hào)豐富較大黏膜下肌瘤可能顯示"宮腔擴(kuò)張征"，或合并出血、壞死時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，偶見鈣化強(qiáng)回聲伴聲影。繼發(fā)改變征象010203肌層內(nèi)邊界清晰結(jié)節(jié)根據(jù)纖維化程度可呈均勻低回聲（細(xì)胞型）或混雜回聲（退變型），玻璃樣變區(qū)域呈無回聲，鈣化時(shí)伴后方聲影。內(nèi)部回聲多樣性子宮形態(tài)改變較大肌瘤可致子宮輪廓局限性膨隆，肌層結(jié)構(gòu)扭曲，但漿膜層連續(xù)完整，CDFI顯示周邊環(huán)狀血流伴放射狀穿支血管。超聲表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)圓形或類圓形低回聲團(tuán)塊，與周圍肌組織分界清楚，可見假包膜形成的稍高回聲環(huán)。肌壁間肌瘤影像特征漿膜下肌瘤影像特征外凸性生長模式超聲可見肌瘤主體突出于子宮漿膜面，以寬基底或蒂部與子宮相連，需注意與附件腫瘤鑒別的"蒂征"（可見供血血管源自子宮）。繼發(fā)扭轉(zhuǎn)征象闊韌帶肌瘤表現(xiàn)為子宮旁實(shí)質(zhì)性腫塊，可使子宮血管移位；宮頸漿膜下肌瘤可壓迫輸尿管導(dǎo)致腎積水，需聯(lián)合泌尿系超聲評(píng)估。帶蒂漿膜下肌瘤可能顯示蒂部血流信號(hào)減少或消失，肌瘤內(nèi)部回聲不均，提示扭轉(zhuǎn)后繼發(fā)缺血壞死。特殊位置表現(xiàn)05鑒別診斷關(guān)鍵點(diǎn)PART與其他婦科腫瘤區(qū)分子宮肌瘤多呈圓形或類圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；而卵巢腫瘤常表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。肌瘤周邊可見假包膜回聲，惡性腫瘤則多伴浸潤性生長特征。形態(tài)學(xué)特征差異肌瘤內(nèi)部血流信號(hào)呈周邊環(huán)狀或星點(diǎn)狀分布，阻力指數(shù)（RI）通常＞0.5；惡性腫瘤血流豐富且雜亂，RI值偏低，可檢測到低阻力動(dòng)脈頻譜。血流信號(hào)分布肌瘤生長緩慢，短期內(nèi)體積變化不明顯；惡性腫瘤進(jìn)展迅速，可能合并腹水或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。動(dòng)態(tài)變化觀察常見誤診案例分析變性肌瘤誤診為惡性腫瘤子宮腺肌病誤診為肌瘤當(dāng)肌瘤蒂部顯示不清時(shí)，易與卵巢實(shí)性腫瘤混淆。需通過推動(dòng)探頭觀察腫塊與子宮的聯(lián)動(dòng)性，或采用經(jīng)陰道超聲明確蒂部連接。腺肌病病灶邊界不清，內(nèi)部回聲呈“蜂窩狀”，常伴痛經(jīng)癥狀；而肌瘤邊界清晰，回聲均勻。誤診多因未結(jié)合病史及忽略病灶與肌層的關(guān)系。紅色變性或囊性變性的肌瘤內(nèi)部回聲不均，可能誤判為惡性。需結(jié)合血流信號(hào)（變性肌瘤血流減少）及腫瘤標(biāo)志物檢測輔助鑒別。123帶蒂漿膜下肌瘤誤診為卵巢腫瘤影像鑒別標(biāo)志總結(jié)邊界與包膜良性肌瘤多具完整假包膜，呈“聲暈征”；惡性腫瘤邊界模糊，包膜不完整或缺失，周圍組織可能受侵。內(nèi)部回聲特征肌瘤典型表現(xiàn)為低回聲或等回聲，伴后方回聲增強(qiáng)；惡性腫瘤回聲雜亂，可能出現(xiàn)壞死液化區(qū)或鈣化灶。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)肌瘤血流信號(hào)規(guī)則，RI＞0.5；惡性腫瘤血流豐富且分布無序，RI＜0.4，可檢測到動(dòng)靜脈瘺頻譜。06診斷報(bào)告與規(guī)范PART報(bào)告結(jié)構(gòu)要素要求患者基本信息與臨床病史需包含患者年齡、主訴、相關(guān)婦科病史及手術(shù)史，確保信息完整性與隱私保護(hù)，為診斷提供臨床背景支持。結(jié)論與建議綜合影像表現(xiàn)給出初步診斷結(jié)論，并針對疑似惡性征象或特殊病例提出進(jìn)一步檢查建議（如MRI或病理活檢）。超聲檢查技術(shù)參數(shù)明確記錄探頭頻率、掃描模式（如二維、彩色多普勒）、檢查體位及掃描范圍，保證檢查過程的可重復(fù)性與結(jié)果可比性。肌瘤特征描述詳細(xì)記錄肌瘤數(shù)量、位置（黏膜下、肌壁間、漿膜下）、大小（三維徑線測量）、回聲特征（低回聲、等回聲、混合回聲）及血流信號(hào)分布。采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分型標(biāo)準(zhǔn)，精確描述肌瘤與子宮內(nèi)膜、漿膜層的關(guān)系，例如“FIGO2型肌壁間肌瘤，距內(nèi)膜面5mm”。肌瘤定位與分型關(guān)鍵信息描述標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估伴隨病變提示通過彩色多普勒半定量分析（如Adler分級(jí)）描述血流豐富程度，并記錄阻力指數(shù)（RI）與搏動(dòng)指數(shù)（PI），輔助鑒別肌瘤與惡性腫瘤。若發(fā)現(xiàn)肌瘤變性（如玻璃樣變、鈣化）或合并其他盆腔病變（如腺肌癥、卵巢囊腫），需單獨(dú)列出并評(píng)估其臨床意義。常規(guī)隨訪周期根據(jù)肌瘤大小、癥狀