口腔科手術(shù)安全核查制度一、總則

（一）目的

為規(guī)范口腔科手術(shù)安全管理，保障患者手術(shù)安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合口腔科手術(shù)特點(diǎn)，制定本制度。本制度旨在通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的安全核查流程，確保手術(shù)患者身份準(zhǔn)確、手術(shù)部位無(wú)誤、手術(shù)方式適宜、器械設(shè)備完好、藥品使用安全，最大限度避免醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件的發(fā)生，維護(hù)患者與醫(yī)療人員的合法權(quán)益。

（二）依據(jù)

本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)安全核查制度（2022版）》《口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理控制指標(biāo)》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及行業(yè)規(guī)范制定，確保制度內(nèi)容的合法性、權(quán)威性與適用性。

（三）適用范圍

1.適用機(jī)構(gòu)：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)核準(zhǔn)開(kāi)展口腔科診療服務(wù)的科室，包括口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔種植科等。

2.適用手術(shù)類(lèi)型：

（1）擇期手術(shù)：如牙種植體植入術(shù)、頜骨囊腫刮治術(shù)、唇腭裂修復(fù)術(shù)、頜面部腫瘤切除術(shù)、復(fù)雜牙拔除術(shù)（如阻生智齒拔除、埋伏牙拔除）、牙周組織再生術(shù)、根尖周外科手術(shù)等；

（2）急診手術(shù)：如頜面部創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù)、急性牙源性間隙感染切開(kāi)引流術(shù)、頜面部出血止血術(shù)等；

（3）各類(lèi)侵入性操作：如活體組織檢查術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)、口腔頜面部膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。

3.適用人員：參與口腔科手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（涉及麻醉的手術(shù)）、手術(shù)室/口腔科護(hù)理人員、手術(shù)助手、麻醉護(hù)理人員及其他手術(shù)相關(guān)人員。

（四）基本原則

1.患者安全優(yōu)先原則：將患者安全作為核查工作的核心，所有核查環(huán)節(jié)均以降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障患者生命健康為首要目標(biāo)。

2.全員參與原則：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等）共同參與核查，明確各自職責(zé)，確保信息傳遞準(zhǔn)確、責(zé)任落實(shí)到位，形成“多人核對(duì)、層層把關(guān)”的安全管理機(jī)制。

3.全程核查原則：覆蓋手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)關(guān)鍵階段，對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、器械設(shè)備、藥品使用、感染控制等要素進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程核查，確保無(wú)遺漏環(huán)節(jié)。

4.標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化結(jié)合原則：遵循國(guó)家統(tǒng)一的手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合口腔科手術(shù)特點(diǎn)（如局部麻醉應(yīng)用、口腔專(zhuān)科器械、門(mén)診手術(shù)流程等），細(xì)化核查流程與內(nèi)容，確保標(biāo)準(zhǔn)的普適性與專(zhuān)科的針對(duì)性。

5.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)手術(shù)進(jìn)展、患者病情變化及突發(fā)情況（如術(shù)中大出血、麻醉意外），及時(shí)調(diào)整核查內(nèi)容，對(duì)異常情況啟動(dòng)應(yīng)急處理機(jī)制，確保核查的實(shí)時(shí)性與有效性。

二、組織管理

（一）組織架構(gòu)

口腔科手術(shù)安全核查工作實(shí)行“科主任領(lǐng)導(dǎo)、多部門(mén)協(xié)同、全員參與”的組織管理體系，成立口腔科手術(shù)安全核查領(lǐng)導(dǎo)小組，作為核查工作的決策與監(jiān)督機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)核查工作的統(tǒng)籌規(guī)劃；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，協(xié)助落實(shí)日常管理；成員包括口腔科資深手術(shù)醫(yī)師代表、麻醉科醫(yī)師代表、護(hù)理骨干、院感管理專(zhuān)員及醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)員，確保多專(zhuān)業(yè)協(xié)同參與。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在口腔科護(hù)士站，由護(hù)士長(zhǎng)兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)核查工作的日常協(xié)調(diào)、信息收集與反饋。

（二）職責(zé)分工

1.科主任職責(zé)：科主任是核查工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織制定、修訂口腔科手術(shù)安全核查制度及實(shí)施細(xì)則，確保制度符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院醫(yī)療安全管理要求；定期召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，研究解決核查執(zhí)行中的重大問(wèn)題（如流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)、設(shè)備配置等）；監(jiān)督制度落實(shí)情況，對(duì)違反核查制度的行為進(jìn)行糾正與處理；組織開(kāi)展核查工作考核，將核查執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)。

