不同擴(kuò)皮方法在PICC穿刺中的應(yīng)用進(jìn)展綜述報(bào)告摘要：本文對(duì)擴(kuò)皮方法進(jìn)行概述，并具體分析了傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法、小切口聯(lián)合擴(kuò)張器、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法的臨床應(yīng)用效果，總結(jié)出了適合不同PICC穿刺患者的擴(kuò)皮方法。關(guān)鍵詞：傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法；小切口聯(lián)合擴(kuò)張器；插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管近年來(lái)，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它的突出優(yōu)點(diǎn)在于減輕重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，使患者血管得到保護(hù)，避免通過(guò)外周血管給予刺激性藥物外滲，以及減輕護(hù)理人員工作量。擴(kuò)皮方法在PICC穿刺中尤為重要，且在臨床上有許多不同的擴(kuò)皮方法[1]。因此，本文研究不同擴(kuò)皮方法在PICC穿刺中的價(jià)值，為選擇臨床擴(kuò)皮方法提供參考。1擴(kuò)皮方法概述PICC被廣泛應(yīng)用于臨床，且行PICC置管術(shù)，擴(kuò)皮為必要操作，但擴(kuò)皮方式不同，滲血滲液效果不一?，F(xiàn)有的擴(kuò)皮方法有銳性和鈍性兩種，銳性擴(kuò)皮主要分為縱向擴(kuò)皮法；鈍性擴(kuò)皮主要有插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法、小切口聯(lián)合擴(kuò)張器等[2-3]。1.1銳性分離法銳性分離法就是利用手術(shù)刀或者剪刀，在直視下進(jìn)行仔細(xì)地切割和切斷。這種方法對(duì)組織的損害最小，適于對(duì)致密組織進(jìn)行精細(xì)解剖與分離。具體的操作是在用刀分開(kāi)時(shí)，先把組織往兩邊拉，讓它變得很有張力，然后用刀沿著組織間隙做豎直方向、短距離切割。用剪分離時(shí)，剪尖應(yīng)伸入組織間隙中，深度不宜太深，再打開(kāi)剪柄使組織脫離。當(dāng)分離出更韌的組織或者帶有更大的血管，可先用2只血管鉗將待分離組織逐漸夾緊，再在兩個(gè)血管鉗之間剪斷[4]。1.2鈍性分離法鈍性分離法指用手術(shù)刀柄，止血鉗分離、手指使原完整軟組織脫離出來(lái)的外科手術(shù)操作方法，多用于疏松結(jié)締組織，包括扁平肌肉，組織間隙，腫瘤摘除等、囊腫包膜外結(jié)締組織或者黏連組織剝脫等等。具體步驟是置管時(shí)，先操作穿刺針，使之進(jìn)入對(duì)應(yīng)靶血管，導(dǎo)絲再沿著穿刺針進(jìn)入此靶血管，這一操作步驟需要保證導(dǎo)絲的體外留長(zhǎng)不能低于10cm；在擴(kuò)張穿刺點(diǎn)之前，需事先分離血管鞘內(nèi)外鞘。先使內(nèi)鞘向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)沿著導(dǎo)絲向靶血管方向推進(jìn)，出現(xiàn)回血現(xiàn)象時(shí)，立即去除內(nèi)鞘，再隨即用生理鹽水清洗內(nèi)鞘表面血液，隨即外鞘套在內(nèi)套上，以及左，右轉(zhuǎn)動(dòng)組合鞘，而沿著導(dǎo)絲的方向再一次推動(dòng)它進(jìn)入血管，以便鈍性地分離穿刺處皮膚和皮下組織[5]。2不同擴(kuò)皮方法效果分析2.1傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法屬于銳性分離。這種破皮法操作流程如下，置管時(shí)，當(dāng)操作穿刺針插入靶血管時(shí)，導(dǎo)絲沿著穿刺針?lè)湃胙?，成功地把?dǎo)絲放入血管中后，用0.3-0.5ml高濃度利多卡因局部麻醉病人；在擴(kuò)皮作業(yè)中，要求操作人員垂直手握擴(kuò)皮刀，所述控制手術(shù)刀背與導(dǎo)絲貼合，以及使所述刀刃朝上，并且與所述皮膚表面在空間上保持相對(duì)豎直的位置關(guān)系，然后由穿刺點(diǎn)開(kāi)始操作刀尖，讓刀尖沿導(dǎo)絲的縱向穿刺皮膚2-3mm左右,當(dāng)?shù)都鉀_破真皮時(shí)，把穿刺鞘沿著導(dǎo)絲通過(guò)皮下推入血管內(nèi)[6]。傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀的銳性擴(kuò)皮過(guò)程屬于機(jī)械性損傷，是以擴(kuò)皮刀直接刺入真皮層和皮下組織，皮膚切開(kāi)及剌入深度以2~3mm為準(zhǔn),因上臂表皮厚0.2mm左右,且皮膚真皮層中的血管和表皮是垂直相對(duì)的，所以這個(gè)步驟對(duì)皮膚組織真皮層是有傷害，并且使真皮層中神經(jīng)增多、血管和淋巴管損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而容易誘發(fā)穿刺點(diǎn)滲血，滲液等并發(fā)癥[7]。