基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療操作規(guī)范一、總則與核心原則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，其診療工作的規(guī)范性直接關(guān)系到人民群眾的健康福祉與醫(yī)療安全。為進(jìn)一步提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，明確診療活動(dòng)中的基本要求與操作準(zhǔn)則，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于各級各類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，旨在為日常診療工作提供清晰、可操作的指引，促進(jìn)診療行為的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提升服務(wù)效能。本規(guī)范的核心原則包括：患者至上，安全第一——始終將患者利益放在首位，嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全核心制度；因病施治，循證實(shí)踐——依據(jù)患者病情、現(xiàn)有醫(yī)療條件及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定個(gè)體化診療方案；規(guī)范操作，質(zhì)量為本——嚴(yán)格按照診療技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量；知情同意，尊重權(quán)益——充分履行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)與隱私權(quán)；持續(xù)改進(jìn)，提升能力——定期對診療行為進(jìn)行回顧與分析，不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，持續(xù)提升服務(wù)水平。二、診療流程規(guī)范要點(diǎn)（一）接診與問診接診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)、熱情、耐心，使用文明用語，營造舒適的就醫(yī)氛圍。首先核對患者基本信息，簡要了解就診需求。問診是診療的基礎(chǔ)，應(yīng)系統(tǒng)、全面、有針對性。內(nèi)容包括：主訴（患者最主要的痛苦或不適）、現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變、診治經(jīng)過、伴隨癥狀等）、既往史（既往健康狀況、疾病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史等）、個(gè)人史、婚育史、家族史等。問診過程中，應(yīng)注意傾聽，避免打斷患者，適時(shí)引導(dǎo)，確保獲取準(zhǔn)確、完整的病史資料。對于老年人、兒童或表達(dá)能力受限者，可向其家屬或陪同人員補(bǔ)充詢問。（二）體格檢查體格檢查應(yīng)在問診基礎(chǔ)上進(jìn)行，遵循全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出的原則。檢查前需做好準(zhǔn)備工作，如環(huán)境私密、光線適宜、器械消毒等。醫(yī)師應(yīng)衣帽整潔，洗手或手消毒，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，尊重患者，注意保暖。基本檢查方法（視診、觸診、叩診、聽診）應(yīng)規(guī)范運(yùn)用。根據(jù)主訴和病史，進(jìn)行有針對性的重點(diǎn)檢查，避免不必要的過度檢查。對于陽性體征，應(yīng)準(zhǔn)確描述其部位、性質(zhì)、范圍、程度等。檢查結(jié)束后，應(yīng)協(xié)助患者整理衣物，告知檢查結(jié)果概要。（三）診斷與鑒別診斷診斷應(yīng)基于詳盡的病史采集、細(xì)致的體格檢查以及必要的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。首先考慮常見病、多發(fā)病。對于疑難復(fù)雜病例或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件的情況，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診程序。診斷思路應(yīng)清晰，邏輯嚴(yán)密，避免主觀臆斷。診斷名稱應(yīng)規(guī)范，符合國際或國內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷應(yīng)針對可能的相似疾病進(jìn)行，列出支持與不支持的依據(jù)，逐步排除，明確診斷。如暫時(shí)無法明確診斷，應(yīng)提出初步診斷或印象診斷，并制定進(jìn)一步檢查或觀察計(jì)劃。（四）治療方案制定與執(zhí)行治療方案的制定應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果、患者個(gè)體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物過敏史等）、藥物特性及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件綜合考慮。優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的治療方法。用藥應(yīng)遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。處方書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡清晰，藥品名稱、劑量、用法、用量、頻次、療程等務(wù)必準(zhǔn)確無誤。使用特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品）時(shí)，需嚴(yán)格遵守國家相關(guān)規(guī)定。治療操作（如注射、清創(chuàng)縫合、吸氧等）應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，操作前需再次核對患者信息及操作項(xiàng)目，向患者解釋操作目的及可能的不適，取得配合。操作過程中密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。（五）健康指導(dǎo)與人文關(guān)懷診療過程中，應(yīng)將健康指導(dǎo)貫穿始終。針對患者病情及健康狀況，提供個(gè)性化的健康知識宣教，包括疾病預(yù)防、治療配合、康復(fù)鍛煉、合理膳食、心理調(diào)適等方面。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，提高自我健康管理能力。溝通時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呃斫狻Ｍ瑫r(shí)，應(yīng)注重人文關(guān)懷，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予必要的安慰與鼓勵(lì)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。