腎內(nèi)科腎功能不全營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案演講人：日期:目

錄CATALOGUE02營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法01腎功能不全概述03營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則04膳食方案設(shè)計(jì)05監(jiān)測(cè)與調(diào)整流程06特殊情況處理腎功能不全概述01定義與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)010203急性腎功能不全（AKI）指腎臟功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）急劇下降，表現(xiàn)為血肌酐快速升高、尿量減少或電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)于嚴(yán)重感染、休克或腎毒性藥物使用后，需緊急干預(yù)以逆轉(zhuǎn)腎功能損害。慢性腎功能不全（CKD）由長(zhǎng)期腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷導(dǎo)致，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）分為5期（G1-G5），需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血肌酐、尿素氮）和影像學(xué)評(píng)估確診，最終可能進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。腎前性、腎性與腎后性分類(lèi)腎前性因血容量不足或心輸出量減少；腎性由腎小球、腎小管或間質(zhì)病變引起；腎后性則因尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤）導(dǎo)致，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療策略選擇至關(guān)重要。常見(jiàn)病因分析包括慢性腎小球腎炎、IgA腎病等，占CKD病因的30%-40%，早期隱匿性強(qiáng)，需通過(guò)腎活檢明確病理類(lèi)型。原發(fā)性腎臟疾病糖尿病腎?。ㄈ駽KD首要病因）和高血壓腎損害，長(zhǎng)期高血糖或血壓失控導(dǎo)致腎小球硬化及血管病變。多囊腎、Alport綜合征或系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，需結(jié)合基因檢測(cè)和免疫學(xué)指標(biāo)診斷。代謝性疾病相關(guān)如膿毒癥引起的急性腎小管壞死，或長(zhǎng)期濫用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類(lèi)抗生素導(dǎo)致的藥物性腎損傷。感染與藥物因素01020403遺傳性與自身免疫性疾病臨床分期特點(diǎn)CKDG1-G2期（早期）GFR≥60mL/min/1.73m2，患者多無(wú)癥狀，但可能出現(xiàn)微量蛋白尿或高血壓，需通過(guò)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食延緩進(jìn)展。CKDG3a-G3b期（中期）GFR30-59mL/min/1.73m2，出現(xiàn)貧血、鈣磷代謝紊亂，需限制磷攝入（如避免加工食品）并補(bǔ)充活性維生素D。CKDG4-G5期（晚期）GFR<30mL/min/1.73m2，伴隨嚴(yán)重水腫、高鉀血癥及尿毒癥癥狀，需嚴(yán)格限制鉀、鈉及蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），并準(zhǔn)備腎臟替代治療（透析或移植）。AKI的分期（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)）基于血肌酐升高幅度與尿量減少程度分為1-3期，1期需糾正病因，3期常需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）支持。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法02白蛋白與前白蛋白檢測(cè)反映患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥狀態(tài)，低水平提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合臨床干預(yù)改善營(yíng)養(yǎng)支持策略。血清肌酐與尿素氮檢測(cè)通過(guò)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和尿素氮水平，評(píng)估腎臟排泄功能及代謝廢物蓄積程度，為調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量提供依據(jù)。電解質(zhì)平衡分析重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血磷、血鈣等指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥，指導(dǎo)低鉀、低磷飲食方案的制定。生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)膳食攝入調(diào)查24小時(shí)膳食回顧法通過(guò)詳細(xì)記錄患者24小時(shí)內(nèi)所有食物種類(lèi)、數(shù)量及烹飪方式，量化能量、蛋白質(zhì)、鈉、磷等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況。