秦皇島市人民醫(yī)院「老年醫(yī)學(xué)科」病歷書(shū)寫(xiě)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.老年醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)不屬于主訴的要素？A.發(fā)病時(shí)間B.主要癥狀C.伴隨癥狀D.既往史答案：D解析：主訴需包含起病時(shí)間、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，既往史屬于現(xiàn)病史內(nèi)容。2.老年患者長(zhǎng)期臥床，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵記錄內(nèi)容是？A.體溫變化B.營(yíng)養(yǎng)狀況C.皮膚檢查及護(hù)理措施D.心電圖結(jié)果答案：C解析：老年臥床患者易發(fā)生壓瘡，需重點(diǎn)記錄皮膚完整性及護(hù)理措施。3.老年糖尿病患者病歷中，哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映血糖控制情況？A.血常規(guī)B.糖化血紅蛋白（HbA1c）C.尿糖D.血清肌酐答案：B解析：HbA1c能反映近2-3個(gè)月平均血糖水平，是糖尿病管理的重要指標(biāo)。4.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪項(xiàng)屬于“現(xiàn)病史”的范疇？A.既往手術(shù)史B.近3個(gè)月體重變化C.過(guò)敏藥物史D.家族遺傳病史答案：B解析：現(xiàn)病史記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療過(guò)程，體重變化屬于重要癥狀。5.記錄老年人認(rèn)知障礙時(shí)，需重點(diǎn)描述？A.血壓波動(dòng)B.睡眠質(zhì)量C.記憶力、定向力及語(yǔ)言能力變化D.肌力測(cè)試結(jié)果答案：C解析：認(rèn)知障礙的核心表現(xiàn)是精神癥狀，需詳細(xì)記錄相關(guān)功能變化。6.老年患者合并多種慢性病，病歷中需特別強(qiáng)調(diào)？A.住院費(fèi)用B.多病共存的風(fēng)險(xiǎn)及管理方案C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例D.患者滿意度答案：B解析：老年多病管理需關(guān)注疾病間相互作用及綜合干預(yù)策略。7.記錄老年人跌倒事件時(shí)，必須包括？A.跌倒時(shí)是否受傷B.跌倒前用藥情況C.患者意識(shí)狀態(tài)D.地面材質(zhì)答案：C解析：跌倒事件需重點(diǎn)記錄意識(shí)、受傷及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。8.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪項(xiàng)屬于“既往史”的必要內(nèi)容？A.寵物接觸史B.藥物過(guò)敏史C.幽居習(xí)慣D.婚姻狀況答案：B解析：藥物過(guò)敏史直接影響治療選擇，需詳細(xì)記錄。9.記錄老年人營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，需重點(diǎn)描述？A.住院天數(shù)B.體重指數(shù)（BMI）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（MRS）C.飲食費(fèi)用D.家屬經(jīng)濟(jì)狀況答案：B解析：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需量化指標(biāo)，BMI和MRS是常用工具。10.老年患者長(zhǎng)期使用多種藥物，病歷中需特別關(guān)注？A.藥物總數(shù)B.藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)C.藥物購(gòu)買(mǎi)渠道D.藥物廣告宣傳答案：B解析：多重用藥易引發(fā)不良反應(yīng)，需重點(diǎn)評(píng)估藥物安全性。二、多選題（每題3分，共10題）1.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪些屬于“體格檢查”的范疇？A.生命體征B.皮膚檢查C.神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估D.心電圖記錄答案：A、B、C解析：體格檢查需全面，包括生命體征、系統(tǒng)檢查及功能評(píng)估。2.老年患者合并高血壓與糖尿病，病歷中需重點(diǎn)記錄？A.血壓波動(dòng)與血糖控制目標(biāo)B.藥物調(diào)整方案C.并發(fā)癥（如腎病、眼底病變）D.飲食運(yùn)動(dòng)建議答案：A、B、C、D解析：多病管理需涵蓋血壓、血糖控制、并發(fā)癥及生活方式干預(yù)。3.記錄老年人跌倒后并發(fā)癥時(shí)，需關(guān)注？A.骨折情況B.腦部損傷C.皮膚破損D.情緒變化答案：A、B、C解析：跌倒并發(fā)癥以軀體損傷為主，情緒變化雖重要但非直接并發(fā)癥。4.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪些屬于“護(hù)理記錄”內(nèi)容？A.壓瘡預(yù)防措施B.呼吸道感染防護(hù)C.藥物發(fā)放核對(duì)D.