白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)知情同意書一、基本信息項(xiàng)目內(nèi)容患者姓名__________性別□男□女年齡______歲住院號(hào)/門診號(hào)__________科室眼科床號(hào)（如住院）__________診斷白內(nèi)障（□左眼□右眼□雙眼，分期：□初發(fā)期□膨脹期□成熟期□過熟期）；合并癥：□青光眼□糖尿病視網(wǎng)膜病變□黃斑變性□其他：__________過敏史□無□有（具體過敏原：__________，尤其是否對(duì)麻醉藥/人工晶狀體材料過敏：□是□否）基礎(chǔ)疾病□高血壓□糖尿病□冠心病□腦血管疾病□呼吸系統(tǒng)疾病□其他：__________視力情況（術(shù)前）左眼：裸眼視力______，矯正視力______；右眼：裸眼視力______，矯正視力______聯(lián)系電話__________家屬姓名（授權(quán)委托人）__________家屬與患者關(guān)系__________（如配偶、父母、子女）家屬聯(lián)系電話__________病史陳述者□患者本人□家屬（姓名：__________）可靠程度□可靠□基本可靠二、白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)相關(guān)說明（一）手術(shù)目的與適應(yīng)證經(jīng)眼科醫(yī)生評(píng)估，患者目前病情符合白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)主要目的包括：去除混濁晶狀體：切除因白內(nèi)障導(dǎo)致混濁的晶狀體，解除其對(duì)光線的遮擋，改善視力下降、視物模糊、重影、畏光等癥狀；植入人工晶狀體：替代原有混濁晶狀體，重建眼內(nèi)屈光系統(tǒng)，使光線正常聚焦于視網(wǎng)膜，恢復(fù)或提升視力，減少術(shù)后對(duì)框架眼鏡/角膜接觸鏡的依賴；治療合并癥：對(duì)合并青光眼的患者，手術(shù)可同時(shí)降低眼壓（如青白聯(lián)合手術(shù)）；對(duì)晶狀體脫位等復(fù)雜白內(nèi)障，手術(shù)可改善眼部結(jié)構(gòu)異常，預(yù)防并發(fā)癥（如葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼）。（二）手術(shù)禁忌證與相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證：眼部急性感染（如急性結(jié)膜炎、角膜炎、眼內(nèi)炎），手術(shù)可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散至眼內(nèi)；角膜內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損（角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000個(gè)/mm2），術(shù)后易發(fā)生角膜水腫、失代償；嚴(yán)重眼底病變（如晚期視網(wǎng)膜脫離、黃斑萎縮），術(shù)后視力恢復(fù)無意義；患者處于全身急性疾病發(fā)作期（如急性心梗、腦出血、敗血癥），無法耐受手術(shù)。相對(duì)禁忌證：血糖/血壓未控制（空腹血糖＞8.3mmol/L、收縮壓＞160mmHg），需先調(diào)整至安全范圍；凝血功能障礙（如服用抗凝藥未停用至安全時(shí)間），術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高；獨(dú)眼（僅單眼有視力）手術(shù)，需充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后雙眼視力喪失。（三）人工晶狀體選擇說明根據(jù)患者年齡、視力需求、眼部條件（如角膜散光、眼軸長度）及經(jīng)濟(jì)情況，選擇合適類型的人工晶狀體，具體選項(xiàng)如下（可多選，最終以術(shù)式確定）：晶狀體類型特點(diǎn)與適用人群□球面人工晶狀體價(jià)格較低，適合對(duì)視力要求不高、無明顯散光的患者，術(shù)后可能需佩戴眼鏡矯正近視/遠(yuǎn)視□非球面人工晶狀體減少球面像差，夜間視力更好，適合夜間活動(dòng)多（如駕駛）、對(duì)視覺質(zhì)量要求高的患者□散光矯正型人工晶狀體矯正角膜散光，適合角膜散光＞100度的患者，提升術(shù)后矯正視力□多焦點(diǎn)人工晶狀體可同時(shí)矯正遠(yuǎn)、中、近視力，減少術(shù)后對(duì)眼鏡的依賴，適合年齡較輕、日常需閱讀/使用電子設(shè)備的患者（需排除眼底病變、瞳孔異常）□可調(diào)節(jié)人工晶狀體通過晶狀體移位/變形實(shí)現(xiàn)一定程度的視力調(diào)節(jié)，適合對(duì)近視力有需求且不適合多焦點(diǎn)晶狀體的患者（四）手術(shù)流程概述術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查：眼部A/B超（測(cè)量眼軸長度、角膜曲率，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼底檢查（散瞳查眼底，排除視網(wǎng)膜病變）、眼壓測(cè)量、淚道沖洗（排除淚道阻塞/感染）；術(shù)前1-3天滴用抗生素眼藥水（如左氧氟沙星滴眼液），每天4次，預(yù)防眼部感染；術(shù)前1小時(shí)散瞳（使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液），擴(kuò)大瞳孔以暴露晶狀體；術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水（全麻患者），局麻患者可少量進(jìn)食；患者更換手術(shù)服，去除眼部化妝品、首飾，進(jìn)入眼科手術(shù)室。