2.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核查流程的日常監(jiān)督與指導(dǎo)，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照制度執(zhí)行核查；組織護(hù)理人員參與核查培訓(xùn)，提升其對(duì)核查要點(diǎn)（如患者身份核對(duì)、器械檢查、藥品核對(duì)）的掌握程度；協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的信息傳遞，保障核查環(huán)節(jié)（如術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）銜接順暢；收集核查過(guò)程中的問(wèn)題與建議，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組反饋，并跟蹤整改措施的落實(shí)。

3.手術(shù)醫(yī)師職責(zé)：手術(shù)醫(yī)師是核查工作的核心參與者，負(fù)責(zé)確認(rèn)患者手術(shù)指征、手術(shù)方案及手術(shù)部位的準(zhǔn)確性；在手術(shù)開(kāi)始前，主動(dòng)向患者及家屬解釋手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，核對(duì)患者身份信息（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)），確保腕帶信息與病歷一致；與麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員共同完成“手術(shù)安全核查表”的填寫(xiě)與簽字，對(duì)核查結(jié)果負(fù)責(zé)；術(shù)中如需變更手術(shù)方案（如擴(kuò)大手術(shù)范圍、更換植入物），必須重新啟動(dòng)核查程序，告知團(tuán)隊(duì)并簽字確認(rèn)，避免信息遺漏。

4.麻醉醫(yī)師職責(zé)：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)麻醉方式（如局部麻醉、全身麻醉）的適宜性；在手術(shù)前核對(duì)患者麻醉禁忌史（如藥物過(guò)敏、心血管疾?。⑦^(guò)敏史及術(shù)前用藥情況，確保麻醉安全；參與“手術(shù)安全核查表”中麻醉相關(guān)內(nèi)容的核對(duì)（如麻醉設(shè)備、急救藥品）；術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度），發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)記錄核查結(jié)果。

5.護(hù)理人員職責(zé)：護(hù)理人員是核查工作的具體執(zhí)行者，負(fù)責(zé)核對(duì)患者身份信息（腕帶、病歷、手術(shù)通知單的一致性），確保“三查七對(duì)”落實(shí)到位；檢查手術(shù)器械（如牙科手機(jī)、種植機(jī)、骨鑿）、設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、吸引器）、藥品（如麻醉藥、抗生素）及耗材（如縫合線、骨修復(fù)材料）的完整性、有效期及滅菌狀態(tài)，杜絕不合格物品進(jìn)入手術(shù)區(qū)域；協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)部位標(biāo)記（如用記號(hào)筆標(biāo)記拔牙位置、種植體植入點(diǎn)），標(biāo)記后需經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員三方核對(duì)；術(shù)中準(zhǔn)確記錄核查結(jié)果（如器械數(shù)量、藥品使用量）及手術(shù)進(jìn)程，確保病歷中“手術(shù)安全核查表”完整、規(guī)范歸檔。

6.手術(shù)助手職責(zé)：手術(shù)助手（如進(jìn)修醫(yī)師、研究生、規(guī)培醫(yī)師）協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，如患者體位擺放（如調(diào)整牙科椅角度）、器械傳遞（如傳遞高速手機(jī)、拔牙鉗）等；參與手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核對(duì)，如手術(shù)部位（如確認(rèn)是左側(cè)還是右側(cè)阻生智齒）、植入物型號(hào)（如確認(rèn)種植體的直徑、長(zhǎng)度）等；發(fā)現(xiàn)異常情況（如器械數(shù)量不符、患者主訴不適）及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，避免問(wèn)題擴(kuò)大。

7.院感管理專(zhuān)員職責(zé)：院感管理專(zhuān)員負(fù)責(zé)核查手術(shù)環(huán)境是否符合院感要求，如手術(shù)室空氣（物表菌落總數(shù)≤5cfu/cm2）、物體表面（如牙科椅、器械臺(tái)）消毒情況，確保環(huán)境清潔；檢查手術(shù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（如外科手消毒流程、手套佩戴規(guī)范），監(jiān)督無(wú)菌操作（如手術(shù)器械無(wú)菌巾覆蓋范圍、植入物取出方式）；監(jiān)督手術(shù)器械、敷料的滅菌流程及記錄（如滅菌包指示膠變色、滅菌日期），確保滅菌合格；定期對(duì)核查中的院感問(wèn)題（如手術(shù)切口感染、器械交叉污染）進(jìn)行分析與改進(jìn)，提出預(yù)防措施。