朱青[8]等人討論超聲引導(dǎo)鈍性分離擴(kuò)皮法和常規(guī)擴(kuò)皮法對(duì)乳腺癌手術(shù)后PICC的影響后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀銳性擴(kuò)皮送鞘成功率高、緩解疼痛程度和減少出血量方面較鈍性分離擴(kuò)皮法療效差。阮玉華[9]選取100例首次PICC患者，按照運(yùn)行順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)奇偶數(shù)的不同，分成兩組，奇數(shù)號(hào)50例，作為對(duì)照組，偶數(shù)號(hào)患者50例作為觀察組。對(duì)照組用擴(kuò)皮刀于穿刺點(diǎn)直擴(kuò)3mm后放置導(dǎo)管；觀察組患者采用鈍性分離技術(shù)進(jìn)行小切口配合擴(kuò)張器治療，對(duì)比兩組手術(shù)期間1次置管的成功率、擴(kuò)皮術(shù)后出血量、置管后24h出血量和置管后7d保養(yǎng)次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組置管一次成功率分別達(dá)到100%和96%，觀察組患者擴(kuò)皮術(shù)后出血量、置管24h出血量和置管7d后保養(yǎng)次數(shù)均少于對(duì)照組，說(shuō)明相對(duì)于擴(kuò)皮刀的銳性擴(kuò)皮，應(yīng)用小切口結(jié)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)放置PICC,一次性置管成功率高，同時(shí)減少穿刺點(diǎn)的出血量，減少置管后的維修次數(shù)。綜上筆者推測(cè)其原因?yàn)榕R床上用擴(kuò)皮刀銳性擴(kuò)皮的過(guò)程中，操作者很難準(zhǔn)確控制擴(kuò)皮深度、幅度、角度和方向，使常規(guī)的擴(kuò)皮刀破皮法，需經(jīng)過(guò)幾次切皮，才可成功送鞘置管。2.2小切口聯(lián)合擴(kuò)張器小切口聯(lián)合擴(kuò)張器分離操作中，病人穿刺部位需完全顯露，再在該處實(shí)施消毒和局部麻醉操作；在保證穿刺針順利進(jìn)入靶血管，導(dǎo)絲沿著穿刺針進(jìn)入靶血管內(nèi)，且體外留置導(dǎo)絲約15cm；在實(shí)施擴(kuò)張穿刺操作之前，首先用擴(kuò)皮刀在導(dǎo)絲方向進(jìn)行1mm的縱向擴(kuò)皮；然后將擴(kuò)張器從插管鞘中單獨(dú)分離出來(lái)；接著又操縱擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲向左或向右扭轉(zhuǎn)，以方便地推入血管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織；取下擴(kuò)張器，馬上用生理鹽水沖洗上方的血，直到徹底清潔為止，然后在上面套入插管鞘，再左，右轉(zhuǎn)動(dòng)插管鞘，同時(shí)順著導(dǎo)絲推入血管內(nèi)，同時(shí)，導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器撤出，并且隨后通過(guò)插管鞘以勻速的方式操作導(dǎo)管送入上腔靜脈，最后，再次退出插管鞘，也就是完成了置管主要步驟[10]。小切口與擴(kuò)張器鈍性分離相結(jié)合，有效避免常規(guī)擴(kuò)皮刀銳性分離和擴(kuò)張器鈍性脫離存在的不足，并且結(jié)合這2種分離技術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)，它的優(yōu)點(diǎn)是減少插管病人皮下組織和血管的損傷，減少穿刺部位的出血，減少病人對(duì)疼痛的感覺(jué)，減少術(shù)后傷口護(hù)理的次數(shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，減少病人的醫(yī)療費(fèi)用。錢菊云[11]選取44例行PICC置管住院患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分兩組，對(duì)照組21例用可撕裂外鞘裝配擴(kuò)張器后鈍性擴(kuò)皮置管，觀察組有23例患者應(yīng)用改良鈍性分離擴(kuò)皮技術(shù)進(jìn)行置管。比較2組一次性送鞘成功率及置管后第一，第三和第五天穿刺部位疼痛情況，置管24h出血量和保持7d次數(shù)。結(jié)果顯示2組送鞘成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組疼痛程度較對(duì)照組減輕，觀察組患者穿刺點(diǎn)處滲血紗布層數(shù)及置管后24h換藥7d的次數(shù)均低于對(duì)照組，從而證明了使用改良鈍性分離技術(shù)的可行性，對(duì)血小板減少的患者能顯著降低穿刺點(diǎn)的出血量和導(dǎo)管的維護(hù)次數(shù)，緩解疼痛和緊張，增加患者的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。