保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程規(guī)范一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，提升理賠服務(wù)質(zhì)量與效率，保障保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，防范理賠風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定，結(jié)合行業(yè)實(shí)踐，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司所有保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠處理活動(dòng)，包括但不限于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)等。公司各理賠相關(guān)部門、分支機(jī)構(gòu)及合作機(jī)構(gòu)在處理理賠案件時(shí)，均應(yīng)遵守本規(guī)范。（三）基本原則1.客戶至上、服務(wù)為本：以客戶需求為導(dǎo)向，提供專業(yè)、便捷、人性化的理賠服務(wù)。2.重合同、守信用：嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同條款約定履行賠付義務(wù)，維護(hù)合同的嚴(yán)肅性。3.快速響應(yīng)、及時(shí)賠付：建立高效的理賠處理機(jī)制，確保案件得到及時(shí)處理和賠付。4.客觀公正、實(shí)事求是：以事實(shí)為依據(jù)，以法律和合同為準(zhǔn)繩，客觀評(píng)估事故損失，公正處理賠案。5.防范風(fēng)險(xiǎn)、廉潔自律：加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)和操作風(fēng)險(xiǎn)，理賠人員應(yīng)恪守職業(yè)道德，廉潔從業(yè)。二、理賠流程各環(huán)節(jié)規(guī)范（一）報(bào)案受理1.報(bào)案渠道：客戶可通過(guò)公司客服熱線、官方網(wǎng)站、移動(dòng)APP、營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、保險(xiǎn)代理人等多種渠道進(jìn)行報(bào)案。公司應(yīng)確保各報(bào)案渠道暢通有效。2.報(bào)案時(shí)限：提醒客戶注意保險(xiǎn)合同中關(guān)于報(bào)案時(shí)限的約定，引導(dǎo)客戶在知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案。3.報(bào)案信息登記：接案人員應(yīng)準(zhǔn)確、完整記錄報(bào)案信息，包括但不限于：保單號(hào)、被保險(xiǎn)人/受益人姓名、聯(lián)系方式、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、損失情況等。對(duì)于重大或疑難案件，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)和記錄。4.報(bào)案指引：接案人員應(yīng)向客戶提供初步的理賠指引，告知后續(xù)所需準(zhǔn)備的材料、理賠流程及時(shí)限要求，安撫客戶情緒。5.報(bào)案記錄與流轉(zhuǎn)：報(bào)案信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，并按照規(guī)定流程進(jìn)行內(nèi)部流轉(zhuǎn)，確保相關(guān)部門和人員能夠及時(shí)獲取案件信息。（二）申請(qǐng)與材料提交1.索賠申請(qǐng)：指導(dǎo)客戶填寫《索賠申請(qǐng)書》，明確索賠權(quán)利人、索賠金額等信息。2.材料清單提供：根據(jù)案件類型（如醫(yī)療、意外、財(cái)產(chǎn)損失等），向客戶提供清晰、具體的索賠材料清單，并說(shuō)明材料的規(guī)格和要求。常見材料包括但不限于：*保險(xiǎn)合同原件或復(fù)印件；*被保險(xiǎn)人/受益人身份證明；*事故證明（如公安機(jī)關(guān)、消防部門、醫(yī)院等出具的證明文件）；*損失清單及費(fèi)用憑證（如醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、修理發(fā)票、評(píng)估報(bào)告等）；*與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。3.材料接收與核對(duì)：接收客戶提交的索賠材料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，檢查材料是否齊全、清晰、真實(shí)。對(duì)于不齊全或不符合要求的材料，應(yīng)一次性告知客戶需補(bǔ)充或更正的內(nèi)容。（三）案件受理與初審1.案件受理：材料齊全后，正式受理案件，在理賠系統(tǒng)中創(chuàng)建賠案，并分配給相應(yīng)的理賠處理人員。2.初審內(nèi)容：*保單有效性審核：審核保單是否有效，是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期間。*保險(xiǎn)責(zé)任初步判斷：根據(jù)報(bào)案信息和初步材料，判斷事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。*索賠主體資格審核：審核索賠申請(qǐng)人是否為合同約定的受益人或合法權(quán)利人。*材料完整性與合規(guī)性審核：再次審核材料是否齊全、格式是否符合要求。3.初審結(jié)果處理：*對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，應(yīng)及時(shí)通知客戶，并說(shuō)明理由。*對(duì)材料不齊的，通知客戶補(bǔ)充。*對(duì)符合條件的案件，進(jìn)入下一處理環(huán)節(jié)。（四）調(diào)查與核實(shí)1.調(diào)查啟動(dòng)條件：根據(jù)案件性質(zhì)、損失金額、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等因素，決定是否啟動(dòng)調(diào)查程序。對(duì)于小額、常規(guī)案件，可適當(dāng)簡(jiǎn)化調(diào)查流程；對(duì)于大額、可疑、復(fù)雜案件，必須進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。2.調(diào)查內(nèi)容：*核實(shí)事故的真實(shí)性、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過(guò)。