支氣管哮喘急性發(fā)作臨床管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02急性發(fā)作識別03急診處理流程04藥物治療方案05重癥哮喘管理06康復(fù)與長期預(yù)防01疾病概述01疾病概述PART哮喘急性發(fā)作指患者喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)顯著惡化，或需緊急調(diào)整治療方案（如增加吸入激素劑量或口服糖皮質(zhì)激素）以控制病情。哮喘急性發(fā)作定義癥狀突然加重發(fā)作時(shí)肺功能檢測顯示呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）下降≥20%，且癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，部分患者需住院治療。呼氣氣流受限多數(shù)急性發(fā)作具有晝夜節(jié)律性，夜間和清晨癥狀更明顯，可能與迷走神經(jīng)張力增高及激素水平波動(dòng)相關(guān)。夜間或清晨高發(fā)以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤為主的氣道炎癥導(dǎo)致黏膜水腫、黏液分泌增多，進(jìn)而引發(fā)氣道狹窄和氣流受限。氣道慢性炎癥炎癥刺激使氣道平滑肌對冷空氣、過敏原等異常敏感，誘發(fā)支氣管痙攣，表現(xiàn)為喘息和呼吸困難。氣道高反應(yīng)性長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致基底膜增厚、平滑肌增生等結(jié)構(gòu)改變，最終形成不可逆性氣道阻塞。氣道重塑病理生理機(jī)制流行病學(xué)特點(diǎn)全球高發(fā)病率哮喘影響全球約3.39億人，兒童發(fā)病率高于成人，發(fā)達(dá)國家患病率可達(dá)10%-15%，發(fā)展中國家呈逐年上升趨勢。環(huán)境與遺傳因素兒童期男性患病率更高，成年后女性發(fā)病率反超；老年患者因合并癥多，急性發(fā)作死亡率顯著升高?？諝馕廴?、吸煙、塵螨等環(huán)境暴露與遺傳易感性（如ADAM33、IL-4基因多態(tài)性）共同作用，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。性別與年齡差異02急性發(fā)作識別PART典型臨床癥狀患者表現(xiàn)為突發(fā)或加重的呼氣性呼吸困難，伴哮鳴音，癥狀多呈發(fā)作性，夜間或凌晨加重，可能與迷走神經(jīng)張力增高及氣溫變化相關(guān)。反復(fù)喘息與呼吸困難非感染性干咳是常見前驅(qū)癥狀，部分患者以胸悶為唯一主訴，尤其在運(yùn)動(dòng)或接觸過敏原后出現(xiàn)，需與心源性哮喘鑒別。胸悶與咳嗽通過支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或晝夜峰流速（PEF）變異率≥20%可證實(shí)氣流受限的可逆性，這是診斷哮喘的核心特征之一?？赡嫘詺饬魇芟迖?yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作僅活動(dòng)時(shí)氣促，PEF占預(yù)計(jì)值≥80%，血氧飽和度（SpO?）正常，說話可成句，需每4-6小時(shí)使用短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）緩解。重度發(fā)作靜息時(shí)明顯呼吸困難，PEF＜60%預(yù)計(jì)值，SpO?≤90%，三凹征陽性，需緊急靜脈注射激素、氧療及可能機(jī)械通氣。靜息時(shí)氣促，PEF占預(yù)計(jì)值60%-79%，SpO?91%-95%，說話斷續(xù)，需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和SABA，必要時(shí)口服激素。中度發(fā)作多見于吸煙者，氣流受限不完全可逆，肺功能呈進(jìn)行性下降，與哮喘的發(fā)作性、可逆性特點(diǎn)不同。關(guān)鍵鑒別診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由左心衰竭引起，聽診雙肺底濕啰音，BNP升高，胸片顯示肺淤血或心臟擴(kuò)大，需緊急利尿和擴(kuò)血管治療。心源性哮喘如喉頭水腫或異物吸入，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、聲嘶，纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。上氣道梗阻03急診處理流程PART初始評估要點(diǎn)需快速評估患者呼吸困難、喘息、輔助呼吸肌使用情況及語言連貫性，區(qū)分輕、中、重及危重發(fā)作等級，以指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級。