手術(shù)過程：麻醉方式：□表面麻醉（滴用麻醉眼藥水，無注射疼痛，適用于常規(guī)手術(shù)）□局部浸潤麻醉（球周/球后注射麻醉藥，適用于復(fù)雜手術(shù)）□全身麻醉（適用于兒童、無法配合局麻的患者）；手術(shù)術(shù)式：□超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（Phaco，主流術(shù)式，切口小＜3mm，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后散光少）□小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)（SICS，切口3-5mm，適用于硬核白內(nèi)障或設(shè)備有限情況）；核心操作：在角膜邊緣做微小切口，注入黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮；超聲乳化探頭粉碎混濁晶狀體并吸除；植入人工晶狀體于晶狀體囊袋內(nèi)；吸出黏彈劑，檢查切口無滲漏后，無需縫合（或僅1針縫合）；手術(shù)時(shí)間：單眼手術(shù)約10-20分鐘，雙眼分階段手術(shù)（通常間隔1-2周）。術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后即刻：滴用抗生素眼膏（如紅霉素眼膏），佩戴防護(hù)眼罩（避免眼部受壓、異物進(jìn)入），在觀察室休息30分鐘，無不適后可離開（門診患者）或返回病房（住院患者）；術(shù)后用藥：滴用抗生素滴眼液（如妥布霉素滴眼液）、糖皮質(zhì)激素滴眼液（如地塞米松滴眼液）、非甾體抗炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液），按醫(yī)囑調(diào)整用量（通常術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸減量）；視力恢復(fù)：術(shù)后1-3天視力明顯提升，1-3個(gè)月視力穩(wěn)定；術(shù)后1周內(nèi)避免揉眼、洗頭洗臉時(shí)污水入眼，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、游泳，防止人工晶狀體移位或眼部感染。三、白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)的預(yù)期獲益視力改善：術(shù)后多數(shù)患者裸眼視力或矯正視力可提升至0.5以上，部分患者可達(dá)1.0，能正常生活（如閱讀、看電視、外出活動(dòng)），擺脫因白內(nèi)障導(dǎo)致的視力障礙；視覺質(zhì)量提升：選擇非球面、散光矯正型或多焦點(diǎn)人工晶狀體，可減少像差、矯正散光或?qū)崿F(xiàn)多焦點(diǎn)視力，提升夜間視力、減少重影，提高生活質(zhì)量；預(yù)防并發(fā)癥：及時(shí)手術(shù)可避免白內(nèi)障進(jìn)展引發(fā)的并發(fā)癥（如晶狀體溶解性青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎），對(duì)合并青光眼的患者，手術(shù)可輔助控制眼壓；減少眼鏡依賴：植入多焦點(diǎn)、可調(diào)節(jié)人工晶狀體的患者，術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力均較好，日?；顒?dòng)（如開車、看手機(jī)、做飯）無需頻繁更換眼鏡，便利性顯著提升。四、手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（一）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率約0.5%-3%）角膜內(nèi)皮損傷：多因手術(shù)操作中器械觸碰角膜內(nèi)皮或黏彈劑使用不當(dāng)，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少；輕度損傷可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性角膜水腫（表現(xiàn)為視物模糊、異物感），需長期用藥，極少數(shù)需角膜移植，發(fā)生率約0.5%-1%。晶狀體囊袋破裂：術(shù)中操作不當(dāng)（如超聲乳化能量過高、人工晶狀體植入時(shí)用力過大）導(dǎo)致晶狀體囊袋破裂；小裂孔可通過囊袋張力環(huán)（CTR）修復(fù)，仍可植入人工晶狀體；大裂孔可能需將人工晶狀體植入睫狀溝，術(shù)后易發(fā)生人工晶狀體移位，發(fā)生率約1%-2%。術(shù)中出血：表面麻醉患者罕見，局部麻醉時(shí)可能損傷球結(jié)膜血管（球結(jié)膜下出血，術(shù)后1-2周吸收）或脈絡(luò)膜血管（脈絡(luò)膜上腔出血，表現(xiàn)為眼壓驟升、視力驟降，需緊急手術(shù)止血，發(fā)生率＜0.1%）。