急診科創(chuàng)傷急救操作規(guī)范演講人：日期:06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄目錄01概述與基本原則02初步評估與穩(wěn)定03次級評估與診斷04常見創(chuàng)傷類型處理05生命支持干預(yù)01概述與基本原則急救目標(biāo)與核心概念快速評估與穩(wěn)定生命體征創(chuàng)傷急救的首要目標(biāo)是迅速識別威脅生命的損傷（如大出血、氣道梗阻），通過ABC（氣道、呼吸、循環(huán)）原則穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。030201損傷控制性復(fù)蘇優(yōu)先控制活動性出血、糾正休克（如限制性液體復(fù)蘇、輸血策略），避免過度輸液導(dǎo)致的凝血功能障礙和低體溫等并發(fā)癥。多學(xué)科協(xié)作與分級處理根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度啟動分級響應(yīng)機(jī)制（如創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)激活），結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，協(xié)調(diào)外科、麻醉科等?？茣\。嚴(yán)格遵循ATLS（高級創(chuàng)傷生命支持）的“初級評估-次級評估-確定性治療”流程，包括快速排查頭頸胸腹骨盆等關(guān)鍵部位損傷，避免漏診隱匿性創(chuàng)傷。ATLS指南應(yīng)用系統(tǒng)性評估流程在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，優(yōu)先使用FAST超聲篩查腹腔游離液體（提示內(nèi)出血），指導(dǎo)緊急手術(shù)決策。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估（FAST）對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如墜落傷、車禍傷）實(shí)施全程脊柱固定，并合理選擇X線、CT或MRI以明確脊髓損傷程度。脊柱保護(hù)與影像學(xué)選擇急診科職責(zé)劃分創(chuàng)傷主診醫(yī)師的統(tǒng)籌作用負(fù)責(zé)制定搶救方案（如緊急氣管插管、胸腔閉式引流），協(xié)調(diào)輸血、術(shù)前準(zhǔn)備，并與?？茍F(tuán)隊(duì)交接關(guān)鍵信息。分診護(hù)士的初步篩選通過創(chuàng)傷評分（如ISS、RTS）快速識別危重患者，分配至紅區(qū)（立即搶救）或黃區(qū)（緊急處理），確保資源高效利用。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精細(xì)化操作執(zhí)行靜脈通路建立、生命體征監(jiān)測、創(chuàng)傷包扎等操作，同時(shí)記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)和用藥劑量，保障醫(yī)療文書完整性。02初步評估與穩(wěn)定氣道管理策略氣道開放技術(shù)采用仰頭提頦法或推頜法確保氣道通暢，必要時(shí)使用口咽或鼻咽通氣道輔助，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，需立即清除口腔異物并評估是否需要?dú)夤懿骞?。高級氣道干預(yù)當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭或意識障礙時(shí)，需快速實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)。操作中需持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，避免誤吸和低氧血癥，同時(shí)備好吸引設(shè)備應(yīng)對突發(fā)情況。困難氣道預(yù)案針對頸部創(chuàng)傷或解剖異?；颊?，提前準(zhǔn)備喉罩、視頻喉鏡或纖維支氣管鏡等工具，制定多套備用方案，確保在首次插管失敗時(shí)能迅速切換應(yīng)對策略。氧療管理對呼吸衰竭患者實(shí)施小潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體重），限制平臺壓≤30cmH2O，并采用肺保護(hù)性通氣策略。定期進(jìn)行血?dú)夥治稣{(diào)整FiO2和呼吸頻率。機(jī)械通氣策略胸腔減壓操作對張力性氣胸立即用14G針頭在第二肋間鎖骨中線穿刺減壓，隨后置入胸腔閉式引流管。血胸患者需同時(shí)監(jiān)測引流量，超過1500ml或持續(xù)出血時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)。根據(jù)患者氧合情況選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，維持SpO2≥94%。對于ARDS或嚴(yán)重肺挫傷患者，采用高流量氧療或調(diào)整PEEP參數(shù)以減少肺不張。呼吸支持技術(shù)出血控制技術(shù)對外出血直接加壓包扎，四肢大出血應(yīng)用止血帶（記錄使用時(shí)間），盆腔骨折使用骨盆束帶固定。