昏迷病人的臨床評估演講人：日期:目錄CATALOGUE意識狀態(tài)初步評估神經(jīng)系統(tǒng)重點檢查全身系統(tǒng)評估病因鑒別診斷線索動態(tài)監(jiān)測與病情演變急診處理與支持措施01意識狀態(tài)初步評估PART格拉斯哥昏迷評分(GCS)應(yīng)用睜眼反應(yīng)（E）評分評估患者對刺激的睜眼能力，分為4級（1-4分）。1分為無反應(yīng)，4分為自發(fā)睜眼。需注意疼痛刺激方式標(biāo)準(zhǔn)化（如按壓甲床或眶上神經(jīng)）。語言反應(yīng)（V）評分分為5級（1-5分），1分為無發(fā)聲，5分為定向準(zhǔn)確。需排除失語或氣管插管對評分的影響，插管患者標(biāo)注“T”并參考其他項。運動反應(yīng)（M）評分分為6級（1-6分），1分為無動作，6分為遵囑動作。需區(qū)分去皮質(zhì)強直（屈曲）與去大腦強直（伸展）的病理意義。總分與預(yù)后關(guān)聯(lián)3-8分為重度昏迷，9-12分為中度障礙，13-15分為輕度。動態(tài)監(jiān)測GCS變化可預(yù)測腦損傷進展或恢復(fù)趨勢。意識障礙等級判定嗜睡（Somnolence）患者可被輕刺激喚醒，能完成簡單指令，但停止刺激后迅速入睡。常見于代謝性腦病或藥物過量早期?；杷⊿tupor）需強烈疼痛刺激（如掐捏）方能喚醒，反應(yīng)遲鈍且不能維持清醒狀態(tài)。提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制加深。淺昏迷（LightComa）對疼痛刺激僅有防御動作（如縮肢），無語言或睜眼反應(yīng)，腦干反射（如瞳孔對光）通常存在。深昏迷（DeepComa）所有刺激均無反應(yīng)，腦干反射消失，伴呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。見于嚴(yán)重腦疝或終末期病變。雙瞳散大固定提示腦死亡或嚴(yán)重缺氧；單側(cè)散大需警惕顳葉鉤回疝；針尖樣瞳孔考慮腦橋出血或阿片中毒。瞳孔變化評估高血壓伴心動過緩（Cushing三聯(lián)征之一）提示顱內(nèi)壓增高；低血壓需排除失血性休克或脊髓損傷。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測01020304潮式呼吸提示大腦半球或間腦損傷；長吸式呼吸見于腦橋病變；共濟失調(diào)呼吸為延髓衰竭征象。呼吸模式分析高熱可能為中樞性（下丘腦損傷）或感染性；低溫需考慮環(huán)境暴露或甲狀腺功能危象。體溫異常識別生命體征快速篩查02神經(jīng)系統(tǒng)重點檢查PART通過強光照射觀察瞳孔收縮反應(yīng)，判斷中腦和動眼神經(jīng)功能是否完整，雙側(cè)瞳孔不等大或固定散大提示可能存在腦疝或結(jié)構(gòu)性損傷。瞳孔對光反射評估檢查自發(fā)性眼球運動或通過玩偶眼試驗（頭眼反射）評估腦干功能，眼球同向偏斜可能提示額葉或腦橋病變，而眼球分離性運動則常見于中腦損傷。眼球位置與運動異常針尖樣瞳孔提示腦橋出血或阿片類藥物中毒，單側(cè)瞳孔擴大伴對光反射消失需警惕動眼神經(jīng)受壓或顳葉鉤回疝。瞳孔大小與形態(tài)分析010203瞳孔反射與眼球運動腦干反射功能測試咽反射與咳嗽反射評估通過壓舌板刺激咽后壁觀察嘔吐反應(yīng)，反射減弱或消失可能為延髓功能障礙，需結(jié)合其他腦干體征判斷病情嚴(yán)重程度。03前庭眼反射（冷熱試驗）向耳道灌注冰水觀察眼球震顫，無反應(yīng)提示腦干功能嚴(yán)重抑制或死亡，需排除鎮(zhèn)靜藥物影響。0201角膜反射檢查用棉絮輕觸角膜觀察閉眼反應(yīng)，反射消失提示三叉神經(jīng)傳入或面神經(jīng)傳出通路受損，常見于腦橋或延髓病變。疼痛刺激定位反應(yīng)通過被動活動關(guān)節(jié)判斷肌張力，弛緩性癱瘓可能為脊髓休克或終末期腦損傷，而痙攣性癱瘓常見于上運動神經(jīng)元病變。肌張力與姿勢評估異常運動模式識別肌陣攣發(fā)作可能提示缺氧性腦病或代謝紊亂，而撲翼樣震顫則與肝性腦病或尿毒癥相關(guān)，需結(jié)合實驗室檢查鑒別。