急診科急性心肌梗死搶救措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02即刻生命支持措施03再灌注治療方案04藥物治療規(guī)范05并發(fā)癥管理06后續(xù)處置與穩(wěn)定01初步評(píng)估與識(shí)別01初步評(píng)估與識(shí)別PART癥狀快速篩查標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、下頜或背部，常伴有冷汗、惡心及呼吸困難，需與心絞痛、主動(dòng)脈夾層等疾病鑒別。典型胸痛特征非典型癥狀識(shí)別伴隨體征評(píng)估部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能僅表現(xiàn)為乏力、暈厥或上腹痛，需結(jié)合病史及高危因素綜合判斷。注意觀察患者面色蒼白、血壓下降、心律失常等體征，提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克風(fēng)險(xiǎn)。至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或病理性Q波形成。心電圖診斷要點(diǎn)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)為ST段壓低≥0.5mm、T波倒置或動(dòng)態(tài)變化，需結(jié)合肌鈣蛋白升高確診。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）如左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死時(shí)，需使用Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)輔助診斷，避免漏診。特殊心電圖表現(xiàn)緊急實(shí)驗(yàn)室檢查流程肌鈣蛋白檢測(cè)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，需在就診時(shí)及間隔1-2小時(shí)重復(fù)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察升高趨勢(shì)。凝血功能與血常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)，為抗凝、抗血小板治療提供依據(jù)，排除活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與腎功能評(píng)估血鉀、血鎂水平及腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂，避免影響抗心律失常治療。02即刻生命支持措施PART氧氣供給與呼吸管理高流量氧療對(duì)于低氧血癥或呼吸窘迫患者，立即給予高流量氧氣（6-10L/min）通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管供給，以改善心肌氧合，減少缺血范圍。無(wú)創(chuàng)通氣支持若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或肺水腫，可采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP）以降低呼吸肌負(fù)荷，同時(shí)避免氣管插管的并發(fā)癥。氣道管理密切監(jiān)測(cè)患者氣道通暢性，對(duì)于意識(shí)障礙或嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高的患者，提前準(zhǔn)備吸引設(shè)備及氣管插管工具，防止誤吸導(dǎo)致二次損傷。循環(huán)支持與血壓控制靜脈通路建立迅速開(kāi)放兩條以上大靜脈通路，優(yōu)先選擇肘正中靜脈或頸內(nèi)靜脈，確保藥物及液體輸注的穩(wěn)定性。血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估容量狀態(tài)，謹(jǐn)慎補(bǔ)液以避免肺水腫，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑減輕心臟前負(fù)荷。對(duì)于低血壓或心源性休克患者，靜脈泵注多巴胺或去甲腎上腺素以維持灌注壓，同時(shí)避免過(guò)量導(dǎo)致心肌耗氧增加。容量管理疼痛緩解策略β受體阻滯劑在無(wú)禁忌證（如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）時(shí)，早期使用美托洛爾或艾司洛爾降低心率和心肌收縮力，減少梗死面積。阿片類藥物靜脈注射嗎啡（2-4mg）可快速緩解胸痛及焦慮，需監(jiān)測(cè)呼吸抑制副作用，必要時(shí)聯(lián)合止吐藥預(yù)防惡心嘔吐。硝酸酯類藥物舌下含服或靜脈輸注硝酸甘油，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周靜脈，降低心肌耗氧量，但需避免用于右室梗死或低血壓患者。03再灌注治療方案PART溶栓治療適應(yīng)癥與執(zhí)行明確血管閉塞證據(jù)通過(guò)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈急性血栓形成，符合溶栓治療指征。01嚴(yán)格時(shí)間窗評(píng)估需在患者胸痛發(fā)作后盡早啟動(dòng)溶栓，優(yōu)先選擇纖維蛋白特異性溶栓劑（如阿替普酶），同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)禁忌證（如活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史）。給藥方案標(biāo)準(zhǔn)化按體重調(diào)整溶栓藥物劑量，靜脈推注后持續(xù)滴注，同步監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征變化，評(píng)估再通指標(biāo)（如ST段回落、胸痛緩解）。