癥狀嚴(yán)重程度分級重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率、心率及血壓，識別是否存在呼吸衰竭或循環(huán)功能障礙，為緊急干預(yù)提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測詢問既往哮喘控制水平、藥物使用史及本次發(fā)作的可能誘因（如過敏原暴露、感染等），以輔助制定個(gè)體化治療方案。病史與誘因排查支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用規(guī)程03靜脈給藥指征若患者無法配合吸入治療或吸入無效，可考慮靜脈注射β2激動(dòng)劑（如特布他林），但需密切監(jiān)測心律失常等不良反應(yīng)。02聯(lián)合抗膽堿能藥物對于中重度發(fā)作，推薦SABA與異丙托溴銨聯(lián)用，協(xié)同擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，尤其適用于對單用SABA反應(yīng)不佳者。01短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選通過霧化吸入或定量氣霧劑給予高劑量SABA（如沙丁胺醇），每20分鐘重復(fù)一次，嚴(yán)重者可連續(xù)給藥，直至癥狀緩解。氧療管理原則目標(biāo)氧飽和度設(shè)定維持血氧飽和度≥90%（兒童≥92%），避免過度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者。動(dòng)態(tài)評估與調(diào)整每15-30分鐘監(jiān)測氧合情況，根據(jù)臨床癥狀和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，確保氧療效果的同時(shí)預(yù)防氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。氧療方式選擇輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管給氧（1-4L/min），重度發(fā)作需面罩高流量給氧（6-10L/min），必要時(shí)考慮無創(chuàng)通氣支持。04藥物治療方案PARTβ2激動(dòng)劑分級使用01作為急性發(fā)作的一線治療藥物，通過快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦采用霧化吸入或定量氣霧劑給藥，必要時(shí)可重復(fù)使用。短效β2激動(dòng)劑（SABA）首選02對于中重度急性發(fā)作患者，在SABA基礎(chǔ)上可聯(lián)合LABA以延長支氣管舒張作用，但需注意避免單獨(dú)使用LABA以防掩蓋炎癥進(jìn)展。長效β2激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合治療03根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和肺功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整β2激動(dòng)劑劑量，輕度發(fā)作可低劑量起始，中重度需高頻次或連續(xù)霧化治療。分級劑量調(diào)整策略全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素是控制急性氣道炎癥的核心藥物，推薦在發(fā)作初期即開始使用，劑量需根據(jù)體重和病情嚴(yán)重程度個(gè)體化調(diào)整。早期足量靜脈或口服給藥常規(guī)療程為5-7天，癥狀緩解后逐步減量，避免突然停藥導(dǎo)致反跳性炎癥；對頻繁發(fā)作患者可考慮過渡至吸入性糖皮質(zhì)激素維持治療。療程與減量規(guī)范長期或高劑量使用需警惕高血糖、骨質(zhì)疏松及免疫抑制等副作用，尤其對合并糖尿病或感染風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。不良反應(yīng)監(jiān)測特殊人群用藥調(diào)整兒童患者劑量優(yōu)化需按體重精確計(jì)算β2激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素劑量，優(yōu)先選擇霧化吸入以減少全身副作用，同時(shí)避免影響生長發(fā)育。妊娠期安全性管理妊娠期哮喘急性發(fā)作應(yīng)積極控制以避免胎兒缺氧，首選布地奈德等妊娠B類糖皮質(zhì)激素，并權(quán)衡β2激動(dòng)劑對子宮收縮的潛在影響。老年合并癥患者個(gè)體化方案針對合并心血管疾病或糖尿病的老年患者，需調(diào)整β2激動(dòng)劑使用頻率以避免心動(dòng)過速，并監(jiān)測糖皮質(zhì)激素相關(guān)代謝異常。05重癥哮喘管理PARTICU收治指征患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥（氧合指數(shù)≤200mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?