患者心理支持答案：A、B、D解析：護(hù)理記錄需體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，藥物發(fā)放屬于醫(yī)囑執(zhí)行范疇。5.老年患者認(rèn)知障礙評(píng)估需記錄？A.MMSE量表評(píng)分B.日常生活能力（ADL）C.焦慮抑郁情況D.藥物副作用答案：A、B、C解析：認(rèn)知評(píng)估需結(jié)合認(rèn)知功能、生活能力及精神狀態(tài)。6.記錄老年人營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，需參考？A.食欲評(píng)估B.體重變化趨勢(shì)C.氮平衡檢測(cè)D.社會(huì)支持情況答案：A、B、C解析：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需結(jié)合主觀指標(biāo)（食欲）和客觀指標(biāo)（體重、檢測(cè)）。7.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪些屬于“治療計(jì)劃”內(nèi)容？A.多學(xué)科協(xié)作（MDT）方案B.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃C.長(zhǎng)期用藥調(diào)整D.姑息治療目標(biāo)答案：A、B、C、D解析：老年治療需綜合管理，涵蓋疾病治療、功能恢復(fù)及臨終關(guān)懷。8.記錄老年人合并多種慢性病時(shí)，需關(guān)注？A.疾病間相互作用B.合并用藥風(fēng)險(xiǎn)C.社會(huì)支持系統(tǒng)D.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)答案：A、B解析：疾病管理核心是風(fēng)險(xiǎn)控制，社會(huì)與經(jīng)濟(jì)因素雖重要但非直接醫(yī)療記錄內(nèi)容。9.老年患者跌倒后康復(fù)需記錄？A.肢體功能恢復(fù)情況B.姿勢(shì)平衡訓(xùn)練C.預(yù)防再跌倒措施D.家庭康復(fù)指導(dǎo)答案：A、B、C、D解析：跌倒康復(fù)需系統(tǒng)記錄，包括功能、訓(xùn)練、預(yù)防及家庭支持。10.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，以下哪些屬于“出院小結(jié)”必須內(nèi)容？A.住院期間主要診療經(jīng)過(guò)B.出院診斷及病情評(píng)估C.出院用藥方案D.后續(xù)隨訪建議答案：A、B、C、D解析：出院小結(jié)需全面總結(jié)治療過(guò)程、當(dāng)前狀態(tài)及后續(xù)管理。三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題）1.簡(jiǎn)述老年醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)中，“現(xiàn)病史”的核心要素。答案：-起病時(shí)間及誘因-主要癥狀及特征（部位、性質(zhì)、程度）-病情發(fā)展過(guò)程-伴隨癥狀-診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸解析：現(xiàn)病史需動(dòng)態(tài)記錄疾病演變，體現(xiàn)老年患者多系統(tǒng)受累特點(diǎn)。2.老年糖尿病患者病歷中，如何評(píng)估血糖控制情況？答案：-記錄空腹、餐后血糖及HbA1c-結(jié)合用藥調(diào)整、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)-關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（腎病、眼底等）解析：綜合指標(biāo)評(píng)估需量化，并關(guān)注老年患者特殊性（如低血糖易感性）。3.記錄老年人跌倒事件時(shí)，需重點(diǎn)注意哪些風(fēng)險(xiǎn)因素？答案：-藥物因素（鎮(zhèn)靜、降壓藥等）-視力及認(rèn)知障礙-環(huán)境因素（地面濕滑、光線不足）-內(nèi)分泌紊亂（低血糖、脫水）解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)需多維度分析，老年患者易受多重因素影響。4.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，如何記錄營(yíng)養(yǎng)不良？答案：-BMI、MRS評(píng)分-食欲及進(jìn)食量變化-液體入量及體重波動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)支持方案（腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）解析：需結(jié)合量化指標(biāo)與主觀癥狀，體現(xiàn)老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理。5.老年患者合并多種慢性病，病歷中如何體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作？答案：-記錄心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等會(huì)診意見(jiàn)-綜合制定用藥及康復(fù)方案-明確各專(zhuān)科管理責(zé)任解析：多病管理需體現(xiàn)協(xié)作性，避免治療沖突。