內(nèi)出血患者快速啟動大量輸血協(xié)議（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1）。循環(huán)控制方法容量復(fù)蘇管理建立兩條大口徑靜脈通路，首選晶體液快速輸注，限制性復(fù)蘇策略維持收縮壓80-90mmHg（腦外傷除外）。每5分鐘評估意識、脈搏和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。血管活性藥物應(yīng)用對持續(xù)低血壓患者，在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上靜脈泵注去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），頑固性休克加用血管加壓素。同時(shí)進(jìn)行床旁超聲評估心臟功能及下腔靜脈變異度。03次級評估與診斷系統(tǒng)性體格檢查按照頭頸、胸腹、脊柱、四肢的順序進(jìn)行全身體格檢查，重點(diǎn)觀察有無開放性傷口、畸形、腫脹或異?；顒?，確保不遺漏隱匿性損傷。神經(jīng)系統(tǒng)評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）判斷意識狀態(tài)，檢查瞳孔反應(yīng)、肢體肌力及感覺功能，排除顱腦或脊髓損傷。循環(huán)與呼吸功能監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，評估有無休克或呼吸窘迫，必要時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥Ｌ弁磁c出血控制記錄疼痛部位及程度，檢查有無活動性出血，及時(shí)加壓包扎或使用止血帶控制出血。全身檢查流程影像學(xué)評估要點(diǎn)X線檢查適應(yīng)癥針對疑似骨折、氣胸或異物存留的患者，優(yōu)先進(jìn)行X線檢查，如四肢正側(cè)位片、胸片或頸椎側(cè)位片。對顱腦損傷、胸腹部臟器損傷或復(fù)雜骨折患者，需行CT平掃或增強(qiáng)掃描，明確損傷范圍及嚴(yán)重程度。床旁超聲（FAST）用于排查腹腔內(nèi)出血、心包填塞或氣胸，具有無創(chuàng)、快速的優(yōu)勢。對脊髓損傷、軟組織病變或早期腦缺血患者，MRI可提供高分辨率影像，但需權(quán)衡檢查時(shí)間與病情緊急程度。CT掃描選擇標(biāo)準(zhǔn)超聲快速評估MRI的特殊應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)血常規(guī)與凝血功能檢測血紅蛋白、血小板及凝血酶原時(shí)間（PT），評估失血程度及凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。生化指標(biāo)分析包括電解質(zhì)、肝腎功能及乳酸水平，判斷內(nèi)環(huán)境紊亂或器官功能損害。血?dú)馀c酸堿平衡動脈血?dú)夥治鲇糜谠u估氧合狀態(tài)、酸堿失衡及代謝性酸中毒，指導(dǎo)呼吸支持治療。感染標(biāo)志物篩查對開放性創(chuàng)傷或疑似感染者，需檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及血培養(yǎng)，早期識別感染征象。04常見創(chuàng)傷類型處理頭部創(chuàng)傷干預(yù)評估意識狀態(tài)與生命體征立即檢查患者意識水平（GCS評分）、瞳孔反應(yīng)及呼吸循環(huán)功能，排除顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管維持通氣?？刂瞥鲅c傷口處理對開放性顱腦損傷采用無菌敷料加壓包扎，避免直接壓迫骨折部位；合并腦脊液漏時(shí)禁止填塞鼻腔或耳道，需保持引流通暢并預(yù)防感染。影像學(xué)檢查與神經(jīng)監(jiān)測優(yōu)先安排頭顱CT掃描明確出血、挫傷或骨折范圍，動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)功能變化，警惕遲發(fā)性硬膜外血腫等并發(fā)癥。識別氣管偏移、頸靜脈怒張及患側(cè)呼吸音消失等體征，立即用粗針頭于鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，后續(xù)置入胸腔閉式引流管。張力性氣胸緊急減壓對多根肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸，采用鎮(zhèn)痛、胸帶固定或機(jī)械通氣維持胸壁穩(wěn)定性，糾正反常呼吸運(yùn)動。連枷胸固定與呼吸支持對Beck三聯(lián)征（低血壓、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張）患者行急診心包穿刺術(shù)或開胸探查，同時(shí)快速擴(kuò)容抗休克。心臟壓塞處理胸部創(chuàng)傷管理腹部創(chuàng)傷處置腹腔出血快速評估通過FAST超聲檢查腹腔游離液體，結(jié)合休克指數(shù)判斷活動性出血，必要時(shí)啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)進(jìn)行剖腹探查術(shù)。