主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑（2025年更新版）更新要點(diǎn)診斷依據(jù)更新：新增生物標(biāo)志物檢測推薦，將NT-proBNP和hs-cTnT納入無癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估（Ⅰ，A）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》。手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展：無癥狀重度AS患者（LVEF≥50%、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低）新增早期TAVR干預(yù)推薦（Ⅱa，A），TAVR適應(yīng)證年齡下限降至70歲（Ⅰ，A）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》?？顾ǚ桨刚{(diào)整：生物瓣術(shù)后抗凝療程明確為3-6個(gè)月維生素K拮抗劑（VKA），INR目標(biāo)值1.5-2.0；TAVR術(shù)后推薦雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）3-6個(gè)月（Ⅰ，B）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》及《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床實(shí)踐指南》?？顾ǚ桨刚{(diào)整：生物瓣術(shù)后抗凝療程明確為3-6個(gè)月維生素K拮抗劑（VKA），INR目標(biāo)值1.5-2.0；TAVR術(shù)后推薦雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）3-6個(gè)月（Ⅰ，B）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》及《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床實(shí)踐指南》。圍術(shù)期管理優(yōu)化：術(shù)前檢查新增NT-proBNP檢測，術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)補(bǔ)充人工瓣膜功能評(píng)估及長期心功能隨訪要求——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》。出院標(biāo)準(zhǔn)更新：新增患者教育要求，患者及家屬需掌握抗凝藥物使用方法及監(jiān)測要求，完成長期隨訪計(jì)劃制定（Ⅰ，C）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》。主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因心臟主動(dòng)脈瓣病變行主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9:35.21）。（二）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》；《2020ACC/AHA心臟瓣膜病患者的管理指南》。診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全。手術(shù)適應(yīng)證主動(dòng)脈瓣重度狹窄：存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg。有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面積＜1.0cm2。有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，同時(shí)LVEF＞50%，但瓣口面積＜1.0cm2，每搏輸出量＜35ml/m2。無主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，但主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。無癥狀，但峰值流速≥5m/s，評(píng)價(jià)跨瓣壓差≥60mmHg。無癥狀但狹窄進(jìn)展速度較快（峰值流速每年增速≥0.3m/s）。無癥狀但運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。[2025年ESC/EACTS指南更新]⑧無癥狀、重度高梯度AS（LVEF≥50%）且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮早期干預(yù)（如TAVR）作為密切監(jiān)測的替代方案（Ⅱa，A）。[2025年ESC/EACTS指南更新]⑨TAVR適應(yīng)證年齡下限降至70歲（Ⅰ，A）。主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全：重度狹窄且存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀。無癥狀的重度狹窄，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。無癥狀的重度狹窄，且LVEF≥50%，但左室明顯擴(kuò)大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般≤18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一次接受單純主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9:35.21）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備≤7天必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，風(fēng)濕活動(dòng)篩查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、多排CT胸部平掃。[2025年ESC/EACTS指南更新]（4）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測（推薦時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi)）（Ⅰ，A）。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、免疫學(xué)檢查（懷疑白塞綜合征等）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)日為入院2～8天1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)切口：常規(guī)胸骨正中切口或胸骨上段小切口等無需特殊設(shè)備的微創(chuàng)切口。4.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。5.手術(shù)操作升主動(dòng)脈切口，切除病變瓣膜。經(jīng)測量選擇合適大小瓣膜，間斷縫合或連續(xù)縫合植入瓣膜。直視下測試瓣膜啟閉功能，縫合升主動(dòng)脈切口。常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。6.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。7.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。8.術(shù)中經(jīng)食管超聲（TEE）

