2025年護理文書書寫試題兩份附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單繪制規(guī)范，下列描述正確的是（）A.物理降溫后30分鐘測量的體溫以紅圈“○”表示，連線用虛線B.脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在脈搏符號外畫圈C.入院時間用藍黑筆豎寫于當(dāng)日體溫單40-42℃相應(yīng)時間欄內(nèi)D.大便失禁患者記錄“”，未解大便記錄“0”2.下列哪項不符合護理記錄“客觀、真實、準確”的要求？（）A.記錄“患者主訴夜間睡眠差，入睡后易醒2次”B.記錄“患者今晨8:00訴切口疼痛，評分4分（NRS）”C.記錄“患者情緒低落，家屬反映其拒絕進食”D.記錄“遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注，疼痛緩解”3.手術(shù)護理記錄中，“器械、敷料清點記錄”應(yīng)在（）完成。A.手術(shù)開始前B.關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚后C.手術(shù)結(jié)束時D.患者出手術(shù)室前4.新入院患者首次護理記錄應(yīng)在入院后（）內(nèi)完成。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時5.關(guān)于出入量記錄，下列說法錯誤的是（）A.食物含水量需換算成毫升（如1兩米飯約含水100ml）B.靜脈輸血以實際輸入量記錄，不包括保存液C.引流液量需記錄顏色、性質(zhì)（如“淡紅色血性液體”）D.口服藥液量需計入入量（如“氯化鉀10ml口服”）6.護理記錄中“P（問題）”對應(yīng)的內(nèi)容是（）A.護理措施B.護理評估C.護理目標(biāo)D.患者現(xiàn)存或潛在的健康問題7.體溫單中“血壓”欄填寫要求為（）A.新入院患者測量1次，之后每日1次B.術(shù)后患者每4小時測量1次，穩(wěn)定后改為每日2次C.住院患者每周測量2次，血壓異常者遵醫(yī)囑測量D.入院時測量并記錄，之后按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量8.下列哪項屬于護理記錄中的“主觀資料”？（）A.體溫38.5℃B.患者訴“咳嗽時胸痛加重”C.聽診雙肺底濕啰音D.血氧飽和度92%（未吸氧）9.搶救患者時，護理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記。A.30分鐘B.1小時C.2小時D.6小時10.關(guān)于電子護理文書，下列說法正確的是（）A.電子簽名需經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)認證，可由他人代簽B.記錄修改時需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間并簽名C.眉欄信息（姓名、住院號）可一次性填寫，無需每頁核對D.護理記錄導(dǎo)出后可隨意調(diào)整格式，確保美觀二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護理文書的法律意義包括（）A.反映護理行為的合法性與規(guī)范性B.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料C.體現(xiàn)護理質(zhì)量與患者安全D.為醫(yī)保審核提供依據(jù)2.體溫單中“大便”欄記錄規(guī)范包括（）A.灌腸后排便1次記錄“1/E”B.自行排便2次、灌腸后排便3次記錄“23/E”C.人工肛門排便記錄“☆”D.未解大便記錄“0”3.護理記錄（PIO模式）的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者現(xiàn)存或潛在的健康問題（P）B.針對問題采取的護理措施（I）C.措施實施后的效果評價（O）D.醫(yī)生開具的治療性醫(yī)囑4.手術(shù)護理記錄需重點記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位及皮膚受壓情況B.術(shù)中用藥、輸血的時間及劑量C.器械、敷料清點結(jié)果D.患者出室時的生命體征5.下列哪些情況需在護理記錄中詳細記錄？（）A.患者拒絕靜脈穿刺并簽署知情同意書B.跌倒高?；颊呤褂么矙诤笕园l(fā)生墜床C.糖尿病患者自行調(diào)整胰島素注射劑量D.責(zé)任護士更換，交接患者皮膚壓瘡進展三、判斷題（每題2分，共20分）1.體溫單中“呼吸”欄用藍黑筆繪制，每小格代表2次/分。（）2.