施加指甲床或眶上壓力，觀察肢體回縮或定位動作，去皮質(zhì)強直（上肢屈曲下肢伸直）提示大腦半球廣泛損傷，而去大腦強直（四肢伸直）多源于中腦或腦橋病變。肢體運動反應(yīng)觀察03全身系統(tǒng)評估PART呼吸與循環(huán)功能評估觀察是否存在潮式呼吸、長吸式呼吸或共濟失調(diào)性呼吸等異常模式，提示腦干或代謝性病變。需結(jié)合血氣分析評估氧合與通氣功能。呼吸模式分析持續(xù)監(jiān)測血壓波動及心律失常，排除休克、心源性昏迷或自主神經(jīng)功能障礙。毛細血管再充盈時間延長可能提示循環(huán)衰竭。血壓與心率監(jiān)測檢查皮膚溫度、顏色及甲床發(fā)紺情況，結(jié)合中心靜脈壓測定判斷組織灌注狀態(tài)，識別隱匿性低血容量或心功能不全。末梢灌注評估外傷體征系統(tǒng)排查頭部創(chuàng)傷篩查系統(tǒng)檢查頭皮血腫、顱骨凹陷、耳鼻漏或熊貓眼征，結(jié)合影像學(xué)排除硬膜外/下血腫、腦挫裂傷等結(jié)構(gòu)性損傷。脊柱與肢體評估觸診肋骨穩(wěn)定性，聽診腸鳴音消失提示腹腔出血，叩診濁音可能為血胸或肝脾破裂，需緊急影像確認(rèn)。通過疼痛刺激反應(yīng)判斷脊髓損傷平面，檢查肢體畸形、異?；顒踊蚬遣烈?，防范未發(fā)現(xiàn)的骨折或脫位。胸腹臟器損傷識別測量核心體溫，檢查腦膜刺激征、肺部濕啰音或尿路感染體征，結(jié)合白細胞計數(shù)及降鈣素原鑒別膿毒癥。感染及中毒征象識別發(fā)熱與感染灶定位觀察瞳孔大?。ㄡ樇鈽犹崾景⑵?、散大提示抗膽堿能藥物）、呼出氣味（苦杏仁味提示氰化物），采集胃液或血液進行毒理學(xué)篩查。毒物暴露線索采集通過血糖檢測排除低血糖昏迷，觀察Kussmaul呼吸判斷酮癥酸中毒，結(jié)合電解質(zhì)分析識別高滲狀態(tài)或肝性腦病。代謝性昏迷鑒別04病因鑒別診斷線索PART結(jié)構(gòu)性vs.代謝性病因分析結(jié)構(gòu)性病因特征常見于腦出血、腦梗死或腫瘤等占位性病變，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱、瞳孔不等大），影像學(xué)檢查可明確病變位置與性質(zhì)。代謝性病因特征多由全身性疾?。ㄈ绲脱?、肝性腦?。┮?，通常伴隨對稱性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如震顫、撲翼樣震顫），實驗室檢測可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或器官功能異常?；旌闲圆∫蜩b別部分患者可能同時存在結(jié)構(gòu)性和代謝性因素（如腦外傷合并低鈉血癥），需結(jié)合病史、查體及輔助檢查綜合判斷。疑似急性腦出血、腦疝或外傷性顱內(nèi)損傷時需立即行CT檢查，快速評估是否存在需手術(shù)干預(yù)的病變。急診頭顱CT適應(yīng)癥對于缺血性腦卒中、腦炎或脫髓鞘疾病，MRI可提供更高分辨率的軟組織對比，尤其適用于CT陰性但臨床高度懷疑結(jié)構(gòu)性病變的病例。MRI的補充價值當(dāng)懷疑血管性病因（如動脈瘤、靜脈竇血栓）時，CTA或MRA可輔助診斷，指導(dǎo)進一步治療決策。血管成像技術(shù)影像學(xué)檢查指征要點關(guān)鍵實驗室檢測項目血糖與血氣分析快速檢測血糖排除低血糖或高滲狀態(tài)，血氣分析可評估酸堿平衡及氧合情況，對代謝性腦病診斷至關(guān)重要。肝腎功能與氨水平肝功能異常伴血氨升高提示肝性腦病，腎功能衰竭可能導(dǎo)致尿毒癥性腦病，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析。毒物篩查與電解質(zhì)對疑似藥物過量或中毒患者，檢測血、尿中的毒物濃度；電解質(zhì)紊亂（如低鈉、高鈣）可直接導(dǎo)致意識障礙。感染標(biāo)志物檢測血培養(yǎng)、腦脊液檢查及炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）有助于識別膿毒癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等病因。