8.醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)員職責(zé)：醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)口腔科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等部門(mén)的溝通，確保核查制度與醫(yī)院整體醫(yī)療安全管理要求一致（如符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中手術(shù)安全核查的規(guī)定）；協(xié)助處理核查中涉及的多部門(mén)問(wèn)題，如醫(yī)療糾紛（因核查不到位導(dǎo)致的手術(shù)部位錯(cuò)誤）、不良事件（如因器械遺漏導(dǎo)致的手術(shù)中斷）的上報(bào)與調(diào)查；提供核查所需的法律法規(guī)及政策支持，確保制度執(zhí)行的合法性。

（三）保障機(jī)制

1.培訓(xùn)機(jī)制：建立“崗前培訓(xùn)+定期復(fù)訓(xùn)+專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)”的核查培訓(xùn)體系，提升團(tuán)隊(duì)核查能力。崗前培訓(xùn)針對(duì)新入職醫(yī)護(hù)人員（如新招聘的口腔科醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)護(hù)士），培訓(xùn)內(nèi)容包括核查制度依據(jù)（如《手術(shù)安全核查制度》）、流程要點(diǎn)（如術(shù)前核對(duì)“患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式”）、異常情況處理（如患者身份不符時(shí)的應(yīng)對(duì)措施），培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于8學(xué)時(shí)，采用理論授課（講解制度條文）與模擬演練（模擬手術(shù)場(chǎng)景下的核對(duì)流程）相結(jié)合的方式，考核合格后方可參與手術(shù)。定期復(fù)訓(xùn)針對(duì)在職人員，每半年組織1次，重點(diǎn)講解核查流程的新變化（如新增“植入物核對(duì)”環(huán)節(jié)）、常見(jiàn)問(wèn)題（如“手術(shù)安全核查表”填寫(xiě)不規(guī)范）及典型案例（如因未核對(duì)手術(shù)部位導(dǎo)致的醫(yī)療事故），通過(guò)案例分析提高團(tuán)隊(duì)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)復(fù)雜手術(shù)（如口腔種植手術(shù)、頜面部腫瘤手術(shù)），邀請(qǐng)種植科、腫瘤科專(zhuān)家講解專(zhuān)科核查要點(diǎn)（如種植體型號(hào)的選擇、腫瘤切除范圍的確認(rèn)），提升團(tuán)隊(duì)對(duì)特殊手術(shù)的核查能力。培訓(xùn)效果評(píng)估通過(guò)理論考試（核查制度知曉率）與操作考核（模擬手術(shù)中的核對(duì)流程規(guī)范性）進(jìn)行，確保培訓(xùn)落到實(shí)處。

2.監(jiān)督考核機(jī)制：建立“日常監(jiān)督+定期考核+責(zé)任追究”的監(jiān)督體系，確保核查制度執(zhí)行到位。日常監(jiān)督由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)巡查（如觀察手術(shù)團(tuán)隊(duì)是否執(zhí)行“術(shù)前核對(duì)”環(huán)節(jié)）、視頻監(jiān)控（手術(shù)室安裝高清監(jiān)控設(shè)備，記錄核查過(guò)程）等方式，核查手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行核查流程的情況，對(duì)未按流程執(zhí)行的行為（如手術(shù)醫(yī)師未核對(duì)患者身份就開(kāi)始手術(shù)）及時(shí)糾正，并記錄在《醫(yī)療安全檢查日志》中。定期考核由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合組織，每季度對(duì)口腔科核查工作進(jìn)行1次全面考核，考核內(nèi)容包括：核查表填寫(xiě)完整性（如是否有漏項(xiàng)、簽字是否規(guī)范）、流程執(zhí)行規(guī)范性（如是否執(zhí)行“三方核對(duì)”）、問(wèn)題處理及時(shí)性（如發(fā)現(xiàn)器械遺漏后是否及時(shí)更換），考核結(jié)果采用百分制，納入科室績(jī)效考核（占比10%），與科室獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)資格掛鉤。責(zé)任追究針對(duì)違反核查制度導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或不良事件的人員，按照醫(yī)院《醫(yī)療安全責(zé)任追究辦法》進(jìn)行處理，如情節(jié)較輕的給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的給予紀(jì)律處分（如暫停手術(shù)資格），造成嚴(yán)重后果的（如患者死亡）依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.反饋改進(jìn)機(jī)制：建立“問(wèn)題收集-分析整改-效果評(píng)價(jià)”的閉環(huán)管理機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化核查工作。問(wèn)題收集通過(guò)多種渠道進(jìn)行：一是核查人員反饋（如手術(shù)醫(yī)師在核查表中記錄“器械數(shù)量不符”）；二是患者投訴（如患者反映“手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤”）；三是不良事件上報(bào)（如因未核對(duì)麻醉藥過(guò)敏導(dǎo)致的過(guò)敏性休克）。每月召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，對(duì)收集的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)（如“患者核對(duì)問(wèn)題”“器械問(wèn)題”“院感問(wèn)題”），采用“魚(yú)骨圖”分析法找出根本原因（如“患者核對(duì)錯(cuò)誤”的根本原因是“腕帶佩戴不規(guī)范”“核對(duì)流程簡(jiǎn)化”）。整改措施制定針對(duì)根本原因，如“腕帶佩戴不規(guī)范”的整改措施是“加強(qiáng)腕帶佩戴培訓(xùn)，要求患者入院時(shí)由護(hù)理人員當(dāng)場(chǎng)佩戴并核對(duì)”；“核對(duì)流程簡(jiǎn)化”的整改措施是“增加‘雙人核對(duì)’環(huán)節(jié)，由手術(shù)醫(yī)師和護(hù)理人員共同核對(duì)患者身份”。整改措施實(shí)施后，通過(guò)再次核查（如檢查腕帶佩戴情況）、現(xiàn)場(chǎng)檢查（如觀察核對(duì)流程執(zhí)行情況）等方式評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，確保問(wèn)題得到有效解決。例如，某口腔科針對(duì)“手術(shù)器械遺漏”的問(wèn)題，分析原因?yàn)椤捌餍蛋藢?duì)流程不完善”，整改措施是“在器械包外增加“器械清單”，由手術(shù)護(hù)士在術(shù)前逐一核對(duì)并簽字”，實(shí)施后器械遺漏率從5%下降至0%。

