ACS合并CKD患者的臨床風險

和抗血小板治療心血管疾病與慢性腎病(CKD)：并行并存，相互影響AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進展發(fā)生基線高風險（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVD全球近40%ACS患者合并CKD登記研究RCT35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)腎功能不全患者比例(%)*指中、重度腎功能不全患者（肌酐清除率≤60ml/min）#腎功能不全=肌酐清除率<70ml/minHeart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.CKD顯著增加ACS患者院內死亡風險美國國家心血管數據登記研究：對19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，隨著腎功能不全程度加重，各類MI的院內死亡風險均顯著增高FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365CKD直接影響ACS患者遠期預后NEnglJMed2004;351:1285-95.VALIANT研究：入選14527例AMI患者，根據基線肌酐值及GFR估計值分成4組，中位隨訪時間24.7個月：全因死亡復合心血管終點CKD是ACS患者院內大出血的強預測因子中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調查，院內出血的危險因素（校正后）EuropeanHeartJournal2005;26:2285-22930123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71預測因子肌酐清除率（ml/min）<3030-60OR95%CIP值年齡(>65歲)1.9071.107-3.280.02腎功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032北京大學學報（醫(yī)學版）：2007，39（6）：624-629CKD與ACS患者院內出血顯著相關ACS合并CKD患者

院內治療不規(guī)范，進一步增高臨床風險ACS合并腎功能不全患者接受已證實有效的治療方案（例如:血運重建、雙聯抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內介入治療PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級之間的用藥比例P<0.05高缺血風險抗血小板治療策略？ACS+CKD高出血風險治療不規(guī)范CURE研究超過1/4患者入選時eGFR受損（<60ml/min），根據腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根據eGFR分層：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風險

ACS合并CKD患者，

應用氯吡格雷不增加出血風險CREDO亞組分析的結果提示：腎功能降低的ACS患者，應用氯吡格雷治療出血風險并無升高基于肌酐清除率對患者進行分層1年時出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好BestPJM,etal.AmHeart2008;155:687-93.對尿毒癥血透患者，氯吡格雷抑制血小板聚集程度

和非尿毒癥患者相當針對尿毒癥血透患者的小樣本研究顯示，氯吡格雷治療：顯著抑制ADP誘導血小板聚集抑制血小板聚集的程度與非尿毒癥患者相同停藥7天后，對血小板聚集的抑制作用消失不影響移除透析針后達止血的時間尿毒癥血透患者1非尿毒癥患者2基線氯吡格雷治療14天氯吡格雷停藥后7天基線氯吡格雷治療14天ADP2μMADP5μMADP10μM48.0±20.4%59.4±20.4%65.7±13.8%23.0±23.2%*38.2±28.3%?44.3±28.0%?51.8±29.3%60.0±20.6%64.1±14.6%53.4±21.5%67.4±14.7%75.4±13.2%26.9±16.5%38.9±16.0%50.3±19.7%達到止血時間(移除透析針后)4.9±2.2min4.7±2.3min---所有結果為均數±標準差*vs基線，P=0.0113?vs基線，P=0.0166?vs基線，P=0.01721.JThrombThrombolysis.2000;10(2):127-31.2.ThrombHaemost1996;76:939-943動靜脈內瘺成形術后應用氯吡格雷6周，可顯著降低終末期腎病或進展性CKD患者動靜脈內瘺早期血栓發(fā)生危險37%（RR：0.63,95%CI,0.46-0.97,P=0.018）P=0.018JAMA.2008;299(18):2164-2171在透析患者中應用：

氯吡格雷顯著降低動靜脈內瘺早期血栓風險在透析患者中應用，氯吡格雷安全性良好透析患者應用氯吡格雷不增加大出血和嚴重不良事件（SAE）風險SAE出血大出血危及生命的出血P=0.2P>0.99P>0.99P>0.99n=441n=436JAMA.2008;299(18):2164-2171最新2012

FDAReview：對eGFR<30mL/min

患者，氯吡格雷發(fā)生不良事件風險低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.ClinCardiol.2012;35(11):647-8.NNH（numberneededtoharm）：增加1例不良事件所需干預的患者數PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

較氯吡格雷顯著增加腎功能不良反應P=0.0225P<0.001P<0.001PLATO主研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

增加非CABG大出血P=0.77P=0.03PLATO主研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-572012年PLATO最新亞組分析結果表明，替格瑞洛與ARB間存在相互作用，ARB加重替格瑞洛治療患者的腎臟不良事件率。DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.ClinCardiol.2012;35(11):647-8.58%51%61%PLATO最新亞組分析表明：替格瑞洛與ARB聯用

較氯吡格雷顯著增加腎臟不良事件替格瑞洛產品說明書警示肌酐水平升高治療一個月后需對腎功能進行檢查，以后則按照常規(guī)治療需要而進行腎功能檢查，需要特別關注≥75歲的患者、中度/重度腎損害患者和接受ARB合并治療的患者。血尿酸增加對于有既往高尿酸血癥或痛風性關節(jié)炎的患者應慎用替格瑞洛。為謹慎起見，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。處于心動過緩事件危險中的患者需要謹慎使用替格瑞洛。此外，在替格瑞洛與已知可引起心動過緩的藥物聯合用藥時也應該小心。呼吸困難有哮喘和/或COPD病史的患者應慎用替格瑞洛。

基礎研究發(fā)現：氯吡格雷聯合ARB有腎臟保護作用24h尿蛋白（mg/24h）肌酐（μmol/L）腎小球損傷積分腎小管間質損傷積分TuX,etal.JAmSocNephrol.2008;19:77–83對5/6腎切除大鼠隨機分為模型對照組、氯吡格雷治療組、厄貝沙坦組、氯吡格雷+厄貝沙坦組，治療8周后發(fā)現氯吡格雷+厄貝沙坦可以減輕腎小球硬化和腎小管間質病變,減少尿蛋白排泄；聯合用藥比單獨用藥更為有效。bP<0.05versus模型對照組cP<0.05versus氯吡格雷組dP<0.05versus厄貝沙坦組TRITONTIMI38研究表明：CKD患者

普拉格雷無顯著獲益TRITONTIMI38研究亞組分析，普拉格雷并不能使基線腎功能不全患者（<60ml/min）顯著獲益WiviottSDetalNEJM357:2001,2007TRILOGY研究表明：對非血運重建的ACS患者，

無論是否合并CKD，普拉格雷均無顯著獲益RoeMT,etal.NEnglJMed2012;367:1297-309.7243例非血運重建的UA或NSTEMI患者，隨機接受普拉格雷或氯吡格雷治療，結果顯示普拉格雷未較氯吡格雷顯著減少主要終點事件（P=0.21）2012ESCSTEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷

無終末期腎病/血透患者使用經驗CKD（肌酐清除率<60mL/min）患者的抗栓藥物劑量調整：四種抗血小板藥均無需調整劑量，但替格瑞洛和普拉格雷均無終末期腎病/血透患者中使用經驗StegPG,etal.EuropeanHeartJournal,2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215基于出血與缺血平衡的有力證據，

氯吡格雷獲權威指南推薦

IIIaIIbIIIB2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南推薦2早期保守治療者：應給予氯吡格雷75mg/日維持治療至12個月支架術后者：給予氯吡格雷75mg/日維持劑量，置入DES者維持至少12個月，置入BMS者維持至12個月BIIIaIIbIIIC2012年ESCSTEMI指南推薦1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，無論何種治療策略，應給予阿司匹林+ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷75mg/日)雙聯抗血小板治療至12個月StegPG,James