*核實(shí)損失情況，包括損失項(xiàng)目、數(shù)量、程度等。*核實(shí)被保險(xiǎn)人/受益人的情況，以及與事故相關(guān)的其他情況。*收集與案件相關(guān)的證據(jù)材料。3.調(diào)查方法：可采取現(xiàn)場(chǎng)查勘、詢問(wèn)當(dāng)事人及相關(guān)人員、查閱資料、委托第三方機(jī)構(gòu)（如公估公司、司法鑒定機(jī)構(gòu)）等方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查過(guò)程應(yīng)遵守法律法規(guī)，注重方式方法，保護(hù)客戶隱私。4.調(diào)查記錄與報(bào)告：調(diào)查人員應(yīng)詳細(xì)記錄調(diào)查過(guò)程和結(jié)果，形成《理賠調(diào)查報(bào)告》，作為理算和核賠的依據(jù)。報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、有據(jù)可查。（五）理算與核賠1.理算：理算人員根據(jù)保險(xiǎn)合同條款、事故責(zé)任認(rèn)定、損失核定結(jié)果，按照約定的賠償方式和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計(jì)算賠償金額。理算過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循保險(xiǎn)條款中的免賠額、賠付比例、責(zé)任限額等規(guī)定。2.核賠：*一級(jí)核賠：由理算人員或初級(jí)核賠人員對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行初步審核。*多級(jí)核賠：根據(jù)案件金額和復(fù)雜程度，設(shè)置不同層級(jí)的核賠權(quán)限。超過(guò)一定金額或疑難案件，需提交上級(jí)核賠人員或核賠委員會(huì)進(jìn)行審核。*核賠內(nèi)容包括：理算依據(jù)是否充分、計(jì)算是否準(zhǔn)確、有無(wú)違規(guī)操作、是否符合內(nèi)控要求等。3.核賠結(jié)果處理：核賠通過(guò)的案件，進(jìn)入賠付環(huán)節(jié)；核賠未通過(guò)的，應(yīng)退回上一環(huán)節(jié)重新處理或作拒賠處理，并說(shuō)明理由。（六）賠付與結(jié)案1.賠付通知：核賠通過(guò)后，及時(shí)通知客戶賠付結(jié)果，包括賠付金額、賠付方式等。2.支付安排：按照約定的支付方式（如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等），在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將賠款支付給受益人或其指定賬戶。確保支付信息準(zhǔn)確無(wú)誤，保障資金安全。3.結(jié)案處理：賠款支付完成后，對(duì)案件進(jìn)行結(jié)案處理，在理賠系統(tǒng)中更新案件狀態(tài)。4.客戶回訪：可對(duì)已結(jié)案客戶進(jìn)行適當(dāng)回訪，了解客戶對(duì)理賠服務(wù)的滿意度，收集反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)。（七）糾紛處理1.溝通協(xié)商：對(duì)于客戶對(duì)理賠結(jié)果有異議的案件，應(yīng)首先嘗試與客戶進(jìn)行充分的溝通和解釋，爭(zhēng)取通過(guò)協(xié)商解決。2.內(nèi)部復(fù)核：客戶提出異議后，可根據(jù)情況啟動(dòng)內(nèi)部復(fù)核程序，由上級(jí)管理人員或?qū)ｉT的復(fù)核小組對(duì)案件進(jìn)行重新審查。3.調(diào)解與仲裁：協(xié)商不成的，可引導(dǎo)客戶通過(guò)行業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，或按照合同約定申請(qǐng)仲裁。4.訴訟：對(duì)進(jìn)入訴訟程序的案件，由公司法律部門或外聘律師代理處理。（八）檔案管理1.檔案歸集：案件處理完畢后，應(yīng)將所有與案件相關(guān)的材料（包括報(bào)案記錄、申請(qǐng)書、證明材料、調(diào)查資料、理算核賠文件、支付憑證等）進(jìn)行整理、編號(hào)、歸檔。2.檔案保管：理賠檔案應(yīng)按照公司檔案管理規(guī)定進(jìn)行妥善保管，確保其安全性、完整性和可查閱性。電子檔案與紙質(zhì)檔案具有同等效力。3.檔案查閱與保密：嚴(yán)格遵守檔案查閱制度，未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱、復(fù)制、泄露檔案內(nèi)容，保護(hù)客戶隱私和公司商業(yè)秘密。檔案保管期限應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)要求。三、特殊案件處理規(guī)范對(duì)于重大突發(fā)事件、群體性事件、疑難復(fù)雜案件等特殊情況，公司應(yīng)制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和處理流程，確保快速響應(yīng)、妥善處置，必要時(shí)啟動(dòng)跨部門協(xié)作機(jī)制。四、人員職責(zé)與行為規(guī)范1.崗位職責(zé)：明確各崗位理賠人員的職責(zé)權(quán)限，確保各司其職、各負(fù)其責(zé)。2.專業(yè)素養(yǎng)：理賠人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)能力和職業(yè)操守，定期接受專業(yè)培訓(xùn)和考核。3.服務(wù)規(guī)范：在與客戶接觸過(guò)程中，應(yīng)做到語(yǔ)言文明、態(tài)度熱情、耐心細(xì)致、專業(yè)高效。4.廉潔自律：嚴(yán)禁理賠人員利用職務(wù)之便索取或收受客戶、第三方的財(cái)物或不正當(dāng)利益，嚴(yán)禁內(nèi)外勾結(jié)、弄虛作假。五、監(jiān)督與考核公司應(yīng)建立健全理賠業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)理賠案件處理情況、流程執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行檢查與評(píng)估。將理賠時(shí)效、賠付準(zhǔn)確率、客戶滿意度、合規(guī)經(jīng)營(yíng)等指標(biāo)納入理賠人員的績(jī)效考核體系。六、附則1.本規(guī)范由公司理賠管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。2.本規(guī)范未盡事宜，應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定及公司其他相關(guān)制度。3.本