4.激勵(lì)機(jī)制：設(shè)立“手術(shù)安全核查優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)”“核查標(biāo)兵”等獎(jiǎng)項(xiàng)，每年度對(duì)在核查工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰，激發(fā)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行核查制度的積極性。“優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)”評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)包括：核查表完整率（≥100%）、流程執(zhí)行規(guī)范性（≥95%）、問(wèn)題整改及時(shí)率（≥100%），評(píng)選出的團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)金（5000元/科室）及證書(shū)獎(jiǎng)勵(lì)，并在科室會(huì)議上通報(bào)表?yè)P(yáng)。“核查標(biāo)兵”評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)包括：核查工作責(zé)任心強(qiáng)（如多次發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題）、核查表填寫(xiě)規(guī)范（如無(wú)漏項(xiàng)、簽字及時(shí)）、團(tuán)隊(duì)協(xié)作好（如主動(dòng)協(xié)助其他人員完成核對(duì)），評(píng)選出的個(gè)人給予獎(jiǎng)金（2000元/人）及“醫(yī)療安全先進(jìn)個(gè)人”稱(chēng)號(hào)，優(yōu)先推薦參加醫(yī)院年度評(píng)優(yōu)。將核查執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員年度考核指標(biāo)，如核查表完整率低于90%的人員，年度考核不得評(píng)為“優(yōu)秀”；核查工作表現(xiàn)突出的人員，在職稱(chēng)晉升（如副主任醫(yī)師晉升）時(shí)給予加分，優(yōu)先考慮。例如，某口腔科通過(guò)激勵(lì)機(jī)制，使核查表完整率從85%提升至100%，核查流程執(zhí)行規(guī)范性從80%提升至98%，醫(yī)療差錯(cuò)率下降了60%。

三、核查流程

（一）術(shù)前核查

1.患者身份與手術(shù)信息核對(duì)

患者進(jìn)入手術(shù)室前，護(hù)理人員需核對(duì)患者腕帶信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門(mén)診號(hào)）與手術(shù)通知單、病歷信息的一致性。對(duì)于意識(shí)清醒患者，要求其主動(dòng)說(shuō)出姓名；對(duì)于意識(shí)障礙或兒童患者，需由陪同家屬確認(rèn)身份信息。手術(shù)醫(yī)師再次核對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案及手術(shù)部位，確保與病歷記錄一致。例如，拔除阻生智齒時(shí)需確認(rèn)是左側(cè)或右側(cè)、上頜或下頜，并核對(duì)牙位編號(hào)（如38號(hào)牙）。

2.手術(shù)部位標(biāo)記與確認(rèn)

手術(shù)醫(yī)師在患者清醒狀態(tài)下，使用記號(hào)筆在手術(shù)部位標(biāo)記，標(biāo)記需清晰可見(jiàn)且不易擦除。標(biāo)記后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員三方共同確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)。對(duì)于對(duì)稱(chēng)性部位（如雙側(cè)頜骨手術(shù)），需特別注明“左側(cè)”或“右側(cè)”，避免混淆。例如，正頜手術(shù)中需標(biāo)記截骨線位置，種植手術(shù)中需標(biāo)記種植體植入點(diǎn)。

