赤峰市中醫(yī)院報告書寫規(guī)范考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.赤峰市中醫(yī)院病歷書寫中，門診病歷首頁應(yīng)包含哪些信息？（）A.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式B.診斷、治療措施、用藥情況C.病歷編號、科別、主診醫(yī)師D.以上所有2.中醫(yī)病歷中，“現(xiàn)病史”部分應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？（）A.患者既往病史B.發(fā)病時間、誘因、癥狀演變過程C.治療經(jīng)過及效果D.患者個人生活習(xí)慣3.赤峰市中醫(yī)院要求出院小結(jié)中，必須包含哪些要素？（）A.出院診斷、治療措施、醫(yī)囑B.患者出院時情況、預(yù)后建議C.病歷書寫醫(yī)師簽名及日期D.以上所有4.中醫(yī)診斷書寫中，“八綱辨證”不包括以下哪項？（）A.表里B.寒熱C.虛實D.陰陽5.赤峰市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷書寫時限要求為？（）A.2小時內(nèi)完成B.4小時內(nèi)完成C.6小時內(nèi)完成D.8小時內(nèi)完成6.中醫(yī)處方中，“君臣佐使”的用藥原則，以下哪項描述錯誤？（）A.君藥：針對主病主證的主要藥物B.臣藥：輔助君藥治療次要癥狀C.佐藥：防止毒副作用D.使藥：調(diào)和諸藥，無實際治療作用7.病歷書寫中，以下哪項屬于“醫(yī)療差錯”的記錄范疇？（）A.診斷錯誤導(dǎo)致患者病情加重B.用藥劑量計算錯誤但未造成傷害C.病歷記錄不及時D.醫(yī)師簽名不規(guī)范8.赤峰市中醫(yī)院要求，中醫(yī)“四診合參”中，哪項是診斷的基礎(chǔ)？（）A.脈診B.望診C.問診D.切診9.病歷書寫中，以下哪項內(nèi)容不屬于“手術(shù)記錄”的范疇？（）A.手術(shù)名稱、手術(shù)時間B.手術(shù)過程及并發(fā)癥處理C.術(shù)后醫(yī)囑及護理要求D.患者術(shù)前過敏史10.中醫(yī)病歷中，“舌象”描述應(yīng)包含哪些要素？（）A.舌質(zhì)、舌苔顏色及厚薄B.舌體形態(tài)（胖大、淡白等）C.舌下絡(luò)脈情況D.以上所有二、多選題（共10題，每題3分，共30分）1.赤峰市中醫(yī)院門診病歷書寫中，必須包含哪些內(nèi)容？（）A.患者基本信息（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.診斷、治療措施D.醫(yī)師簽名及日期2.中醫(yī)“辨證論治”的核心要素包括哪些？（）A.辨證：分析病因、病位、病性B.論治：根據(jù)辨證結(jié)果制定治療方案C.望聞問切四診合參D.治療后的療效評估3.赤峰市中醫(yī)院要求，住院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容必須及時記錄？（）A.患者入院評估B.重要的診療操作過程C.患者病情變化及搶救記錄D.醫(yī)師查房意見4.中醫(yī)處方中，“加減法”的運用原則包括哪些？（）A.根據(jù)患者具體癥狀調(diào)整藥物B.保留君藥，適當(dāng)增減臣佐使藥C.確保方劑整體平衡D.嚴格按照經(jīng)典方劑原方使用5.病歷書寫中，以下哪些屬于“醫(yī)療事故”的認定范疇？（）A.因診療過失導(dǎo)致患者死亡B.因用藥錯誤導(dǎo)致患者殘疾C.診斷延誤導(dǎo)致病情加重D.病歷記錄不規(guī)范但未造成傷害6.赤峰市中醫(yī)院要求，中醫(yī)“五行學(xué)說”在辨證中的應(yīng)用包括哪些？（）A.分析臟腑關(guān)系（如肝木克脾土）B.辨證病因（如火邪犯肺）C.指導(dǎo)治療（如清肝火）D.預(yù)測病情發(fā)展7.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于“手術(shù)記錄”的必要要素？（）A.手術(shù)名稱、手術(shù)時間B.手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)過程及重要操作步驟D.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施8.中醫(yī)病歷中，“體質(zhì)辨識”的內(nèi)容包括哪些？