尊重患者的文化習(xí)俗和宗教信仰。（六）病歷書寫與醫(yī)療文書管理病歷是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫病歷及各類醫(yī)療文書。內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，條理清晰。病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整（電子病歷應(yīng)規(guī)范錄入），不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，建立健全管理制度，確保其安全性和保密性。（七）轉(zhuǎn)診與隨訪對于超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍或技術(shù)能力的患者，應(yīng)及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前應(yīng)向患者及家屬說明轉(zhuǎn)診原因、目的、建議轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽署轉(zhuǎn)診知情同意書。轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)攜帶完整的病歷摘要及相關(guān)檢查資料，與接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好交接。對于需要隨訪的患者，應(yīng)制定隨訪計(jì)劃，明確隨訪內(nèi)容、時(shí)間和方式，認(rèn)真記錄隨訪情況，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案或健康指導(dǎo)內(nèi)容。三、重點(diǎn)操作項(xiàng)目的特別規(guī)范（一）注射技術(shù)操作規(guī)范嚴(yán)格掌握注射適應(yīng)癥與禁忌癥。操作前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”（查對藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、時(shí)間、患者姓名、床號；查藥品質(zhì)量、有效期、配伍禁忌）。皮膚消毒范圍及方法應(yīng)符合要求，待消毒劑干燥后方可進(jìn)針。注射部位選擇應(yīng)正確，避開神經(jīng)、血管豐富區(qū)域及瘢痕、感染灶。注射過程中注意觀察患者反應(yīng)，注射后告知患者注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑其就地觀察片刻無不適后方可離開。醫(yī)療廢物按規(guī)定分類處理。（二）清創(chuàng)縫合技術(shù)操作規(guī)范嚴(yán)格無菌操作，徹底清洗傷口，去除異物、壞死組織及污染物。根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行局部麻醉?？p合時(shí)應(yīng)注意傷口對齊，松緊適宜，不留死腔。合理選擇縫合材料及縫合方式。術(shù)后給予必要的抗感染治療及破傷風(fēng)預(yù)防措施，告知患者傷口護(hù)理方法、換藥時(shí)間及拆線時(shí)間。（三）霧化吸入治療操作規(guī)范根據(jù)患者病情選擇合適的霧化藥物、劑量及霧化裝置。指導(dǎo)患者正確使用霧化器，采取合適的體位。治療過程中密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難等不適，及時(shí)調(diào)整。治療結(jié)束后，協(xié)助患者清潔口腔及面部，清理用物，消毒霧化裝置。（四）導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)范嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿適應(yīng)癥，嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染。選擇合適型號的導(dǎo)尿管，充分潤滑。操作輕柔，避免損傷尿道黏膜。插入深度適宜，固定穩(wěn)妥。引流袋應(yīng)低于膀胱水平，防止逆行感染。觀察并記錄尿量、顏色、性質(zhì)。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管及引流袋，進(jìn)行膀胱沖洗（必要時(shí)），指導(dǎo)患者多飲水。四、保障措施與持續(xù)改進(jìn)（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能考核，內(nèi)容包括本規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識、操作技能、院感防控、醫(yī)患溝通等。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)能力。（二）設(shè)備、藥品與耗材管理建立健全設(shè)備、藥品、耗材管理制度，確保其質(zhì)量合格、安全有效。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)保養(yǎng)和校驗(yàn)，保證正常運(yùn)行。藥品管理應(yīng)符合《藥品管理法》及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨查驗(yàn)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、效期管理等制度。耗材應(yīng)選擇合格產(chǎn)品，規(guī)范使用。（三）院感防控與醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止交叉感染和環(huán)境污染。（四）質(zhì)量控制與安全管理建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查與評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，分析原因，吸取教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，妥善處理醫(yī)療糾紛。（五）監(jiān)督與評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本規(guī)范的執(zhí)行情況納入日常監(jiān)督與績效考核范圍。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療操作規(guī)范執(zhí)行情況的指導(dǎo)與監(jiān)督檢查，定期進(jìn)行評估，對規(guī)范執(zhí)行好的單位和個(gè)人予以表揚(yáng)，對執(zhí)行不力的予以通報(bào)批評并督促整改。五、附則本規(guī)范為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療操作的基本要求