李娟[12]選擇120例接受改良賽丁格技術(shù)治療的PICC置管血液病病人，隨機(jī)分鈍性組與常規(guī)組各60人，對(duì)常規(guī)組采用常規(guī)縱向法擴(kuò)皮，予鈍性組鈍性分離法擴(kuò)皮治療。結(jié)果表明，鈍性組置管24h內(nèi)穿刺點(diǎn)的出血量、滲液率明顯比常規(guī)組低；鈍性組置管后1、3、5d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分顯著低于常規(guī)組；鈍性組與常規(guī)組進(jìn)行擴(kuò)皮、送鞘的一次成功率基本一致；結(jié)果表明和縱向法相比，鈍性分離法對(duì)改進(jìn)賽丁格技術(shù)的PICC置管血液病病人有相當(dāng)大的擴(kuò)皮和送鞘作用，但是它可以有效地降低病人置管創(chuàng)傷和滲液，對(duì)減輕病人疼痛癥狀有幫助。此外，作者還對(duì)許多研究資料進(jìn)行了分析，小切口配合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)能有效降低病人接受置管過(guò)程中損傷傷及出血的發(fā)生，發(fā)揮了較好的治療效果，故在臨床上針對(duì)血小板減少患者的PICC穿刺中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。2.3插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法自2016年以來(lái)，已有文獻(xiàn)對(duì)該擴(kuò)皮方法進(jìn)行了研究。由于是鈍性擴(kuò)皮方法，個(gè)人感覺(jué)比上述銳性擴(kuò)皮方法好一些，但是，由于在臨床上起步晚，還要經(jīng)過(guò)臨床的檢驗(yàn)，用較大的樣本量進(jìn)行了檢驗(yàn)，并且得到了進(jìn)一步的優(yōu)化和提高。插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮位于導(dǎo)絲進(jìn)入血管之后，一手將紗布?jí)涸诖┐厅c(diǎn)上，另一只手在插管鞘內(nèi)鞘套上導(dǎo)絲，送入穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm左右擴(kuò)皮后滯留3s左右,使得穿刺點(diǎn)附近的皮膚出現(xiàn)暫時(shí)性的膨脹，見(jiàn)到回血后立即退出插管鞘內(nèi)鞘，擴(kuò)皮器經(jīng)生理鹽水清洗，再置于外鞘內(nèi)，用紗布沾生理鹽水搓洗導(dǎo)絲，用導(dǎo)絲套住微插管鞘，一邊推一邊向左或向右扭轉(zhuǎn)，使整個(gè)插管鞘完全進(jìn)入血管內(nèi)[13]。插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法采用鈍性擴(kuò)皮的原則，利用皮膚的彈性，使穿刺點(diǎn)暫時(shí)性膨脹，也就是利用皮膚的自然彈性，進(jìn)行暫時(shí)性的膨脹，使得穿刺點(diǎn)的內(nèi)徑等于插管鞘的內(nèi)徑。當(dāng)插管鞘退出時(shí)，皮膚會(huì)自然萎縮，將穿刺口和導(dǎo)管緊密包裹在一起，為了減輕穿刺點(diǎn)血管銳性損傷及滲血，它的擴(kuò)皮范圍，深度比較銳性的擴(kuò)皮是比較固定的，很少損傷穿刺點(diǎn)的局部皮膚。汪洋[14]選取100例乳腺癌需要PICC的患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。兩組患者均采用B超引導(dǎo)結(jié)合塞丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行PICC的治療，對(duì)照組采用解剖刀擴(kuò)皮，觀察組插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮，比較2組置管一周后滲血總量及平均換藥次數(shù)。結(jié)果在置管后一周內(nèi)，觀察組患者局部滲血總量較高、平均換藥次數(shù)比對(duì)照組少。故采用插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮可減輕PICC后穿刺點(diǎn)滲血，此項(xiàng)技術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。婁海林[15]選擇100例需接受PICC治療乳腺癌，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。A組采用鈍性分離法，可將撕裂鞘與擴(kuò)張器組裝在一起直接將穿刺點(diǎn)擴(kuò)張，然后送入鞘內(nèi),B組采用盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后在穿刺點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，然后送鞘鈍性分離,C組采用改良擴(kuò)皮送鞘法（即盲穿針外鞘、擴(kuò)張器與可撕裂外鞘組件擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后送鞘的鈍性分離法）。