護理記錄中可使用“好轉(zhuǎn)”“改善”等模糊術(shù)語描述效果。（）3.出入量記錄需每24小時總結(jié)1次，用紅筆填寫在40-42℃橫線處。（）4.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄需雙方核對患者身份、術(shù)中情況及物品，簽字確認。（）5.電子護理文書修改時，原記錄內(nèi)容可刪除，僅保留修改后內(nèi)容。（）6.新生兒體溫單需記錄體重、身長、Apgar評分等特殊信息。（）7.護理記錄中“執(zhí)行時間”應(yīng)與醫(yī)囑開具時間一致，無需標(biāo)注具體分鐘。（）8.引流管護理記錄需包括固定情況、刻度標(biāo)識、引流液量/色/質(zhì)及通暢性。（）9.昏迷患者護理記錄中“主訴”欄可填寫“無主訴”。（）10.體溫單中“體重”欄入院時測量1次即可，住院期間無需重復(fù)測量。（）四、案例分析題（共45分）案例1（20分）：患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月10日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30安返病房。術(shù)后醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛1.5givgttq8h（17:00首次），哌替啶50mgimst（17:30執(zhí)行）。責(zé)任護士于18:00書寫術(shù)后首次護理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，未訴不適。已予心電監(jiān)護，觀察病情變化?！眴栴}：指出該護理記錄的主要缺陷，并補充完整。案例2（25分）：某護士繪制患者李某（3月12日入院）3月13日體溫單時，記錄如下：8:00體溫36.8℃（口溫），脈搏88次/分；14:00體溫38.2℃（腋溫），脈搏96次/分；20:00體溫37.5℃（肛溫），脈搏82次/分。大便未解，小便6次（約2000ml），入量：葡萄糖注射液500ml（8:00-10:00）、0.9%氯化鈉250ml（14:00-15:00）、飲水300ml（16:00）。問題：指出體溫單繪制中的錯誤，并說明正確記錄方法。護理文書書寫試題（一）答案一、單項選擇題1.C2.D3.B4.C5.B6.D7.D8.B9.D10.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×（呼吸用藍黑筆繪制，每小格代表1次/分）2.×（需具體描述，如“疼痛評分由6分降至3分”）3.×（出入量總結(jié)填寫在體溫單“入量”“出量”欄，非40-42℃處）4.√5.×（電子記錄修改需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時間及簽名）6.√7.×（需記錄具體時間，如“17:30執(zhí)行哌替啶50mg肌注”）8.√9.×（昏迷患者無主訴，記錄“患者昏迷，無法主訴”）10.×（住院期間需根據(jù)病情定期測量，如術(shù)后患者每日測量）四、案例分析題案例1缺陷及補充：缺陷：①未記錄術(shù)后生命體征具體數(shù)值（如BP120/70mmHg，P86次/分，R20次/分）；②未描述麻醉方式（硬膜外麻醉）及手術(shù)方式（闌尾切除術(shù)）；③未記錄切口情況（如“右下腹麥氏點切口，長約5cm，敷料干燥無滲血”）；④未記錄引流管情況（如“無腹腔引流管”）；⑤未記錄護理措施的執(zhí)行時間及效果（如“17:30予哌替啶50mg肌注，18:00評估疼痛評分由7分降至3分”）；⑥未記錄飲食、活動指導(dǎo)（如“禁食，去枕平臥6小時”）。補充后記錄：“2025年3月10日16:30，患者在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)后安返病房。生命體征：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。右下腹麥氏點切口長約5cm，敷料干燥無滲血，無腹腔引流管。患者意識清楚，未訴切口疼痛（NRS評分3分）。已予一級護理、禁食、去枕平臥6小時，持續(xù)心電監(jiān)護（顯示竇性心律，SPO?98%）。17:00遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛1.5givgtt（已開始輸注），17:30予哌替啶50mgim（執(zhí)行后30分鐘評估，患者疼痛評分降至2分）。繼續(xù)觀察切口滲血、生命體征及主訴，如有異常及時報告醫(yī)生。責(zé)任護士：王芳?！卑咐?