3.麻醉與藥品安全核查

麻醉醫(yī)師核對(duì)患者麻醉禁忌史、過(guò)敏史及術(shù)前用藥情況，確認(rèn)麻醉方式（如局部浸潤(rùn)麻醉、全身麻醉）的適宜性。護(hù)理人員核對(duì)麻醉藥品名稱(chēng)、劑量、濃度、有效期及批號(hào)，確保與醫(yī)囑一致。對(duì)于高警示藥品（如腎上腺素），需雙人核對(duì)并記錄。例如，局麻前需確認(rèn)患者是否對(duì)利多卡因過(guò)敏，并檢查藥品包裝是否完好。

4.器械與設(shè)備準(zhǔn)備核查

手術(shù)護(hù)士檢查手術(shù)器械包的滅菌指示卡、有效期及完整性，確認(rèn)器械數(shù)量與清單一致。核對(duì)手術(shù)設(shè)備（如牙科種植機(jī)、超聲骨刀、監(jiān)護(hù)儀）的電源、功能及無(wú)菌狀態(tài)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。例如，種植手術(shù)前需檢查種植機(jī)扭矩控制是否精準(zhǔn)，吸引器負(fù)壓是否達(dá)標(biāo)。

5.患者準(zhǔn)備與知情同意核查

護(hù)理人員協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、假牙等物品，確認(rèn)患者皮膚清潔無(wú)感染。手術(shù)醫(yī)師再次向患者或家屬解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)，確認(rèn)《手術(shù)知情同意書(shū)》已簽署且內(nèi)容完整。例如，復(fù)雜牙拔除術(shù)需告知患者可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷、鄰牙松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。

（二）術(shù)中核查

1.手術(shù)開(kāi)始前最終核查

手術(shù)開(kāi)始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員共同站立于患者床旁，逐項(xiàng)核對(duì)《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容，包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、器械設(shè)備、藥品耗材等。確認(rèn)無(wú)誤后，三方簽字，方可開(kāi)始手術(shù)。例如，頜面部腫瘤切除術(shù)需再次確認(rèn)腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃方案。

2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)核查

手術(shù)過(guò)程中，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)核查。例如：

-植入物使用前：核對(duì)植入物型號(hào)、規(guī)格、滅菌日期及有效期，確認(rèn)與手術(shù)方案一致；

-輸血用藥時(shí)：核對(duì)患者血型、交叉配血結(jié)果及藥品名稱(chēng)、劑量；

-手術(shù)部位變更時(shí)：如需調(diào)整手術(shù)范圍（如擴(kuò)大切除），需重新啟動(dòng)核查程序并記錄原因。

3.器械與敷料清點(diǎn)核查

手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后，由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等物品數(shù)量，確保無(wú)遺漏。清點(diǎn)結(jié)果記錄在《手術(shù)器械清點(diǎn)單》上，雙方簽字確認(rèn)。例如，拔牙手術(shù)中需清點(diǎn)拔牙鉗、骨鑿等器械數(shù)量，防止遺留于患者口腔內(nèi)。

4.麻醉與生命體征監(jiān)測(cè)核查

麻醉醫(yī)師持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等），每15分鐘記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)（如血壓驟降、血氧飽和度低于95%），立即告知手術(shù)醫(yī)師并采取干預(yù)措施，同時(shí)記錄處理過(guò)程。例如，局麻手術(shù)中患者出現(xiàn)暈厥時(shí)，需暫停手術(shù)并給予吸氧、補(bǔ)液等措施。

（三）術(shù)后核查

1.患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查

手術(shù)結(jié)束后，三方共同確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，麻醉蘇醒符合標(biāo)準(zhǔn)（如意識(shí)清醒、肌力恢復(fù)）。護(hù)理人員核對(duì)患者身份信息，確保轉(zhuǎn)運(yùn)工具（如平車(chē)、輪椅）安全可靠。轉(zhuǎn)運(yùn)途中需攜帶病歷、藥品及急救設(shè)備，并密切觀察患者狀態(tài)。例如，全麻患者需待完全清醒后才能返回病房。

2.手術(shù)物品與標(biāo)本核查

巡回護(hù)士再次核對(duì)器械、敷料等物品數(shù)量，確保與術(shù)前一致。手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本（如切除組織、拔除牙齒）已妥善標(biāo)記（注明患者姓名、手術(shù)部位），并送檢流程規(guī)范。例如，病理標(biāo)本需使用10%甲醛固定，并填寫(xiě)《病理申請(qǐng)單》。