（）A.平時表現(xiàn)（如易感冒、怕冷）B.病理狀態(tài)下體質(zhì)變化C.遺傳因素D.生活習(xí)慣影響9.赤峰市中醫(yī)院要求，出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容必須記錄？（）A.出院診斷及依據(jù)B.住院期間治療措施及效果C.出院醫(yī)囑（用藥、復(fù)查等）D.醫(yī)師簽名及出院日期10.中醫(yī)“病因病機”分析中，以下哪些因素需要考慮？（）A.外感六淫（風(fēng)、寒、暑等）B.內(nèi)生五氣（喜、怒、憂等）C.七情致病D.飲食勞倦三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.赤峰市中醫(yī)院規(guī)定，門診病歷書寫必須使用黑色或藍色鋼筆。（）2.中醫(yī)病歷中，“現(xiàn)病史”應(yīng)詳細記錄發(fā)病時間、誘因、癥狀演變及治療經(jīng)過。（）3.病歷書寫中，醫(yī)師簽名必須手寫，不得使用打印或他人代簽。（）4.中醫(yī)處方中，“君藥”必須使用名貴藥材，臣藥可選用普通藥物。（）5.赤峰市中醫(yī)院要求，急診病歷書寫時限為4小時內(nèi)完成。（）6.病歷書寫中，患者隱私信息（如聯(lián)系方式）無需特別保護。（）7.中醫(yī)“四診合參”中，問診是最重要的診斷手段。（）8.手術(shù)記錄中，必須詳細記錄手術(shù)并發(fā)癥及處理措施。（）9.赤峰市中醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)由主治醫(yī)師書寫并簽名。（）10.中醫(yī)病歷中，“舌象”描述只需記錄舌苔顏色及厚薄。（）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述赤峰市中醫(yī)院對中醫(yī)病歷書寫的基本要求。2.中醫(yī)“八綱辨證”的具體內(nèi)容是什么？3.赤峰市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷書寫中必須包含哪些要素？4.中醫(yī)處方中，“君臣佐使”的用藥原則是什么？5.病歷書寫中，如何保護患者隱私信息？五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.結(jié)合赤峰市中醫(yī)院的實際情況，論述中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的重要性。2.分析中醫(yī)“辨證論治”在臨床實踐中的應(yīng)用價值，并舉例說明。答案與解析一、單選題答案與解析1.D（門診病歷首頁必須包含患者基本信息、病歷編號、科別、主診醫(yī)師等，A、B、C均不完整）2.B（現(xiàn)病史重點記錄發(fā)病時間、誘因、癥狀演變過程，A是既往史內(nèi)容，C是治療經(jīng)過，D是個人生活習(xí)慣）3.D（出院小結(jié)必須包含出院診斷、治療措施、醫(yī)囑、患者出院情況、預(yù)后建議、醫(yī)師簽名及日期）4.D（八綱辨證包括表里、寒熱、虛實、陰陽，A、B、C均包含在內(nèi)）5.A（赤峰市中醫(yī)院要求急診病歷2小時內(nèi)完成書寫）6.D（使藥不僅調(diào)和諸藥，還可能增強療效或針對兼證，并非無實際治療作用）7.A（診斷錯誤導(dǎo)致患者病情加重屬于醫(yī)療差錯，B未造成傷害，C、D是病歷書寫問題）8.B（望診是四診的基礎(chǔ)，通過觀察患者神色形態(tài)判斷病情）9.D（術(shù)前過敏史屬于患者信息，不屬于手術(shù)記錄范疇）10.D（舌象描述應(yīng)包含舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)、舌下絡(luò)脈等）二、多選題答案與解析1.A、B、C、D（門診病歷必須包含患者基本信息、主訴現(xiàn)病史、診斷治療、醫(yī)師簽名日期）2.A、B、C、D（辨證論治包括辨證、論治、四診合參、療效評估）3.A、B、C、D（住院病歷必須及時記錄入院評估、診療操作、病情變化、查房意見）4.A、B、C、D（加減法需根據(jù)癥狀調(diào)整藥物，保留君藥，確保平衡，可靈活運用）5.A、B、C（醫(yī)療事故包括導(dǎo)致死亡、殘疾、診斷延誤等，D未造成實際傷害）6.A、B、C、D（五行學(xué)說用于分析臟腑關(guān)系、辨證病因、指導(dǎo)治療、預(yù)測病情）7.A、B、C、D（手術(shù)記錄必須包含手術(shù)名稱時間、手術(shù)者姓名、操作步驟、并發(fā)癥處理）8.A、B、C、D（體質(zhì)辨識包括平時表現(xiàn)、病理變化、遺傳因素、生活習(xí)慣）9.A、B、C、D（出院小結(jié)必須包含出院診斷、治療措施效果、醫(yī)囑、醫(yī)師簽名日期）10.A、B、C、D（病因病機分析需考慮外感六淫、內(nèi)生五氣、七情致病、飲食勞倦）三、判斷題答案與解析1.