食物頻率問(wèn)卷要求患者連續(xù)記錄3-7天飲食內(nèi)容，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)軟件分析實(shí)際攝入與推薦量的差距，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。評(píng)估患者長(zhǎng)期飲食習(xí)慣，識(shí)別高鹽、高磷或高鉀食物的攝入頻率，為個(gè)性化飲食干預(yù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。飲食日記法身體組成測(cè)量上臂圍與皮褶厚度測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)化工具測(cè)量三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍，簡(jiǎn)便評(píng)估皮下脂肪儲(chǔ)備和肌肉蛋白質(zhì)消耗程度。生物電阻抗分析（BIA）通過(guò)測(cè)量身體電阻抗值，評(píng)估患者水分分布、肌肉量及體脂百分比，輔助判斷體液平衡與營(yíng)養(yǎng)狀況。雙能X線吸收法（DEXA）精準(zhǔn)測(cè)定骨密度、肌肉和脂肪組織含量，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮的腎功能不全患者。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則03低蛋白飲食策略根據(jù)腎功能分期（CKD1-5期）調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，通常建議0.6-0.8g/kg/天，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)）為主，減少植物蛋白比例，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。酮酸氨基酸補(bǔ)充在極低蛋白飲食（0.3-0.6g/kg/天）時(shí)，需配合酮酸氨基酸制劑（如開(kāi)同），補(bǔ)充必需氨基酸，糾正氮質(zhì)血癥并維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期檢測(cè)血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及血清白蛋白水平，結(jié)合患者代謝狀態(tài)個(gè)性化調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，避免營(yíng)養(yǎng)不良或加重尿毒癥。蛋白質(zhì)攝入控制能量需求計(jì)算基礎(chǔ)能量供給標(biāo)準(zhǔn)非透析患者需35-40kcal/kg/天，透析患者因代謝損耗增加需30-35kcal/kg/天，肥胖或消瘦者按理想體重計(jì)算。碳水化合物與脂肪配比碳水化合物占總能量60%-70%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物；脂肪占20%-30%，以不飽和脂肪酸（如橄欖油、深海魚(yú)油）為主，限制飽和脂肪酸攝入。個(gè)體化能量補(bǔ)充對(duì)高代謝狀態(tài)（如感染、創(chuàng)傷）患者，需增加能量供給10%-20%，必要時(shí)通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。限水原則鈉攝入控制在2-3g/天，避免腌制食品；高鉀血癥患者需限制鉀攝入（<1.5-2g/天），禁用香蕉、土豆等高鉀食物，必要時(shí)使用鉀結(jié)合劑。限鈉與限鉀策略鈣磷代謝調(diào)控限制磷攝入（800-1000mg/天），避免動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料；補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣）及活性維生素D，維持血鈣磷乘積<55mg2/dL2。根據(jù)尿量、水腫及血鈉水平調(diào)整，無(wú)尿或少尿患者每日液體攝入量=前日尿量+500ml，避免容量負(fù)荷過(guò)重引發(fā)心衰。水分與電解質(zhì)管理膳食方案設(shè)計(jì)04優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源選擇動(dòng)物性蛋白優(yōu)選推薦雞蛋、牛奶、魚(yú)類(lèi)及瘦肉等生物價(jià)高的蛋白來(lái)源，其必需氨基酸組成更接近人體需求，可減少氮代謝廢物堆積。030201植物性蛋白限制需控制大豆、雜豆等植物蛋白攝入量，因其非必需氨基酸比例較高，可能加重腎臟負(fù)擔(dān)，但可適量選擇低磷低鉀的豆腐作為補(bǔ)充。蛋白攝入量個(gè)體化根據(jù)患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）分期調(diào)整每日蛋白攝入量，通常建議0.6-0.8g/kg/d，晚期患者需結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估制定精準(zhǔn)方案。宏量營(yíng)養(yǎng)素比例優(yōu)化碳水化合物占比調(diào)整以復(fù)合碳水化合物（如燕麥、糙米）為主，占比需達(dá)總熱量50%-60%，避免精制糖攝入以穩(wěn)定血糖水平。蛋白質(zhì)與熱量平衡確保非蛋白熱量充足（30-35kcal/kg/d），避免機(jī)體分解蛋白質(zhì)供能，加重氮質(zhì)血癥風(fēng)險(xiǎn)。脂肪質(zhì)量控制優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸（如橄欖油、深海魚(yú)油），限制飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）及反式脂肪酸（加工食品），脂肪供能比控制在30%以下。