第四十七章腰腿痛及頸肩痛病人的護(hù)理

（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

1.腰椎間盤突出癥（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施

（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

2.腰椎管狹窄癥

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

3.頸椎?。?）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施

第一節(jié)腰椎間盤突出癥

（一）病因、病理

I.病因

（1）腰椎間盤退行性變。

（2）損傷。

（3）遺傳原因。

（4）妊娠。

2.病理：

（1）膨隆型

（2）突出型

（3）脫垂游離型

（4）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

（二）臨床體現(xiàn)

腰1、腰5?舐?是最易發(fā)生的部位一一非常重要!

1.癥狀

（1）腰痛：最多見(jiàn)。

（2）坐骨神經(jīng)痛。

（3）馬尾神經(jīng)受壓:

雙側(cè)大腿、小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部遲鈍，大、小便功能障礙.

2.體征

（1）腰椎側(cè)突：腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而展現(xiàn)的姿勢(shì)性代嘴畸形;

髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎突向健側(cè)；

髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，腰椎突向患側(cè).

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（2）腰部活動(dòng)受限：此前屈受限最明顯。

（3）壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性:

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直腿抬高試驗(yàn)一一病人平臥，患側(cè)卜.肢伸直，被動(dòng)抬高，當(dāng)抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛（坐骨神經(jīng)

受牽拉）。

加強(qiáng)試驗(yàn)一一在此基礎(chǔ)上，緩慢減少患肢高度，至放射痛消失，再被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛再現(xiàn)。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)一一感覺(jué)減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

腰5神經(jīng)根受累一一患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，第1足趾背伸力下降。

能1神經(jīng)根受累一一外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，足跖屈無(wú)力，踝反射減弱或消失。

【小結(jié)TANG】腰椎間盤突出一一神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)

腰5神經(jīng)根受壓（突出在1.4-5）舐1神經(jīng)根受壓（突出在L5-S1）馬尾神經(jīng)受壓

①感覺(jué)異常小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)外踝附近及足外側(cè)鞍區(qū)

②肌力下降趾背伸力足跖屈力肛門括約肌

③反射異常踝反射肛門反射

（三）輔助檢查

1X.線3

2.CT和MRI——MRI能顯示脊糊、愉核、脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)狀況。

3.電生理檢查一一肌電圖檢查一一神經(jīng)受損的范圍。

（四）治療原則

L非手術(shù)

（1）絕對(duì)臥床休息。

（2）理療、推拿和按摩。

（3）硬膜外注射糖皮質(zhì)激素。

（4）持續(xù)牽引：應(yīng)用骨盆帶牽引一一增大椎間隙，緩和疼痛。

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2.手術(shù)

指征一一非手術(shù)治療無(wú)效，或巨大或骨化椎間盤、中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者;

術(shù)式：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)。

（五）護(hù)理措施

1.非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

（1）絕對(duì)臥硬板床休息一一減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，緩和疼痛。臥床3周，之后戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月

內(nèi)不做彎腰動(dòng)作。

（2）臥位：抬高床頭20°,膝關(guān)節(jié)屈曲，放松背部肌肉，增長(zhǎng)舒適感。

（3）牽引。

（4）活動(dòng)和功能鍛煉：防止彎腰、長(zhǎng)期站立或上舉重物。

2.術(shù)后

1）搬運(yùn)：3人搬運(yùn)，托起肩背部、腰臀部和下肢，平穩(wěn)同步行動(dòng)，保持身體軸線平直。

2）臥位：術(shù)后平臥24小時(shí),禁翻身（壓迫止血）；持續(xù)臥床1?3周。

3）翻身：術(shù)后24小時(shí)后可翻身，采用2人翻身法。

4）并發(fā)癥的防止

①肌肉萎縮一一術(shù)后1周開(kāi)始腰肌和臀肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

②神經(jīng)根粘連一一協(xié)助病人徑直腿抬高活動(dòng)。

第二節(jié)腰椎管狹窄癥

是指腰椎管骨性或纖維性變億，使管腔一處或多處狹窄，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)受壓的一種綜合征。

—?、病因病理

1.先天性一一椎管發(fā)育障礙。

2.后天性一一椎管退行性變。

椎管內(nèi)容積減小，管內(nèi)神經(jīng)血管受壓，甚至缺血一一馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓體現(xiàn)。

二、臨床體現(xiàn)

1.癥狀

（1）間歇性跛行，反復(fù)出現(xiàn)。

（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或騎自行車時(shí)疼痛可減輕。

（3）馬尾神經(jīng)受壓一一雙側(cè)大、小腿、足跟后惻及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大、小便功能障礙。