6.老年醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)中，如何體現(xiàn)“老年綜合征”特點(diǎn)？答案：-記錄跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、衰弱等多癥狀并存-分析癥狀間相互作用-制定綜合干預(yù)措施（藥物調(diào)整、環(huán)境改造、功能訓(xùn)練）解析：老年綜合征需系統(tǒng)評(píng)估，避免單一疾病視角。四、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者男，78歲，因“反復(fù)頭暈1周”入院。既往高血壓、糖尿病10年，長(zhǎng)期服用氨氯地平、二甲雙胍。查體：BP160/90mmHg，意識(shí)模糊，雙下肢有壓瘡。病歷需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？答案：-頭暈癥狀特征（發(fā)生時(shí)間、誘因、伴隨癥狀）-血壓波動(dòng)及藥物調(diào)整需求-意識(shí)模糊原因分析（低血糖、藥物副作用、腦部病變）-壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施-多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)（神經(jīng)科、內(nèi)分泌科）解析：需關(guān)注多重癥狀疊加，老年患者病情復(fù)雜，需動(dòng)態(tài)評(píng)估。2.患者女，82歲，因“食欲不振、體重下降3個(gè)月”入院。既往骨質(zhì)疏松、慢性心力衰竭。查體：BMI16.5，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（MRS3分）。病歷需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？答案：-食欲下降原因（藥物副作用、心理因素、器官功能衰退）-營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（BMI、MRS、血紅蛋白）-營(yíng)養(yǎng)支持方案（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）-心衰治療與飲食限制的平衡-家庭支持及康復(fù)計(jì)劃解析：需結(jié)合老年患者特殊需求，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案。五、填空題（每空2分，共10空）1.老年醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)中，主訴需包含______、______和______。答案：起病時(shí)間、主要癥狀、持續(xù)時(shí)間解析：主訴是病歷的核心，需簡(jiǎn)潔明確反映患者主要問(wèn)題。2.記錄老年人跌倒事件時(shí)，需特別關(guān)注______、______和______。答案：意識(shí)狀態(tài)、受傷情況、潛在風(fēng)險(xiǎn)因素解析：跌倒事件需全面評(píng)估，避免漏診嚴(yán)重后果。3.老年糖尿病患者病歷中，HbA1c需控制在______以下。答案：7.0%解析：根據(jù)中國(guó)糖尿病防治指南，老年患者可適當(dāng)放寬，但需個(gè)體化。4.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，需重點(diǎn)記錄______、______和______三種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。答案：MRS、NRS2002、MUST解析：不同工具適用于不同場(chǎng)景，需結(jié)合老年患者特點(diǎn)選擇。5.老年患者合并多種慢性病，病歷中需關(guān)注______和______兩種藥物管理風(fēng)險(xiǎn)。答案：藥物相互作用、藥物依從性解析：多重用藥需重點(diǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)，提高治療有效性。答案與解析一、單選題1.D2.C3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.B10.B二、多選題1.A、B、C2.A、B、C、D3.A、B、C4.A、B、D5.A、B、C6.A、B、C7.A、B、C、D8.A、B9.A、B、C、D10.A、B、C、D三、簡(jiǎn)答題1.主訴要素：起病時(shí)間、主要癥狀、持續(xù)時(shí)間。2.評(píng)估血糖需記錄空腹/餐后血糖、HbA1c，結(jié)合用藥、飲食運(yùn)動(dòng)及并發(fā)癥。3.跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素：藥物副作用、認(rèn)知障礙、環(huán)境因素、內(nèi)分泌紊亂。4.營(yíng)養(yǎng)不良記錄：BMI、MRS評(píng)分，食欲變化，液體入量及營(yíng)養(yǎng)支持方案。5.多學(xué)科協(xié)作需記錄會(huì)診意見(jiàn)、綜合方案及責(zé)任分工。6.老年綜合征需記錄跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、衰弱等多癥狀，分析相互作用并制定綜合干預(yù)