晶狀體核或皮質(zhì)殘留：硬核白內(nèi)障或手術(shù)操作不當(dāng)時(shí)，可能殘留晶狀體核碎片或皮質(zhì)；少量殘留可自行吸收，大量殘留需二次手術(shù)清除，否則可能引發(fā)術(shù)后炎癥（如葡萄膜炎）或青光眼，發(fā)生率約0.3%-0.5%。（二）術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約2%-8%）眼部感染：結(jié)膜炎（發(fā)生率約3%-5%）：表現(xiàn)為眼紅眼癢、分泌物增多，滴用抗生素滴眼液后1-2周緩解；眼內(nèi)炎（發(fā)生率約0.05%-0.1%，罕見但嚴(yán)重）：多因術(shù)前眼部感染未控制或術(shù)后衛(wèi)生不當(dāng)，表現(xiàn)為術(shù)后1-3天突發(fā)眼痛、視力驟降、眼瞼腫脹、前房積膿，需緊急行玻璃體切割術(shù)+抗生素眼內(nèi)注射，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致失明。術(shù)后高眼壓：術(shù)后1-3天眼壓暫時(shí)性升高（＞21mmHg），多因黏彈劑殘留、炎癥反應(yīng)或人工晶狀體位置異常；表現(xiàn)為眼脹、頭痛、惡心，滴用降眼壓藥（如布林佐胺滴眼液）后1-2天可恢復(fù)，少數(shù)需前房穿刺放液，發(fā)生率約2%-4%。角膜水腫：術(shù)后早期輕度角膜水腫（表現(xiàn)為視物模糊、虹視），多因角膜內(nèi)皮暫時(shí)性損傷，滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液后1-2周消退；嚴(yán)重角膜水腫（如內(nèi)皮細(xì)胞大量丟失）需長期治療，極少數(shù)需角膜移植，發(fā)生率約0.5%-1%。人工晶狀體移位：術(shù)后早期劇烈運(yùn)動(dòng)、揉眼或晶狀體囊袋收縮，可能導(dǎo)致人工晶狀體偏移、脫位；輕度移位可觀察，明顯移位（如導(dǎo)致重影、視力下降）需手術(shù)調(diào)整人工晶狀體位置，發(fā)生率約0.3%-0.8%。（三）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月以上至數(shù)年，發(fā)生率約1%-5%）后發(fā)性白內(nèi)障（PCO）：最常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因術(shù)后晶狀體囊袋內(nèi)殘留的上皮細(xì)胞增殖、混濁，導(dǎo)致視力再次下降（通常術(shù)后1-3年發(fā)生）；發(fā)生率約5%-10%（成人）、30%-50%（兒童），治療簡單（激光后囊膜切開術(shù)，5分鐘完成，無痛苦，術(shù)后視力即刻恢復(fù)）。人工晶狀體相關(guān)問題：人工晶狀體混濁（罕見，多因晶狀體材料老化）：需二次手術(shù)更換人工晶狀體；人工晶狀體脫位（遠(yuǎn)期發(fā)生率＜0.5%）：因晶狀體囊袋萎縮、懸韌帶松弛，人工晶狀體脫入玻璃體腔，需玻璃體手術(shù)取出并重新植入。眼壓升高/青光眼：術(shù)后遠(yuǎn)期可能因晶狀體囊袋收縮、人工晶狀體阻塞房角，或原有青光眼進(jìn)展，導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高；表現(xiàn)為眼脹、視野缺損，需長期滴用降眼壓藥，少數(shù)需手術(shù)治療，發(fā)生率約1%-2%。眼底病變加重：合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性的患者，術(shù)后可能因眼部血流變化、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致眼底病變進(jìn)展（如黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血）；表現(xiàn)為術(shù)后視力提升不明顯或下降，需眼底激光、抗VEGF藥物（如雷珠單抗）治療，發(fā)生率約2%-3%。屈光不正：術(shù)后可能存在殘留近視、遠(yuǎn)視或散光（稱為“術(shù)后屈光誤差”），多因術(shù)前人工晶狀體度數(shù)計(jì)算誤差或術(shù)后眼軸長度變化；輕度誤差可通過佩戴眼鏡矯正，明顯誤差（如＞100度）需激光角膜屈光手術(shù)（如PRK）矯正，發(fā)生率約3%-5%。五、替代治療方案說明（一）非手術(shù)治療方案觀察等待：適用于白內(nèi)障早期（視力＞0.5，無明顯視物困擾），定期（每半年至1年）復(fù)查視力、眼壓、眼底，待白內(nèi)障進(jìn)展至視力＜0.5或影響生活時(shí)再手術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)：白內(nèi)障可能進(jìn)展加快，或突發(fā)并發(fā)癥（如晶狀體脫位、青光眼），延誤治療時(shí)機(jī)。藥物治療：目前無明確有效藥物可逆轉(zhuǎn)白內(nèi)障混濁，部分滴眼液（如谷胱甘肽滴眼液）可能延緩混濁進(jìn)展，但無法治愈，且長期用藥可能增加眼部刺激、過敏風(fēng)險(xiǎn)，不適用于中晚期白內(nèi)障。