≥50mmHg），需立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級呼吸支持。呼吸衰竭或嚴(yán)重低氧血癥合并休克、嚴(yán)重心律失?；蛐柩芑钚运幬锞S持血壓的患者，需ICU監(jiān)護(hù)以優(yōu)化循環(huán)功能。經(jīng)規(guī)范支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及氧療后，癥狀仍持續(xù)惡化或無法緩解，需ICU評估多學(xué)科干預(yù)方案。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者因缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致嗜睡、昏迷，或出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等呼吸肌衰竭表現(xiàn)。意識障礙或呼吸肌疲勞01020403治療無效的持續(xù)狀態(tài)機(jī)械通氣策略無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）應(yīng)用適用于輕中度呼吸衰竭患者，通過雙水平氣道正壓（BiPAP）改善通氣，降低氣管插管率，但需密切監(jiān)測療效及耐受性。有創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置采用低潮氣量（6-8mL/kg）、允許性高碳酸血癥策略，避免氣壓傷；初始呼氣末正壓（PEEP）設(shè)為5-10cmH?O，防止肺泡塌陷。鎮(zhèn)靜與肌松劑管理深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合短效肌松劑（如羅庫溴銨）可減少人機(jī)對抗，但需每日喚醒評估神經(jīng)肌肉功能，避免長期使用導(dǎo)致肌病。撤機(jī)與拔管時(shí)機(jī)當(dāng)支氣管痙攣緩解、自主呼吸試驗(yàn)通過且氧合穩(wěn)定時(shí)，逐步降低通氣支持，警惕拔管后喉水腫或再插管風(fēng)險(xiǎn)。2014并發(fā)癥防治措施04010203氣胸與縱隔氣腫通過床旁超聲或影像學(xué)早期識別，緊急行胸腔閉式引流；避免高潮氣量通氣，降低肺泡破裂風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）嚴(yán)格無菌操作、抬高床頭30°-45°、定期口腔護(hù)理，必要時(shí)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防對臥床患者使用低分子肝素或間歇充氣加壓裝置，結(jié)合早期康復(fù)鍛煉，減少血栓栓塞事件。代謝性并發(fā)癥管理糾正糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的高血糖、低鉀血癥及代謝性堿中毒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)與酸堿平衡。06康復(fù)與長期預(yù)防PART指導(dǎo)患者記錄每日癥狀發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及藥物使用情況，為醫(yī)生提供客觀數(shù)據(jù)支持。癥狀日記記錄通過電話或門診隨訪強(qiáng)化患者對吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）等控制藥物的規(guī)范使用，避免隨意減量或停藥。藥物依從性督導(dǎo)01020304通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者肺功能指標(biāo)（如FEV1、PEF等），評估氣道阻塞改善情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。定期肺功能評估針對過敏性鼻炎、胃食管反流等常見共病進(jìn)行系統(tǒng)性篩查，制定綜合干預(yù)策略。合并癥篩查急性期后隨訪計(jì)劃個(gè)體化控制方案制定對重度嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者，評估抗IgE（奧馬珠單抗）或抗IL-5/IL-4/IL-13等生物制劑的適用性。生物靶向治療選擇患者教育計(jì)劃運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)根據(jù)哮喘控制水平（如GINA分級）動(dòng)態(tài)升級或降級治療方案，優(yōu)先選擇最低有效劑量控制癥狀。針對文化程度及認(rèn)知差異，采用視頻、圖文手冊等形式培訓(xùn)患者正確使用峰流速儀和吸入裝置。結(jié)合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，為患者制定漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)方案（如游泳、步行），改善氣道高反應(yīng)性。階梯式治療調(diào)整環(huán)境觸發(fā)