3.術(shù)后醫(yī)囑與護(hù)理核查

護(hù)理人員核對(duì)術(shù)后醫(yī)囑（如抗生素使用、飲食限制、活動(dòng)指導(dǎo)），確認(rèn)執(zhí)行無(wú)誤。向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)（如口腔清潔、復(fù)診時(shí)間），并提供書(shū)面指導(dǎo)。例如，種植術(shù)后需告知患者24小時(shí)內(nèi)避免刷牙、避免用患側(cè)咀嚼。

4.核查記錄完整性與歸檔核查

三方共同在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、完整、無(wú)遺漏。核查表隨病歷一同歸檔，保存期限不少于患者出院后3年。例如，門(mén)診手術(shù)的核查表需歸入門(mén)診病歷系統(tǒng)，便于追溯。

四、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）日常監(jiān)控機(jī)制

1.抽查與巡查制度

科室質(zhì)控小組每周隨機(jī)抽取20%的手術(shù)病例核查表，重點(diǎn)核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、器械清點(diǎn)等關(guān)鍵信息填寫(xiě)完整性。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)手術(shù)間進(jìn)行巡查，觀察團(tuán)隊(duì)是否嚴(yán)格執(zhí)行“三方核查”流程，發(fā)現(xiàn)未按流程操作的行為立即記錄并反饋。例如，某次巡查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師未在麻醉開(kāi)始前核對(duì)患者過(guò)敏史，當(dāng)即暫停手術(shù)并完成核查程序。

2.核查表質(zhì)量評(píng)估

每月對(duì)當(dāng)月所有核查表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，滿分100分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：信息填寫(xiě)完整性（30分，如腕帶號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)是否齊全）、簽字規(guī)范性（25分，如三方簽字是否齊全且無(wú)涂改）、異常記錄詳實(shí)性（25分，如器械數(shù)量不符時(shí)的處理描述）、邏輯一致性（20分，如手術(shù)方式與知情同意書(shū)是否一致）。評(píng)分低于80分的病例需重新培訓(xùn)相關(guān)責(zé)任人。

3.患者反饋收集

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話或問(wèn)卷收集患者對(duì)手術(shù)流程的反饋，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)是否感受到身份核對(duì)、手術(shù)部位確認(rèn)等環(huán)節(jié)。例如，有患者反饋“護(hù)士在手術(shù)前反復(fù)確認(rèn)要拔哪顆牙，讓我很放心”，此類(lèi)正面案例在科室會(huì)議上分享；若患者反映“不清楚手術(shù)位置”，則追溯核查流程漏洞。

（二）專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題處理

1.不良事件報(bào)告流程

建立三級(jí)報(bào)告機(jī)制：一線人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如器械遺漏）立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)1小時(shí)內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)核查并初步判定原因；重大事件（如手術(shù)部位錯(cuò)誤）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，填寫(xiě)《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》，詳細(xì)描述事件經(jīng)過(guò)、核查環(huán)節(jié)缺失及初步整改措施。例如，某次種植手術(shù)將左側(cè)誤植為右側(cè)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成原因分析并上報(bào)。

2.根因分析方法

對(duì)發(fā)生的不良事件采用“5Why分析法”追溯根本原因。例如：

-表層原因：護(hù)士未核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記

-二層原因：標(biāo)記流程未要求三方簽字確認(rèn)

-三層原因：制度中未明確標(biāo)記核查責(zé)任主體

-四層原因：培訓(xùn)時(shí)未強(qiáng)調(diào)標(biāo)記環(huán)節(jié)的重要性

-根本原因：核查制度設(shè)計(jì)存在責(zé)任盲區(qū)

最終形成《根因分析報(bào)告》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任歸屬。

3.整改措施落實(shí)追蹤

針對(duì)根因分析結(jié)果制定整改方案，明確責(zé)任人和完成時(shí)限。例如：

-短期措施：1周內(nèi)修訂核查表，增加“手術(shù)標(biāo)記三方簽字”欄

-中期措施：1個(gè)月內(nèi)組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)演練標(biāo)記核對(duì)流程

-長(zhǎng)期措施：3個(gè)月內(nèi)開(kāi)發(fā)電子核查系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)記信息自動(dòng)彈窗提醒

整改完成后由質(zhì)控小組現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證效果，形成《整改效果評(píng)估報(bào)告》。

（三）系統(tǒng)性改進(jìn)措施

1.流程優(yōu)化迭代

每季度召開(kāi)流程優(yōu)化會(huì)議，結(jié)合監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和問(wèn)題反饋修訂核查流程。例如：

-針對(duì)急診手術(shù)核查時(shí)間緊張問(wèn)題，設(shè)計(jì)“急診手術(shù)綠色核查單”，簡(jiǎn)化非關(guān)鍵環(huán)節(jié)

