2025年醫(yī)保的自查報(bào)告一、引言在國家大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革、提升全民醫(yī)療保障水平的大背景下，醫(yī)保工作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和有效性至關(guān)重要。2025年，我單位嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保政策要求，積極履行醫(yī)保管理職責(zé)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?，我單位對2025年度醫(yī)保工作進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下。二、醫(yī)保管理組織與制度建設(shè)（一）組織架構(gòu)為確保醫(yī)保工作的順利開展，我單位成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議，研究部署醫(yī)保工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中存在的問題。同時，設(shè)立了專門的醫(yī)保辦公室，配備了專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)日常醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理和管理工作。（二）制度建設(shè)我單位建立健全了一系列醫(yī)保管理制度，包括醫(yī)保政策宣傳制度、醫(yī)保費(fèi)用審核制度、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理制度、醫(yī)保信息管理制度等。各項(xiàng)制度明確了工作流程和崗位職責(zé)，確保醫(yī)保工作有章可循、規(guī)范有序。同時，定期對醫(yī)保管理制度進(jìn)行修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)保政策的不斷變化和醫(yī)保工作的實(shí)際需要。（三）人員培訓(xùn)為提高醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，我單位定期組織醫(yī)保管理人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等方面。通過培訓(xùn)，醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到了明顯提高，能夠熟練掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。三、醫(yī)保政策執(zhí)行情況（一）醫(yī)保政策宣傳我單位高度重視醫(yī)保政策宣傳工作，通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策。在醫(yī)院門診大廳、病房等顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料；利用醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策信息和醫(yī)保服務(wù)指南；定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，為參保人員解答醫(yī)保政策疑問。通過廣泛的宣傳，參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度得到了明顯提高。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算我單位嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，嚴(yán)格審核參保人員的就醫(yī)資料，確保費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。同時，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中存在的問題，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時、準(zhǔn)確。（三）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行我單位嚴(yán)格遵守與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真履行協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)義務(wù)。在醫(yī)保服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。同時，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題，確保醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效履行。四、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量情況（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行我單位嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。同時，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。（二）參保人員權(quán)益保障我單位高度重視參保人員的權(quán)益保障工作，采取多種措施為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。在醫(yī)院門診大廳設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)臺，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和業(yè)務(wù)辦理指導(dǎo)；開通醫(yī)保結(jié)算綠色通道，縮短參保人員的結(jié)算時間；加強(qiáng)與參保人員的溝通交流，及時了解參保人員的需求和意見，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（三）投訴處理機(jī)制我單位建立了完善的投訴處理機(jī)制，及時處理參保人員的投訴和建議。設(shè)立了專門的投訴受理電話和郵箱，明確了投訴處理流程和責(zé)任分工。對于參保人員的投訴和建議，認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，及時給予答復(fù)和處理。通過有效的投訴處理機(jī)制，參保人員的滿意度得到了明顯提高。五、醫(yī)保信息管理情況（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)我單位積極推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能。目前，我單位已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時結(jié)算和醫(yī)保信息的共享。同時，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取了一系列安全防護(hù)措施，確保醫(yī)保信息的安全可靠。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)質(zhì)量我單位高度重視醫(yī)保信息數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集、錄入、審核和管理工作。在醫(yī)保信息數(shù)據(jù)采集過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保信息系統(tǒng)要求進(jìn)行采集，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。同時，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和維護(hù)，及時糾正數(shù)據(jù)中的錯誤和偏差，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的質(zhì)量。（三）醫(yī)保信息安全管理我單位建立了完善的醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理。明確了醫(yī)保信息安全管理的職責(zé)分工，制定了醫(yī)保信息安全應(yīng)急預(yù)案。在醫(yī)保信息系統(tǒng)操作過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，防止醫(yī)保信息泄露。同時，定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保信息安全問題。六、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.醫(yī)保政策宣傳還不夠深入：雖然我單位采取了多種方式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，但仍有部分參保人員對醫(yī)保政策的了解不夠深入，特別是一些新的醫(yī)保政策和規(guī)定，參保人員的知曉率較低。2.醫(yī)保費(fèi)用審核還存在一些薄弱環(huán)節(jié)：在醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，個別審核人員對醫(yī)保政策的理解還不夠準(zhǔn)確，存在審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。同時，對一些復(fù)雜的醫(yī)療費(fèi)用審核還存在一定的難度，需要進(jìn)一步提高審核人員的業(yè)務(wù)水平。3.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量還有待進(jìn)一步提高：在醫(yī)保服務(wù)過程中，個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度還不夠熱情，服務(wù)效率還不夠高，存在讓參保人員等待時間過長的問題。同時，醫(yī)保服務(wù)流程還不夠優(yōu)化，需要進(jìn)一步簡化手續(xù)，提高服務(wù)效率。4.醫(yī)保信息管理還存在一些不足：醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能還不夠完善，部分醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性還需要進(jìn)一步提高。同時，醫(yī)保信息安全管理還存在一定的隱患，需要進(jìn)一步加強(qiáng)安全防護(hù)措施。（二）整改措施1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳：進(jìn)一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式和方法。除了繼續(xù)利用傳統(tǒng)的宣傳渠道外，還將充分利用新媒體平臺，開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳活動。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)講座，邀請醫(yī)保專家為參保人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策解讀和培訓(xùn)，提高參保人員和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。2.強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用審核：加強(qiáng)對醫(yī)保審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織審核人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和審核標(biāo)準(zhǔn)，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平和審核能力。建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核管理制度，明確審核流程和審核責(zé)任，加強(qiáng)對審核工作的監(jiān)督和檢查，確保醫(yī)保費(fèi)用審核的準(zhǔn)確性和公正性。3.提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量：加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和服務(wù)意識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，簡化手續(xù)，減少參保人員的等待時間。建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價機(jī)制，定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價和考核，及時發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)過程中存在的問題。4.完善醫(yī)保信息管理：加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機(jī)制，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，完善安全管理制度，加強(qiáng)安全防護(hù)措施，定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，確保醫(yī)保信息的安全可靠。七、自查總結(jié)通過本次自查，我單位對2025年度醫(yī)保工作進(jìn)行了全面、深入的檢查和分析，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足，并制定了相應(yīng)的整改措施。在今后的工作中，我單位將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。同時，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，共同推