并發(fā)癥應(yīng)對(duì)預(yù)案?jìng)浜敏~(yú)精蛋白、冷沉淀等止血藥物，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血或消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。020304經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入準(zhǔn)備04020301快速啟動(dòng)導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)通知介入心臟病學(xué)組、護(hù)士及技師30分鐘內(nèi)到崗，完成冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備調(diào)試及肝素化準(zhǔn)備。術(shù)前抗栓強(qiáng)化治療負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）聯(lián)合靜脈肝素抗凝，降低術(shù)中血栓負(fù)荷。病變血管精準(zhǔn)評(píng)估通過(guò)冠脈造影明確梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）病變特點(diǎn)，選擇直接PCI、血栓抽吸或支架植入策略。血流動(dòng)力學(xué)支持準(zhǔn)備高?；颊咛崆爸萌隝ABP或ECMO備用，預(yù)防術(shù)中循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)。多支血管病變合并心源性休克左主干或等同病變（前降支+回旋支近端）導(dǎo)致大面積心肌缺血，PCI無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建時(shí)需外科干預(yù)。機(jī)械并發(fā)癥需修補(bǔ)如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引發(fā)急性二尖瓣反流，需在體外循環(huán)下同期行缺損修補(bǔ)及血運(yùn)重建。PCI失敗后補(bǔ)救性手術(shù)介入治療過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層擴(kuò)展、導(dǎo)絲通過(guò)失敗或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，需緊急轉(zhuǎn)外科搭橋。特殊解剖禁忌PCI冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化扭曲、慢性完全閉塞病變（CTO）合并側(cè)支循環(huán)依賴，外科搭橋可提供更持久血供。緊急搭橋手術(shù)指征04藥物治療規(guī)范PART抗血小板藥物應(yīng)用阿司匹林早期負(fù)荷劑量急性心肌梗死患者應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg，通過(guò)不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1），阻斷血栓素A2生成，快速發(fā)揮抗血小板聚集作用。需注意消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)。P2Y12受體抑制劑聯(lián)合方案GPIIb/IIIa受體拮抗劑選擇性使用氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量）或替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量）需與阿司匹林聯(lián)用，形成雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），顯著降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛因無(wú)需代謝激活，起效更快，優(yōu)先用于高?；颊?。對(duì)于高危血栓負(fù)荷或擬行PCI患者，可靜脈應(yīng)用替羅非班或依替巴肽，通過(guò)阻斷纖維蛋白原與血小板結(jié)合，強(qiáng)化抗栓效果，但需密切監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥。123抗凝藥物選擇原則低分子肝素皮下注射依諾肝素（1mg/kg，q12h）無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，生物利用度更高，但腎功能不全者需減量。其抗Xa因子活性可持續(xù)12小時(shí)，適合非PCI患者的長(zhǎng)期抗凝。03直接口服抗凝藥限制性應(yīng)用利伐沙班等DOACs禁用于急性期，僅在特定合并房顫患者穩(wěn)定期后考慮，需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并避免與DAPT三聯(lián)抗栓。0201普通肝素靜脈給藥按體重調(diào)整劑量（60-70U/kg，最大5000U）靜脈推注，維持APTT在50-70秒，需每6小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。肝素抗凝效果可被魚(yú)精蛋白快速逆轉(zhuǎn)，適用于需緊急血運(yùn)重建患者。輔助藥物使用標(biāo)準(zhǔn)美托洛爾5mg靜脈推注（間隔5分鐘重復(fù)，最多3次），后轉(zhuǎn)為口服緩釋片，可降低心肌氧耗、抑制心律失常。但心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或支氣管哮喘患者禁用。起始10μg/min，每5分鐘遞增10μg直至癥狀緩解或收縮壓下降10%（不低于90mmHg）。通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷，但需避免右室梗死患者使用。