√（赤峰市中醫(yī)院要求使用黑色或藍色鋼筆書寫病歷）2.√（現(xiàn)病史必須詳細記錄發(fā)病時間、誘因、癥狀演變及治療經(jīng)過）3.√（醫(yī)師簽名必須手寫，不得打印或代簽）4.×（君藥不一定是名貴藥材，臣藥也可選用重要藥物）5.√（赤峰市中醫(yī)院要求4小時內(nèi)完成急診病歷書寫）6.×（患者隱私信息必須嚴格保護，如聯(lián)系方式需脫敏處理）7.×（望診是重要手段，但問診更直接獲取患者信息）8.√（手術(shù)記錄必須詳細記錄并發(fā)癥及處理措施）9.√（出院小結(jié)由主治醫(yī)師書寫并簽名）10.×（舌象描述需包含舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)、舌下絡(luò)脈等）四、簡答題答案與解析1.赤峰市中醫(yī)院對中醫(yī)病歷書寫的基本要求：-使用黑色或藍色鋼筆書寫，字跡工整；-內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、及時；-包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施、醫(yī)囑等；-體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想，四診合參；-病歷書寫時限符合規(guī)定（如門診2小時內(nèi)，急診4小時內(nèi)）；-醫(yī)師簽名及日期完整。2.中醫(yī)“八綱辨證”的具體內(nèi)容：-表里：辨別病位內(nèi)外（表證、里證）；-寒熱：辨別病性寒熱（寒證、熱證）；-虛實：辨別邪正盛衰（實證、虛證）；-陰陽：概括病變總體屬性（陰證、陽證）。3.赤峰市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷書寫必須包含的要素：-患者基本信息（姓名、性別、年齡等）；-主訴及現(xiàn)病史；-生命體征及體格檢查關(guān)鍵結(jié)果；-輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖等）；-診斷及初步治療措施；-搶救記錄（如搶救時間、措施、效果）；-醫(yī)師簽名及日期。4.中醫(yī)處方中，“君臣佐使”的用藥原則：-君藥：針對主病主證的主要藥物；-臣藥：輔助君藥治療次要癥狀；-佐藥：防止毒副作用或針對兼證；-使藥：調(diào)和諸藥，引導(dǎo)藥力。5.病歷書寫中，如何保護患者隱私信息：-醫(yī)師簽名必須手寫，不得打印或他人代簽；-患者隱私信息（如聯(lián)系方式、家庭住址等）需脫敏處理；-病歷存放及傳輸需符合保密規(guī)定，不得外泄；-未經(jīng)患者同意，不得泄露其病歷內(nèi)容。五、論述題答案與解析1.結(jié)合赤峰市中醫(yī)院的實際情況，論述中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的重要性：-中醫(yī)病歷書寫規(guī)范是中醫(yī)診療的核心環(huán)節(jié)，赤峰市中醫(yī)院作為地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，其病歷書寫質(zhì)量直接影響診療效果和醫(yī)療安全。規(guī)范書寫有助于：-準(zhǔn)確記錄患者病情，為辨證論治提供依據(jù)；-體現(xiàn)中醫(yī)特色，如四診合參、辨證論治思想；-保障醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診；-便于醫(yī)療糾紛處理，提供法律依據(jù)；-提升醫(yī)院管理水平，符合國家醫(yī)療規(guī)范。-例如，赤峰地區(qū)患者多民族聚居，部分患者對中醫(yī)辨證需求特殊，規(guī)范病歷書寫能更好地體現(xiàn)地域特色。2.分析中醫(yī)“辨證論治”在臨床實踐中的應(yīng)用價值，并舉例說明：-辨證論治是中醫(yī)的核心思想，通過四診合參分析病因病機，