（1）手術(shù)前TEE進(jìn)一步明確病變情況、心臟功能等。

（2）手術(shù)后TEE指導(dǎo)心臟排氣，監(jiān)測有無瓣周漏、瓣膜功能及心臟功能等。（八）術(shù)后住院恢復(fù)6～17天術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療?；颊咔逍押笤缙诎纬鰵夤懿骞堋２∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房（九）術(shù)后處理必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。抗凝：[2025年ESC/EACTS指南更新]生物瓣置換術(shù)后抗凝治療3～6個(gè)月，推薦維生素K拮抗劑（VKA），INR目標(biāo)值1.5～2.0（Ⅰ，A）；對(duì)于TAVR患者，術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）3～6個(gè)月，隨后長期單用阿司匹林（Ⅰ，B）。原2019版：抗凝治療3～6個(gè)月。根據(jù)病情需要可能進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合良好，無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片未見氣胸、中到大量胸腔積液、心包積液或肺部感染等。6.心電圖無完全性房室傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常。7.超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無瓣周漏、心包積液等相關(guān)并發(fā)癥。8.患者及家屬掌握抗凝藥物使用方法及監(jiān)測要求，完成長期隨訪計(jì)劃制定（Ⅰ，C）——《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加等。4.醫(yī)師認(rèn)可的其他變異原因。心臟主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)

行主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）?；颊咝彰篲_______性別：____年齡：____門診號(hào)：________住院號(hào)：________

住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天術(shù)前危險(xiǎn)因素：

□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術(shù)

NYHA：□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)LVEF：_____血脂：_____肌酐：____時(shí)間住院第1天住院第1～6天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第1～7天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí))麻醉醫(yī)師查房并與患者或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、風(fēng)濕活動(dòng)指標(biāo)篩查X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖NT-proBNP檢測（入院24小時(shí)內(nèi)）[2025年ESC/EACTS指南更新]根據(jù)患者病情及年齡選擇肺功能、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈等檢查長期醫(yī)囑患者基礎(chǔ)用藥既往用藥強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查單對(duì)癥處理長期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工生物瓣置換術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）病史詢問，相應(yīng)查體防止皮膚壓瘡護(hù)理聯(lián)系相關(guān)檢查觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理繼續(xù)完成術(shù)前檢查匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前評(píng)估術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食、禁水）術(shù)前心理護(hù)理完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2～8天（手術(shù)日）住院第3～9天（術(shù)后第1天）住院第4～10天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄觀察傷、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)矚長期醫(yī)矚特級(jí)護(hù)理禁食、禁水氧氣吸入留置引流管并計(jì)引流量心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測預(yù)防用抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃黏膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)矚主動(dòng)脈瓣人生物械瓣置換術(shù)血管活性藥血常規(guī)、生化全套、心電圖、X線胸部像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血和（或）補(bǔ)晶體液、膠體液（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)矚特級(jí)或一級(jí)護(hù)理流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（拔除氣管插管后）余同前臨時(shí)醫(yī)矚復(fù)查血常規(guī)輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)矚一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）半流質(zhì)或普通飲食余同前臨時(shí)醫(yī)矚復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測TAVR術(shù)后患者：阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療（3-6個(gè)月）[2025年ESC/EACTS指南更新]主要護(hù)理工作協(xié)助手術(shù)監(jiān)測生命體征情況及有無電解質(zhì)紊亂做好引流量、24小時(shí)出入量等相關(guān)記錄觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理監(jiān)測生命體征情況，觀察有無并發(fā)癥等走時(shí)記錄重要監(jiān)測指標(biāo)術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)防止皮膚壓瘡處理觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等觀察患者切情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)聯(lián)系相關(guān)復(fù)查術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5～11天（術(shù)后第3天）住院第6～12天至出院（術(shù)后第4天至出院前）住院第7～18天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷換藥（必要時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測檢查有無感染征象上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等，特別需對(duì)患者是否掌握抗凝治療及監(jiān)測進(jìn)行評(píng)估檢查及再次指導(dǎo)重點(diǎn)醫(yī)矚長期醫(yī)矚同前臨時(shí)醫(yī)矚復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)矚根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等臨時(shí)醫(yī)矚復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）對(duì)癥處理抗凝治療出院醫(yī)矚出院帶藥抗凝治療3～6個(gè)