05動態(tài)監(jiān)測與病情演變PARTGCS動態(tài)評分追蹤評分標(biāo)準(zhǔn)細化應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物干擾校正趨勢分析與干預(yù)閾值格拉斯哥昏迷評分（GCS）需每小時評估一次，重點關(guān)注睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）及運動反應(yīng)（1-6分）的細微變化，如從定向語言退化為無意義單詞提示病情惡化。動態(tài)繪制GCS曲線，若總分下降≥2分或單項評分驟降（如運動反應(yīng)從5分降至3分），需立即啟動影像學(xué)復(fù)查（如CT）并排查顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險。對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，需標(biāo)注用藥時間與劑量，在藥物代謝半衰期后復(fù)評，避免假性低評分誤導(dǎo)臨床決策。瞳孔反射與對稱性動態(tài)觀察巴賓斯基征、霍夫曼征等病理反射的出現(xiàn)，以及肌張力從弛緩轉(zhuǎn)為痙攣可能提示脊髓或腦干損傷進展。病理反射與肌張力腦膜刺激征評估頸強直、克氏征陽性合并發(fā)熱時，需警惕化膿性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，需結(jié)合腦脊液檢查明確病因。每30分鐘檢查瞳孔大小、對光反射及是否等大等圓，一側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失需高度懷疑顳葉鉤回疝，需緊急降顱壓處理。神經(jīng)系統(tǒng)體征變化監(jiān)測庫欣三聯(lián)征識別血壓進行性升高（收縮壓>160mmHg）、心率減慢（<60次/分）伴呼吸不規(guī)則，提示顱內(nèi)壓危象，需緊急甘露醇靜滴或過度通氣治療。生命體征波動預(yù)警體溫異常與預(yù)后中樞性高熱（體溫>39℃且無感染證據(jù)）或低溫（<35℃）均與腦干功能衰竭相關(guān)，需采用物理降溫或復(fù)溫措施并監(jiān)測多器官功能。呼吸模式分析潮式呼吸、長吸式呼吸等異常模式出現(xiàn)，可能反映腦橋或延髓損傷，需結(jié)合血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)或考慮氣管切開。06急診處理與支持措施PART氣道保護與呼吸支持立即采用仰頭抬頦法或推頜法開放氣道，必要時使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣，確保氧氣供應(yīng)充足。氣道開放技術(shù)對于自主呼吸微弱或停止的患者，需迅速插管并連接呼吸機，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及吸氧濃度，維持血氧飽和度在目標(biāo)范圍。機械通氣管理定期吸痰防止誤吸，采用側(cè)臥位或頭高腳低位減少反流風(fēng)險，同時監(jiān)測氣道壓力及血氣分析指標(biāo)。分泌物清除與體位管理03循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定策略02心電監(jiān)護與心律失常處理持續(xù)監(jiān)測心率、心律及血壓變化，針對室顫、心動過緩等緊急情況采取電復(fù)律或臨時起搏等干預(yù)措施。微循環(huán)評估與優(yōu)化通過毛細血管再充盈時間、乳酸水平等指標(biāo)評估組織灌注，調(diào)整液體輸注速度及血管活性藥物劑量以改善末梢循環(huán)。01容量復(fù)蘇與血管活性藥物通過快速靜脈補液（如晶體液或膠體液）恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持血壓。緊急干預(yù)措施指征顱內(nèi)壓升高征