-針對(duì)種植手術(shù)器械種類(lèi)繁多問(wèn)題，制作“器械分類(lèi)清單”并標(biāo)注高值耗材位置

-新增“術(shù)后24小時(shí)核查回溯”環(huán)節(jié)，由主刀醫(yī)師確認(rèn)術(shù)后影像與計(jì)劃一致

2.培訓(xùn)體系升級(jí)

構(gòu)建“情景模擬+案例復(fù)盤(pán)”培訓(xùn)模式：

-每月開(kāi)展1次情景模擬演練，模擬“患者身份不符”“麻醉藥過(guò)敏”等突發(fā)場(chǎng)景

-每季度組織1次案例復(fù)盤(pán)會(huì)，分析國(guó)內(nèi)外手術(shù)安全核查失敗案例

-針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)），開(kāi)展“術(shù)前核查沙盤(pán)推演”

3.技術(shù)支持強(qiáng)化

-推廣電子核查系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)患者信息自動(dòng)同步、異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警

-引入AI輔助核查：通過(guò)圖像識(shí)別技術(shù)自動(dòng)比對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記與CT影像

-開(kāi)發(fā)移動(dòng)核查APP：支持團(tuán)隊(duì)成員實(shí)時(shí)共享核查進(jìn)度，避免信息傳遞滯后

4.跨科室協(xié)作機(jī)制

與麻醉科、影像科建立聯(lián)合核查機(jī)制：

-麻醉術(shù)前評(píng)估表與核查表數(shù)據(jù)互通

-術(shù)前CT影像需由影像科標(biāo)注關(guān)鍵解剖位置并上傳系統(tǒng)

-復(fù)雜手術(shù)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參與術(shù)前核查會(huì)診

五、應(yīng)急管理與風(fēng)險(xiǎn)控制

（一）應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

1.應(yīng)急預(yù)案制定

口腔科手術(shù)團(tuán)隊(duì)需制定全面的應(yīng)急預(yù)案，覆蓋所有可能的緊急情況，如手術(shù)中患者大出血、麻醉意外、設(shè)備故障或感染暴發(fā)。預(yù)案應(yīng)明確每種場(chǎng)景的具體步驟，包括誰(shuí)負(fù)責(zé)、何時(shí)行動(dòng)、如何溝通。例如，針對(duì)種植手術(shù)中血管損傷導(dǎo)致的大出血，預(yù)案規(guī)定手術(shù)醫(yī)師立即壓迫止血，麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)生命體征，護(hù)理人員呼叫急救團(tuán)隊(duì)，同時(shí)記錄事件時(shí)間點(diǎn)和處理過(guò)程。預(yù)案需每年更新一次，結(jié)合最新醫(yī)療指南和科室實(shí)際案例，確保其時(shí)效性和可操作性。

2.應(yīng)急演練實(shí)施

團(tuán)隊(duì)每季度組織一次應(yīng)急演練，模擬真實(shí)場(chǎng)景，如模擬患者術(shù)中過(guò)敏性休克或器械突然故障。演練采用角色扮演方式，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員各司其職，演練后召開(kāi)復(fù)盤(pán)會(huì)，討論流程中的不足。例如，在一次演練中，模擬拔牙手術(shù)中患者突然窒息，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)氣道管理工具位置不明確，隨后調(diào)整器械存放位置，確保所有人員都能快速找到。演練記錄需存檔，包括視頻、照片和改進(jìn)建議，用于后續(xù)培訓(xùn)。

3.應(yīng)急資源保障

科室需配備充足的應(yīng)急資源，包括急救藥品（如腎上腺素、抗過(guò)敏藥）、設(shè)備（如除顫器、氧氣面罩）和通訊工具（如對(duì)講機(jī)）。藥品和設(shè)備需每月檢查一次，確保在有效期內(nèi)且功能正常。例如，局麻手術(shù)中，急救箱必須備有腎上腺素和注射器，護(hù)理人員需熟悉其使用方法。此外，建立外部支援機(jī)制，與急診科和重癥監(jiān)護(hù)室保持24小時(shí)聯(lián)系，確保在復(fù)雜情況下能快速獲得專(zhuān)業(yè)支持。

（二）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估

1.風(fēng)險(xiǎn)因素分析

團(tuán)隊(duì)通過(guò)日常核查和案例分析，識(shí)別口腔科手術(shù)中的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，如患者個(gè)體差異（如心臟病史）、操作復(fù)雜性（如阻生智齒拔除）或環(huán)境因素（如手術(shù)室消毒不徹底）。例如，在種植手術(shù)中，風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致種植體松動(dòng)或器械消毒不嚴(yán)引發(fā)感染。分析采用“頭腦風(fēng)暴”會(huì)議，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員分享經(jīng)驗(yàn)，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，每季度更新一次。