無(wú)論基線LDL水平如何，均應(yīng)給予阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d，發(fā)揮抗炎、穩(wěn)定斑塊作用，需監(jiān)測(cè)肝功能及肌酸激酶。β受體阻滯劑滴定給藥硝酸甘油靜脈泵入他汀類藥物強(qiáng)化治療05并發(fā)癥管理PART心律失常監(jiān)測(cè)與干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者需立即進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注ST段變化及惡性心律失常（如室顫、室速），配備除顫儀隨時(shí)備用。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)針對(duì)室性心律失?？伸o脈注射胺碘酮或利多卡因，緩慢性心律失常需使用阿托品或臨時(shí)起搏，房顫患者需控制心室率并抗凝治療。定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂水平，低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀至4.0mmol/L以上，低鎂血癥補(bǔ)充硫酸鎂以減少心律失常風(fēng)險(xiǎn)。藥物干預(yù)策略對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫患者應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律或非同步除顫，能量選擇根據(jù)心律失常類型調(diào)整（如室顫200J起步）。電復(fù)律與除顫01020403電解質(zhì)平衡管理心源性休克處理流程血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）及超聲心動(dòng)圖評(píng)估心輸出量，明確休克程度并指導(dǎo)液體復(fù)蘇。血管活性藥物應(yīng)用首選去甲腎上腺素維持血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），必要時(shí)聯(lián)用多巴酚丁胺改善心肌收縮力，避免單純依賴大劑量升壓藥。機(jī)械循環(huán)支持對(duì)藥物無(wú)效者考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），以減輕心臟負(fù)荷并保證終末器官灌注。病因針對(duì)性治療緊急冠脈造影及PCI恢復(fù)血流，合并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需外科會(huì)診。嚴(yán)格記錄出入量，限制液體輸入速度（通常<1.5L/24h），使用利尿劑（如呋塞米靜脈推注）減輕肺淤血。維持SpO?≥90%，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）或氣管插管，避免缺氧加重心肌損傷。早期應(yīng)用ACEI/ARB（如卡托普利）及β受體阻滯劑（如美托洛爾），抑制心室重構(gòu)，需監(jiān)測(cè)血壓及腎功能。出院前制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，包括低鹽飲食、戒煙、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及定期心功能評(píng)估，降低再入院率。心力衰竭預(yù)防措施容量負(fù)荷控制氧療與呼吸支持神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑患者教育與隨訪06后續(xù)處置與穩(wěn)定PART血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)收縮壓應(yīng)控制在90-140mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，確保重要器官灌注，同時(shí)避免心臟后負(fù)荷過(guò)高加重心肌耗氧。維持血壓在目標(biāo)范圍每小時(shí)尿量應(yīng)＞0.5ml/kg，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足。尿量監(jiān)測(cè)與容量管理目標(biāo)心率為60-100次/分，通過(guò)藥物或臨時(shí)起搏糾正快速性或緩慢性心律失常，減少心肌氧耗并改善心輸出量。心率與心律管理010302通過(guò)皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＜2秒）及乳酸水平（＜2mmol/L）綜合判斷組織灌注是否改善。末梢循環(huán)評(píng)估04生命體征達(dá)標(biāo)需滿足血壓、心率、血氧飽和度（SpO?＞90%）穩(wěn)定至少30分鐘，無(wú)惡性心律失?；蛟侔l(fā)胸痛等急性癥狀。血管再通完成已行急診PCI或溶栓治療且血管造影確認(rèn)血流恢復(fù)（TIMI血流分級(jí)≥2級(jí)），或無(wú)再灌注治療指征但病情平穩(wěn)。并發(fā)癥可控如心源性休克需已置入IABP或ECMO支持，室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥已初步處理且無(wú)即刻手術(shù)指征。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)與設(shè)備配置需配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品及接受過(guò)ACLS培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員全程護(hù)送。轉(zhuǎn)運(yùn)至?？茊卧獦?biāo)準(zhǔn)交接與溝通要點(diǎn)需詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、再