臟器損傷分級處理感染預(yù)防與營養(yǎng)支持對肝脾破裂按AAST分級選擇保守觀察或手術(shù)干預(yù)；腸管損傷需徹底清創(chuàng)并修補(bǔ)，避免遺漏遲發(fā)性穿孔。開放性損傷需早期使用廣譜抗生素，術(shù)后腸外營養(yǎng)聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。05生命支持干預(yù)確保急救環(huán)境安全后，輕拍患者雙肩并大聲呼喚，判斷其意識狀態(tài)及呼吸情況。若患者無反應(yīng)且無正常呼吸，立即啟動急救流程。評估現(xiàn)場安全與患者反應(yīng)采用仰頭抬頦法開放氣道，清除口腔異物后，捏住患者鼻孔實(shí)施口對口人工呼吸，每次吹氣持續(xù)1秒并觀察胸廓起伏，按壓與通氣比例為30:2。開放氣道與人工呼吸將患者仰臥于硬質(zhì)平面，施救者雙手重疊置于胸骨下半段，垂直向下按壓5-6厘米深度，頻率保持每分鐘100-120次，確保充分回彈以減少胸腔壓力波動。胸外按壓技術(shù)010302心肺復(fù)蘇步驟若自動體外除顫器（AED）可用，立即貼附電極片并按照語音提示操作。復(fù)蘇過程中需持續(xù)監(jiān)測患者脈搏、瞳孔變化及皮膚顏色，直至專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)接管。早期除顫與持續(xù)監(jiān)測04休克處理方案觀察患者是否出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少及意識模糊等典型癥狀，結(jié)合血壓（收縮壓<90mmHg）和乳酸水平（>2mmol/L）綜合判斷休克分期。01040302快速識別休克征象建立兩條大口徑靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）快速輸注，初始劑量為30ml/kg。對于失血性休克，需同步準(zhǔn)備輸血并控制活動性出血。容量復(fù)蘇與液體選擇若液體復(fù)蘇后血壓仍不回升，可靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動脈壓≥65mmHg，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)液體管理。血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)休克類型采取特異性措施，如感染性休克需早期使用廣譜抗生素，心源性休克需糾正心律失?；?qū)嵤C(jī)械循環(huán)支持。病因針對性干預(yù)直接壓迫止血法止血帶規(guī)范使用使用無菌敷料或清潔布料緊壓出血部位，施加恒定壓力至少10分鐘，避免頻繁查看傷口。若敷料滲透，直接疊加新敷料而非更換。適用于四肢大動脈出血，將止血帶綁在傷口近心端5-7cm處，記錄使用時(shí)間并每隔1小時(shí)松解1-2分鐘，防止組織缺血壞死。出血控制技巧傷口填塞與包扎對深部或腔隙性出血，采用無菌紗布緊密填塞后加壓包扎，必要時(shí)配合凝血酶明膠海綿等局部止血材料增強(qiáng)效果。手術(shù)干預(yù)指征若保守止血無效或存在內(nèi)臟破裂、大血管損傷，需緊急聯(lián)系外科團(tuán)隊(duì)行探查術(shù)或血管介入治療，同時(shí)維持患者血紅蛋白>7g/dL。06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄角色分配機(jī)制輔助人員配合影像技師需在5分鐘內(nèi)完成床旁X線或超聲檢查，檢驗(yàn)科人員優(yōu)先處理創(chuàng)傷患者的血常規(guī)、凝血功能等緊急項(xiàng)目，縮短診斷等待時(shí)間。護(hù)士分工體系分為循環(huán)護(hù)士（管理靜脈通路、藥物輸注）、呼吸護(hù)士（監(jiān)護(hù)氧合狀態(tài)、協(xié)助氣道管理）和記錄護(hù)士（實(shí)時(shí)錄入生命體征與處置時(shí)間節(jié)點(diǎn)），確保各環(huán)節(jié)無縫銜接。主診醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)全面評估患者傷情，制定急救方案，并指揮團(tuán)隊(duì)執(zhí)行關(guān)鍵操作，如氣管插管、胸腔穿刺等侵入性治療。需具備快速決策能力與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。SBAR標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)采用Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）框架傳遞信息，例如“患者血壓80/50mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，建議立即啟動大量輸血方案”。閉環(huán)溝通原則指令接收者必須復(fù)述關(guān)鍵內(nèi)容（如“確認(rèn)腎上腺素1mg靜脈推注”），避免因環(huán)境嘈雜或術(shù)語差異導(dǎo)致執(zhí)行錯(cuò)誤。多學(xué)科協(xié)作節(jié)點(diǎn)設(shè)立創(chuàng)傷小組召集代碼，接到通知后麻醉科、外科、血庫代表需在90秒內(nèi)到達(dá)搶救室，通過白板同步更新患者狀態(tài)與處置優(yōu)先級。溝通協(xié)調(diào)協(xié)議文檔書寫規(guī)范創(chuàng)傷病歷模