錯誤及正確記錄：錯誤1：體溫測量方式未標(biāo)注（口溫、腋溫、肛溫需分別用“●”“×”“○”表示）；錯誤2：體溫單中同一日不同時間的體溫應(yīng)縱向?qū)R，用藍筆繪制（口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”），相鄰體溫用藍線連接；錯誤3：脈搏與體溫重疊時（如14:00體溫38.2℃與脈搏96次/分重疊），應(yīng)先繪制體溫符號，再用紅筆在脈搏符號外畫圈；錯誤4：大便未解應(yīng)記錄“0”（而非空白）；錯誤5：小便記錄應(yīng)具體到總量（如“2000ml”），并填寫在“出量”欄；錯誤6：入量需分類記錄（輸液500ml+250ml=750ml，飲水300ml，合計入量1050ml），并填寫在“入量”欄。正確記錄：-體溫：8:00口溫36.8℃（藍“●”），14:00腋溫38.2℃（藍“×”），20:00肛溫37.5℃（藍“○”），相鄰體溫用藍線連接；-脈搏：8:0088次/分（紅“●”），14:0096次/分（紅“●”，與體溫“×”重疊，紅圈標(biāo)注），20:0082次/分（紅“●”），相鄰脈搏用紅線連接；-大便：“0”（藍黑筆填寫）；-小便：“2000ml”（藍黑筆填寫在“出量”欄）；-入量：“1050ml”（藍黑筆填寫在“入量”欄，備注“輸液750ml+飲水300ml”）。護理文書書寫試題（二）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.護理記錄中“O（結(jié)果）”對應(yīng)的內(nèi)容是（）A.護理問題B.護理措施C.措施效果D.健康指導(dǎo)2.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行單，下列說法錯誤的是（）A.需標(biāo)注執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名B.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明“已執(zhí)行”C.口頭醫(yī)囑需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記D.未執(zhí)行的醫(yī)囑需注明原因并簽名3.下列哪項符合護理記錄“及時”的要求？（）A.晨晚間護理后集中補記前3小時的記錄B.搶救患者時先執(zhí)行措施，結(jié)束后30分鐘內(nèi)補記C.靜脈輸液開始后2小時記錄“液體輸注中”D.患者10:00訴疼痛，11:30記錄“10:00訴疼痛”4.手術(shù)患者皮膚準備記錄應(yīng)包括（）A.備皮時間、范圍及皮膚完整性B.患者對備皮的心理反應(yīng)C.備皮工具的消毒方式D.家屬對備皮的意見5.關(guān)于新生兒護理記錄，下列描述正確的是（）A.記錄“哭聲響亮”即可，無需描述音調(diào)B.需記錄出生體重、身長、Apgar評分（1分鐘、5分鐘）C.母乳喂養(yǎng)情況記錄“按需喂養(yǎng)”，無需具體時間D.臍部護理記錄“干燥”，無需觀察滲血滲液6.體溫單中“血壓”欄填寫格式為（）A.收縮壓/舒張壓（如120/80）B.舒張壓/收縮壓（如80/120）C.收縮壓-舒張壓（如120-80）D.僅記錄收縮壓（如120）7.下列哪項屬于護理記錄中的“客觀資料”？（）A.患者說“我感覺好多了”B.家屬反映“患者夜間沒睡好”C.聽診雙肺呼吸音清D.患者情緒低落8.出入量記錄中，“內(nèi)生水”（如代謝產(chǎn)生的水）（）A.需計入入量B.需計入出量C.無需記錄D.按100ml/日估算9.關(guān)于電子護理文書歸檔，下列說法正確的是（）A.歸檔后可隨意修改B.需備份至醫(yī)院專用服務(wù)器，保存至少15年C.紙質(zhì)版與電子版內(nèi)容不一致時，以紙質(zhì)版為準D.患者出院后即可刪除電子記錄10.護理記錄中“健康指導(dǎo)”應(yīng)（）A.籠統(tǒng)記錄“已指導(dǎo)飲食、活動”B.具體記錄指導(dǎo)內(nèi)容及患者/家屬反饋C.僅記錄護士講解過程，無需患者回應(yīng)D.由實習(xí)護士單獨完成并簽名二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.術(shù)語統(tǒng)一、表述清晰D.可使用方言或簡稱（如“肺Ca”）2.體溫單中“特殊治療”欄需記錄的內(nèi)容有（）A.吸氧（如“低流量吸氧3L/min”）B.導(dǎo)尿（如“留置導(dǎo)尿”）C.胃腸減壓（如“持續(xù)胃腸減壓”）D.灌腸（如“0.9%氯化鈉500ml灌腸”）3.護理記錄（SOAP模式）的內(nèi)容包括（）A.主觀資料（S）B.客觀資料（O）C.評估（A）D.計劃（P）4.下列哪些情況需在護理記錄中體現(xiàn)“動態(tài)觀察”？