電解質(zhì)精準(zhǔn)調(diào)控補(bǔ)充活性維生素D3（骨化三醇）以改善鈣磷代謝紊亂，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣水平，預(yù)防異位鈣化。維生素D與鈣協(xié)同水溶性維生素強(qiáng)化因透析可能導(dǎo)致維生素B族及維生素C流失，需通過(guò)膳食或制劑補(bǔ)充，但需避免過(guò)量維生素C誘發(fā)草酸鹽沉積。嚴(yán)格限制高鉀（香蕉、土豆）、高磷（乳制品、內(nèi)臟）食物，必要時(shí)使用磷結(jié)合劑；低鈉飲食（<2g/d）以控制高血壓及水腫。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充策略監(jiān)測(cè)與調(diào)整流程05定期生化復(fù)查電解質(zhì)平衡分析重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血磷、血鈣等指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥，指導(dǎo)低鉀、低磷飲食方案的制定。血清白蛋白與血紅蛋白檢測(cè)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血程度，必要時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白或鐵劑，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。血肌酐與尿素氮監(jiān)測(cè)通過(guò)定期檢測(cè)血肌酐和尿素氮水平，評(píng)估腎臟排泄功能及代謝廢物蓄積程度，為調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量提供依據(jù)。030201通過(guò)患者每日膳食記錄，計(jì)算實(shí)際能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)攝入量，對(duì)比目標(biāo)值調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。膳食記錄與攝入量分析采用生物電阻抗分析（BIA）等方法，監(jiān)測(cè)患者肌肉量、體脂率變化，判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)消耗。人體成分測(cè)量結(jié)合體重變化、皮下脂肪厚度、肌肉萎縮等臨床指標(biāo)，綜合評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。主觀全面評(píng)估（SGA）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)追蹤根據(jù)腎功能分期及生化結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，如CKD3期患者控制在0.6-0.8g/kg/d，必要時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑。干預(yù)方案修訂個(gè)體化蛋白質(zhì)調(diào)整針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，增加高能量密度食物或口服營(yíng)養(yǎng)劑，同時(shí)補(bǔ)充維生素B族、維生素D等以糾正缺乏。能量與微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充根據(jù)復(fù)查結(jié)果強(qiáng)化患者教育，如限鹽技巧、低磷食物選擇等，必要時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。飲食教育與行為干預(yù)特殊情況處理06蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化透析患者需維持較高蛋白攝入（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)，以彌補(bǔ)透析過(guò)程中的蛋白質(zhì)流失，同時(shí)避免加重氮質(zhì)血癥。透析患者營(yíng)養(yǎng)管理電解質(zhì)與水分控制嚴(yán)格限制鉀、磷、鈉的攝入，避免高鉀血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)；每日水分?jǐn)z入需根據(jù)尿量及透析頻率調(diào)整，防止容量負(fù)荷過(guò)重。熱量與維生素補(bǔ)充保證充足熱量（30-35kcal/kg/d）以減少蛋白質(zhì)分解，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）以彌補(bǔ)透析丟失，避免脂溶性維生素過(guò)量。合并癥膳食調(diào)整糖尿病腎病采用低血糖指數(shù)碳水化合物，控制總熱量攝入，增加膳食纖維比例，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)與腎功能變化，避免高蛋白飲食加重腎小球高濾過(guò)。高血壓合并腎功能不全限制鈉鹽（<3g/d），增加富含鈣、鎂的食物（如低脂乳制品、深綠色蔬菜），避免腌制食品及加工肉類(lèi)，以協(xié)同降壓藥物效果。高尿酸血癥限制嘌呤攝入（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮），鼓勵(lì)低脂乳制品及堿性食物（如蔬菜、水果）以促進(jìn)尿酸排泄，同時(shí)控制果糖攝入以減少內(nèi)源性尿酸生成。123高齡患者注意事項(xiàng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)