2.體征

（1）腰部后伸受限及壓痛：

病人常取前屈位以緩和疼痛，腰椎生理前凸減小或消失，下腰椎棘突盤壓痛。

（2）感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射變化：不經(jīng)典。

三、輔助檢查

1.X線一一椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板退行性變。椎管造影有較高的診斷價(jià)值。

2.CT、MRI——可顯示脊微、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓狀況。

四、治療原則

1.非手術(shù)--多數(shù)可緩和。

2.手術(shù)

（1）適應(yīng)證：癥狀嚴(yán)重，非手術(shù)無(wú)效；神經(jīng)功能障礙明顯的，尤其是馬尾神經(jīng)。

（2）手術(shù)措施：略。

第三節(jié)頸椎病

（一）病因、病理

1.頸椎間盤退行性變。

2.損傷。

3.先天性頸椎管狹窄。

（二）分型及臨床體現(xiàn)一一TANG：

①神經(jīng)根型一一最常見(jiàn)

②脊微型一一最嚴(yán)重

③椎動(dòng)脈型一一最忽然

④交感神經(jīng)型----最復(fù)雜

1.神經(jīng)根型頸椎病一一最常見(jiàn)。

頸肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感覺(jué)過(guò)敏、無(wú)力，或有放電樣竄痛，當(dāng)咳嗽、噴嚏、頸部

活動(dòng)時(shí)加重。

頭偏向患側(cè)，上肢對(duì)應(yīng)神經(jīng)根性感覺(jué)減退、過(guò)敏或感覺(jué)異常，肌力下降，腱反射減弱。

臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性：檢查者一手扶患側(cè)肩部，另一手握患側(cè)腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)

放射痛或麻木感為陽(yáng)性一一牽拉刺激神經(jīng)根所致。

壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性：病人端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者用手按壓病人頭頂，出現(xiàn)頸部疼痛和患側(cè)上肢

放射痛一一由神經(jīng)根受壓所致。

2.脊髓型頸椎病一一最嚴(yán)重！

四肢無(wú)力，握力弱，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，有踩棉把戲感覺(jué)；

病情加重后出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體現(xiàn)：四肢反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，出現(xiàn)病理征，軀體有感覺(jué)障礙

平面，并可有括約肌功能障礙。

3.椎動(dòng)脈型頸椎病一一最忽然！

椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀：頸性眩暈一一頸部活動(dòng)尤其是仰頭時(shí)引起眩暈，平衡隙礙和共濟(jì)失調(diào)，甚至猝

倒。

4.交感神經(jīng)型頸椎病一一最復(fù)雜：

頸椎不穩(wěn)定、刺激頸交感神經(jīng)所致，體現(xiàn)復(fù)雜多樣：頭痛、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、視物模糊、上瞼

下垂、面部麻木無(wú)汗、心律失常等。

小結(jié)一一各型頸椎病的特點(diǎn)TANG：

①最常見(jiàn)一一神經(jīng)根型

②最嚴(yán)重一一脊髓型

③最忽然一一椎動(dòng)脈型

④最復(fù)雜一一交感神經(jīng)型

（三）輔助檢查

1.X線。

2.CT或MRI。

（四）治療原則

1.非手術(shù)

1）牽引：頜枕帶。除脊髓型外均可應(yīng)用。

2）頸托和圍領(lǐng)。

3）推拿按摩：脊髓型禁用！

4）高位硬脊膜外封閉。

2.手術(shù)

適應(yīng)證：

A.非手術(shù)無(wú)效；

B.反復(fù)發(fā)作；

C.脊髓型頸椎病壓迫癥狀進(jìn)行性加重者。

（五）護(hù)理措施

1.術(shù)前

1）術(shù)前訓(xùn)練：

A.前路手術(shù)：推移氣管和食管訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉氣管和食管。

B.后路手術(shù)：俯臥訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間俯臥。

2.術(shù)后

1）觀測(cè)傷口出血：也許會(huì)形成血腫壓迫氣管，如出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、面部青紫等。

迅速拆除縫線，清除血腫；

如無(wú)改善，立即行氣管切開(kāi)。

術(shù)后常規(guī)床旁置氣管切開(kāi)包，以備急需。

2）觀測(cè)呼吸：

術(shù)前訓(xùn)練不夠、術(shù)中牽拉氣管過(guò)度或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一一氣管黏膜水腫一一呼吸不暢、呼吸困難一一立即告