（二）其他手術(shù)相關(guān)選擇人工晶狀體類型調(diào)整：若患者經(jīng)濟(jì)條件有限或眼部條件不適合多焦點(diǎn)晶狀體，可選擇球面晶狀體，術(shù)后通過佩戴框架眼鏡矯正視力，雖便利性降低，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后光暈、對(duì)比敏感度下降）更低。雙眼手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：可選擇雙眼同時(shí)手術(shù)（需全麻，節(jié)省時(shí)間，但一旦出現(xiàn)感染等并發(fā)癥可能影響雙眼）或雙眼分期手術(shù)（間隔1-2周，單眼出現(xiàn)問題不影響另一眼，安全性更高，臨床更推薦）。六、患者及家屬權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利有權(quán)要求醫(yī)生詳細(xì)解釋人工晶狀體類型的選擇依據(jù)、不同類型的優(yōu)缺點(diǎn)及費(fèi)用，結(jié)合自身需求（如視力目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)預(yù)算）參與決策；有權(quán)查看術(shù)前檢查報(bào)告（如眼軸長度、角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算結(jié)果），了解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)（如職稱、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）、手術(shù)室設(shè)備情況；有權(quán)知曉手術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況（如囊袋破裂）及應(yīng)對(duì)方案，術(shù)后出現(xiàn)不適（如眼痛、視力驟降）時(shí)，有權(quán)要求及時(shí)檢查與處理；有權(quán)選擇接受或拒絕手術(shù)，拒絕手術(shù)時(shí)需醫(yī)生告知長期觀察可能的風(fēng)險(xiǎn)（如白內(nèi)障進(jìn)展、并發(fā)癥），并簽字確認(rèn)。（二）義務(wù)如實(shí)告知醫(yī)生既往眼部病史（如青光眼手術(shù)史、視網(wǎng)膜激光治療史）、全身病史（如糖尿病病程、血糖控制情況）、用藥史（尤其是抗凝藥、激素），避免隱瞞可能影響手術(shù)安全的信息（如未告知的角膜病變）；術(shù)前嚴(yán)格遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水，術(shù)后按規(guī)定用藥（避免漏滴、擅自停藥），按時(shí)復(fù)查（術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月），便于醫(yī)生評(píng)估恢復(fù)情況、調(diào)整用藥；術(shù)后遵守眼部防護(hù)要求：避免揉眼、碰撞眼部，1個(gè)月內(nèi)不游泳、不蒸桑拿，避免灰塵、污水入眼，防止感染或人工晶狀體移位；合并糖尿病、高血壓的患者，術(shù)后需積極控制血糖、血壓（空腹血糖＜7mmol/L、收縮壓＜140mmHg），避免因全身病情波動(dòng)影響眼部恢復(fù)。七、知情確認(rèn)與簽字經(jīng)治眼科醫(yī)生已以我能理解的語言，詳細(xì)告知白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)的目的、適應(yīng)證、人工晶狀體類型選擇、手術(shù)流程、預(yù)期獲益、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（包括已知風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)）、替代治療方案及患者權(quán)利義務(wù)，我對(duì)所有內(nèi)容均已充分理解，無任何疑問。我知曉術(shù)后視力恢復(fù)受眼部基礎(chǔ)條件（如眼底健康狀況）、人工晶狀體類型、術(shù)后護(hù)理等因素影響，可能無法達(dá)到理想視力（如合并黃斑變性者術(shù)后視力提升有限），也知曉術(shù)后可能需佩戴眼鏡矯正殘留屈光不正。我自愿選擇接受__________眼（□左□右）__________術(shù)式（□超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)□小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)），并植入__________類型人工晶狀體（□球面□非球面□散光矯正型□多焦點(diǎn)□可調(diào)節(jié)），愿意承擔(dān)相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本同意書內(nèi)容真實(shí)有效，我確認(rèn)所提供的個(gè)人信息、病史及過敏史無隱瞞或虛假。簽字人身份簽字日期時(shí)間__________□患者本人□授權(quán)委托人（附授權(quán)委托書）________________年______月______日______時(shí)______分__________經(jīng)治醫(yī)生________________