（）A.急性胰腺炎患者腹痛性質(zhì)變化（由鈍痛轉(zhuǎn)為絞痛）B.心力衰竭患者24小時尿量由500ml增至1200mlC.壓瘡患者創(chuàng)面由“2cm×2cm滲液”變?yōu)椤?.5cm×1.5cm結(jié)痂”D.糖尿病患者空腹血糖由11.2mmol/L降至7.8mmol/L5.手術(shù)護理記錄中“患者交接”需包括（）A.患者身份（姓名、住院號、手術(shù)部位）B.術(shù)中用藥、輸血情況C.皮膚完整性（有無壓瘡、擦傷）D.攜帶物品（如義齒、首飾）三、判斷題（每題2分，共20分）1.護理記錄中可使用“大致正?！薄拔匆娒黠@異常”等描述。（）2.體溫單中“手術(shù)（分娩）”欄填寫手術(shù)日期及麻醉方式（如“3.10硬膜外麻醉”）。（）3.出入量記錄中，痰液、嘔吐物需記錄顏色、性質(zhì)（如“黃色膿痰約50ml”）。（）4.護理記錄中“簽名”可僅簽姓氏（如“張”），無需全名。（）5.電子護理文書需設(shè)置自動保存功能，防止記錄丟失。（）6.新生兒護理記錄需記錄胎齡、分娩方式（如“足月順產(chǎn)”）。（）7.引流管護理記錄中“通暢”可替代“見少量淡紅色液體引出”。（）8.患者拒絕護理操作時，記錄“患者拒絕，已告知風(fēng)險”即可，無需簽名。（）9.體溫單中“體重”欄兒童需記錄至小數(shù)點后1位（如“15.5kg”）。（）10.護理記錄中“時間”統(tǒng)一采用24小時制（如“下午3:00”記錄為“15:00”）。（）四、案例分析題（共45分）案例1（20分）：患者李某，女，45歲，因“子宮肌瘤”于2025年5月5日9:00入院，14:00在全身麻醉下行“腹腔鏡下子宮切除術(shù)”，16:00安返病房，帶回腹腔引流管1根（刻度標(biāo)識5cm，接負壓球）。術(shù)后醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，0.9%氯化鈉250ml+頭孢曲松2givgttqd（17:00執(zhí)行），低分子肝素鈉4000IUihqd（18:00執(zhí)行）。責(zé)任護士于19:00書寫護理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后返回病房，生命體征正常，引流管在位，已予心電監(jiān)護，觀察病情?！眴栴}：指出該記錄的缺陷，并補充完整。案例2（25分）：某護士為患者王某（5月8日入院）繪制5月9日體溫單時，記錄如下：6:00體溫36.5℃（腋溫），脈搏72次/分；12:00體溫39.0℃（口溫），脈搏102次/分（與體溫重疊）；18:00體溫37.8℃（肛溫），脈搏88次/分。大便1次（自行排便），小便4次（約1500ml），入量：葡萄糖氯化鈉500ml（8:00-10:00）、0.9%氯化鈉250ml（14:00-15:00）、牛奶200ml（16:00）。問題：指出體溫單繪制中的錯誤，并說明正確記錄方法。護理文書書寫試題（二）答案一、單項選擇題1.C2.A3.B4.A5.B6.A7.C8.C9.B10.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×（需具體描述，如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”）2.√3.√4.×（需簽全名，確保責(zé)任可追溯）5.√6.√7.×（需具體描述引流液量、色、質(zhì)，如“腹腔引流管通暢，引出淡紅色液體約30ml”）8.×（需患者或家屬簽名確認拒絕，或請第三方見證）9.√10.√四、案例分析題案例1缺陷及補充：缺陷：①未記錄術(shù)后生命體征具體數(shù)值（如T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg）；②未描述麻醉方式（全身麻醉）及手術(shù)方式（腹腔鏡下子宮切除術(shù)）；③未記錄引流管情況（如“腹腔引流管固定在位，刻度標(biāo)識5cm，負壓球內(nèi)引出淡紅色液體約50ml，通暢無打折”）；④未記錄護理措施的執(zhí)行時間及效果（如“17:00予頭孢曲松2givgtt，輸液通暢，無不良反應(yīng)；18:00予低分子肝素鈉4000IUih，注射部位無滲血”）；⑤未記錄患者意識狀態(tài)（如“意識清楚，應(yīng)答切題”）及管道護理（如“告知患者避免牽拉引流管”）。補充后記錄：“2025年5月5日16:00，患者在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮切除術(shù)后安返病房。生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SPO?98%（未吸氧）。意識清楚，應(yīng)答切題。