知醫(yī)生，并做好氣管切開(kāi)手術(shù)的準(zhǔn)備。

3）頸部制動(dòng)：

前路手術(shù)都行植骨固定椎體融合，制動(dòng)十分重要。

4）并發(fā)癥：

①頸深部血腫。

②植骨滑脫：體現(xiàn)為呼吸困難，面部發(fā)州，尤其在頸部活動(dòng)后忽然發(fā)生。

③呼吸困難：前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.健康教育一一防止頸部忽然、用力、大范圍活動(dòng)。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

以眩暈為重要癥狀的頸椎病屬于

A.復(fù)合型

B.交感神經(jīng)型

C.脊髓型

1）.神經(jīng)根型

E.椎動(dòng)脈型

。［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】E

腰椎間盤突出癥最常發(fā)生于

A.腰1?2椎

B.腰2?3椎

C.腰3?4椎

D.腰4?5椎

E.腰5?舐1

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)?的答案】D

患者男性，40歲。腰痛伴左下肢放射痛5個(gè)月。脊柱側(cè)凸，左小腿肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)（+）。X

線示腰5舐1椎間隙狹窄，最也許的診斷是

A.腰椎間盤突出

B.腰椎管狹窄

C.腰肌勞損

D.腰椎結(jié)核

E.腰椎腫瘤

。［答疑編號(hào)］

“寸的答案】A

為了防止誘發(fā)下肢放射痛，腰椎間盤突出癥病人患肢直腿抬高一般不能超過(guò)

A.60°

B.50°

C.40°

D.30°

E.20°

J［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】A

患者女，58歲。雙上肢麻木，無(wú)力，放電樣疼痛，感覺(jué)減退。肌力下降，腱反射減弱，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。

其頸椎病的類型是

A.脊神經(jīng)根型

B.脊髓型

C.椎動(dòng)脈型

D.交感神經(jīng)型

E.混合型

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】A

臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于

A.神經(jīng)根型頸椎病病人

B.椎動(dòng)脈型頸椎病病人

C.脊髓型頸椎病病人

I).交感型頸椎病病人

E.混合型頸椎病病人

U［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】A

護(hù)上對(duì)頸椎病病人進(jìn)行術(shù)后出院指導(dǎo)，對(duì)的的是

A.每天做迅速轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)鍛煉

B.1個(gè)月后疾病癥狀可完全注失

C.平常生活中減少頸部活動(dòng)，盡量保持頸部固定

D.枕頭高度以頭頸部未壓上時(shí)有一拳而為宜

E.適度頸部鍛煉，防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)

。［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】E

頸椎前路手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是

A.呼吸困難

B.喉返神經(jīng)損傷

C.聲音嘶啞

D.喉上神經(jīng)損傷

E.手足抽搐

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】A

下列腰椎間盤突出癥病人中，適于保守治療的是

A.出現(xiàn)足下垂

B.合并椎管狹窄

C.出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷

D.初次發(fā)作癥狀較輕

E.癥狀明顯，影響工作

。［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】D

腰椎管狹窄癥病人出院后應(yīng)堅(jiān)持戴圍腰活動(dòng)

A.1個(gè)月

B.2個(gè)月

C.3個(gè)月

I).4個(gè)月

E.5個(gè)月

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】C

頸椎病發(fā)生的基本原因是

A.頸椎間盤退行性變

B.發(fā)育性頸椎管狹窄

C.急性頸部損傷

I).頸部肌肉痙攣

E.頸椎不穩(wěn)

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】A

頸椎手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理中不對(duì)的的是

A.勸病人戒煙

B.挑選合適圍領(lǐng)

C.準(zhǔn)備接受前路手術(shù)者需剃頭

D.接受前路手術(shù)者練習(xí)推移氣管

E.接受后路手術(shù)者練習(xí)術(shù)中的俯臥位

。［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】C

【解析】通過(guò)頸前或頸后進(jìn)行，無(wú)需剃頭。

腰椎間盤突出癥時(shí)，可以減輕椎間隙壓力、增進(jìn)髓核還納的治療措施是

A.予以鎮(zhèn)痛藥

B.骨盆牽引

C.腰背肌鍛煉

D.睡軟床

E.硬膜外注射皮質(zhì)激素

。［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】B

B型題

A.減輕椎間盤內(nèi)壓力和肌肉痙攣

B.減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，緩和疼痛

C.防止肌肉萎縮

I).防止神經(jīng)根粘連

E.放松背部肌肉，增長(zhǎng)舒適感

1.腰椎間盤突出癥絕對(duì)臥床休息可以

O［答疑編號(hào)］

【對(duì)的答案】