2.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分

將識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三個(gè)等級(jí)，基于發(fā)生概率和潛在影響。高風(fēng)險(xiǎn)事件如手術(shù)部位錯(cuò)誤或麻醉意外，需立即處理；中風(fēng)險(xiǎn)如器械遺漏或患者過(guò)敏，需密切監(jiān)控；低風(fēng)險(xiǎn)如輕微疼痛或不適，可常規(guī)處理。例如，高風(fēng)險(xiǎn)事件包括全麻手術(shù)中的呼吸抑制，中風(fēng)險(xiǎn)包括局部麻醉中的血管損傷，低風(fēng)險(xiǎn)包括術(shù)后輕微出血。劃分標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)v史數(shù)據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)，確保客觀合理。

3.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施

實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，使用簡(jiǎn)化工具如“風(fēng)險(xiǎn)檢查表”，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)應(yīng)用。術(shù)前檢查表包括患者病史、過(guò)敏史和手術(shù)方案；術(shù)中監(jiān)控生命體征和器械狀態(tài)；術(shù)后跟蹤患者恢復(fù)情況。例如，在正頜手術(shù)中，護(hù)理人員每小時(shí)檢查患者血壓和血氧，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)記錄在電子系統(tǒng)中，生成趨勢(shì)報(bào)告，幫助團(tuán)隊(duì)提前預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)。

（三）風(fēng)險(xiǎn)控制與處置

1.預(yù)防措施

針對(duì)已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防措施減少發(fā)生概率。例如，為避免手術(shù)部位錯(cuò)誤，團(tuán)隊(duì)在術(shù)前使用CT影像標(biāo)記關(guān)鍵位置，并由三方確認(rèn)；為防止器械故障，手術(shù)前測(cè)試所有設(shè)備功能。預(yù)防措施需融入日常流程，如要求手術(shù)醫(yī)師在復(fù)雜手術(shù)前與患者詳細(xì)溝通，解釋風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。例如，在腫瘤切除手術(shù)中，預(yù)防措施包括術(shù)前討論會(huì)，確保團(tuán)隊(duì)對(duì)切除范圍達(dá)成一致。

2.處置流程

當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)處置流程：立即停止手術(shù)，評(píng)估患者狀況，通知相關(guān)科室，記錄事件細(xì)節(jié)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。例如，在一次手術(shù)中，患者突然出現(xiàn)心跳驟停，團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫麻醉科支援，整個(gè)過(guò)程在5分鐘內(nèi)完成。處置流程強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療干預(yù)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)記錄和溝通，確保高效響應(yīng)。

3.后續(xù)改進(jìn)

事件處置后，進(jìn)行根本原因分析，找出問(wèn)題根源并制定改進(jìn)計(jì)劃。例如，因器械消毒不嚴(yán)導(dǎo)致感染，改進(jìn)措施包括更換滅菌設(shè)備或加強(qiáng)培訓(xùn)。改進(jìn)計(jì)劃需明確責(zé)任人和時(shí)間表，如1個(gè)月內(nèi)完成設(shè)備更新，3個(gè)月內(nèi)組織全員培訓(xùn)。每次改進(jìn)后，評(píng)估效果，如感染率下降或響應(yīng)時(shí)間縮短，并將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)納入科室知識(shí)庫(kù)，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

六、制度保障與實(shí)施要求

（一）制度體系構(gòu)建

1.制度層級(jí)設(shè)計(jì)

建立國(guó)家-醫(yī)院-科室三級(jí)制度體系，確保上下銜接。國(guó)家層面遵循《手術(shù)安全核查制度》等法規(guī)，醫(yī)院層面制定《手術(shù)安全核查管理辦法》，科室層面細(xì)化《口腔科手術(shù)安全核查實(shí)施細(xì)則》，明確操作規(guī)范。例如，醫(yī)院制度要求核查表必須三方簽字，科室制度則補(bǔ)充種植手術(shù)需額外核對(duì)種植體型號(hào)。

2.動(dòng)態(tài)修訂機(jī)制

每年組織一次制度評(píng)審，結(jié)合國(guó)家新規(guī)（如《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》修訂版）、科室案例（如新發(fā)器械故障事件）和員工反饋（如流程繁瑣意見(jiàn)）進(jìn)行更新。修訂采用“意見(jiàn)征集-專(zhuān)家論證-試行評(píng)估”流程，確?？茖W(xué)性。例如，2023年根據(jù)種植手術(shù)量增加，新增“高值耗材雙人核查”條款。

3.配