結(jié)果B組和C組單次擴(kuò)皮成功率均高于A組；B組擴(kuò)皮術(shù)后即刻出血量及24小時(shí)穿刺點(diǎn)微小出血率均高于A組,C組，故改良擴(kuò)皮送鞘法可提高一次性擴(kuò)皮和一次性送鞘成功率，而穿刺瞬間出血量和24h出血量不占優(yōu)勢(shì)。3小結(jié)近年來(lái),PICC技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到了快速的發(fā)展，從原來(lái)盲穿，發(fā)展為采用MST技術(shù)，至今大量進(jìn)行的是US+MST技術(shù)中的置管，是PICC技術(shù)的一個(gè)飛躍。如何減少PICC置管術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人帶管的舒適度，確保病人在使用和帶管時(shí)的安全性，是廣大臨床護(hù)理工作者十分關(guān)心的一個(gè)課題。而如何選擇PICC穿刺中的擴(kuò)皮方法，要根據(jù)每一個(gè)患者的具體要求而定，要求一次性擴(kuò)皮和一次性送鞘成功率的可選擇插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法，而伴有血小板減少的PICC穿刺患者可采用小切口聯(lián)合擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)皮。此外，需要對(duì)PICC穿刺擴(kuò)皮方法進(jìn)行持續(xù)深入的研究，以探討擴(kuò)皮方法的有效性與優(yōu)勢(shì)。參考文獻(xiàn)[1]錢燕.支撐縱切擴(kuò)皮法在B超引導(dǎo)聯(lián)合賽丁格技術(shù)行PICC中的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2018,25(8):59-61.[2]胡守紫,趙疃,毛鑫群.鈍性擴(kuò)皮送鞘降低外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2021,42(8):922-926.[3]陳連帶,崔虹,黃敏清,等.改良擴(kuò)皮方法在B超引導(dǎo)下實(shí)施PICC置管的臨床效果研究[J].護(hù)理管理雜志,2017,17(4):297-299.[4]周玉潔,李蓉梅,袁玲,等.三種擴(kuò)皮送鞘法在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(6):43-45.[5]陳立姣,朱薇,欽曉英,等.兩種不同鈍性分離法在超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管的效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志,2018,35(24):56-58.[6]張明潔,張珍珍,焦姍姍,等.新型擴(kuò)皮送鞘法在同步放化療腫瘤病人PICC置管中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2022,47(7):973-975.[7]周富蓮.B超引導(dǎo)下MST技術(shù)無(wú)創(chuàng)送鞘減少PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血的研究[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2017,32(S01):245-246.[8]朱青,秦黎.鈍性分離擴(kuò)皮法與常規(guī)擴(kuò)皮法在乳腺癌術(shù)后病人PICC置管中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究,2021,35(12):2239-2241.[9]阮玉華,王紅梅,李云霞.應(yīng)用小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)置入PICC的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2018,25(8):66-68.[10]李蓉梅,袁玲,周玉潔.鈍性分離法在改良賽丁格技術(shù)PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(9):68-69.[11]錢菊云,方長(zhǎng)太,吳立新,等.改良鈍性分離技術(shù)在血小板減少病人PICC置管中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,45(6):836-839.[12]李娟,王惠,于友歡.鈍性分離法在血液病患者改良賽丁格技術(shù)PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,20