ICS03.080

CCSC05

CGSS

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CGSSXXXX—2022

老年精神心理健康服務(wù)規(guī)范

Specificationforolderadultsmentalhealthcare

（征求意見(jiàn)稿）

（本草案完成時(shí)間：2022.03.21）

在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

2022-XX-XX發(fā)布2022-XX-XX實(shí)施

??發(fā)布

T/CGSSXXXX—2022

老年精神心理健康服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了為老年人提供精神心理健康服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)流程、服務(wù)評(píng)價(jià)

和改進(jìn)。

本文件適用于開(kāi)展老年精神心理健康服務(wù)的團(tuán)隊(duì)和工作人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T30446.1-2018心理咨詢服務(wù)第1部分：基本術(shù)語(yǔ)

GB/T30446.2-2013心理咨詢服務(wù)第2部分：服務(wù)流程

GB/T39054-2020社區(qū)教育服務(wù)規(guī)范

GB/T20647.3-2006社區(qū)服務(wù)指南第3部分：文化、教育、體育服務(wù)

GB/T20647.4-2006社區(qū)服務(wù)指南第4部分：衛(wèi)生服務(wù)

GB/T20647.7-2006社區(qū)服務(wù)指南第7部分:社區(qū)扶助服務(wù)

GB/T33168-2016社區(qū)老年人日間照料中心服務(wù)基本要求

GB/T20002.2-2008標(biāo)準(zhǔn)中特定內(nèi)容的起草第2部分：老年人和殘疾人的需求

MZ/T064-2016老年社會(huì)工作服務(wù)指南

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

老年人olderadult

年齡在60周歲及以上者。

照護(hù)者caregiver

為老年人提供照護(hù)服務(wù)的相關(guān)人員。

精神心理健康mentalwell-being

指?jìng)€(gè)人能夠認(rèn)知自己的能力，能夠應(yīng)對(duì)生活中的正常壓力，能夠富有成效的工作，并且能夠?yàn)樯鐣?huì)

做出自己的貢獻(xiàn)的狀態(tài)。

精神心理健康服務(wù)mentalhealthcare

指運(yùn)用精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)以及精神科晤談、心理咨詢、心理治療、社會(huì)工作

等多學(xué)科專業(yè)技術(shù)，為服務(wù)對(duì)象提供的旨在緩解其精神心理與行為問(wèn)題所帶來(lái)困擾的非藥物專業(yè)服務(wù)。

整合型社會(huì)化管理socialprescribing

亦稱社會(huì)處方，是以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神心理健康服務(wù)的一種組織管理模式，即通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診、服務(wù)

轉(zhuǎn)介等多種方式，聯(lián)合多方位資源，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)提供的社會(huì)服務(wù)資源聯(lián)系起來(lái)。

精神心理健康教育psychoeducation

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指根據(jù)個(gè)體或群體的生理、心理特點(diǎn)，以及社會(huì)環(huán)境的影響，運(yùn)用心理學(xué)原理和方法提供健康教育，

從而影響或改變教育個(gè)體或群體的心理狀態(tài)和行為，培養(yǎng)健康的心理素質(zhì)，促進(jìn)疾病康復(fù)或向健康方向

發(fā)展，以最終達(dá)到提高精神心理健康水平的目的。

精神慰藉與心理支持mentalandpsychologicalsupport

指運(yùn)用精神心理健康服務(wù)的工作技巧，對(duì)服務(wù)對(duì)象給予心理上的關(guān)注和安慰，鼓勵(lì)其積極應(yīng)對(duì)生活

壓力和困境，幫助其提升心理滿足感。

4基本要求

服務(wù)對(duì)象

為居住在社區(qū)或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的老年人。

服務(wù)團(tuán)隊(duì)

4.2.1應(yīng)由多部門多學(xué)科人員構(gòu)成，包括但不限于：

a)醫(yī)療支持小組：由精神科專業(yè)人員組成。負(fù)責(zé)為服務(wù)對(duì)象提供健康體檢，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的健康

問(wèn)題給予專業(yè)指導(dǎo)，以及指導(dǎo)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)小組為服務(wù)對(duì)象制定個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案；

b)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)小組：由具有社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的精神科專業(yè)人員、心理工作者或者社會(huì)工作

者組成。負(fù)責(zé)組織對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行精神心理健康狀況綜合評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果在醫(yī)療小組指

導(dǎo)下制定個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案，協(xié)助服務(wù)對(duì)象鏈接社會(huì)服務(wù)資源并接受社會(huì)服務(wù)；

c)社會(huì)服務(wù)小組：由社會(huì)工作者、社區(qū)工作人員組成。負(fù)責(zé)為服務(wù)對(duì)象提供精神慰藉與心理支

持服務(wù)，組織服務(wù)對(duì)象參與老年活動(dòng)中心、老年大學(xué)、社工機(jī)構(gòu)、公益服務(wù)機(jī)構(gòu)等服務(wù)組織

開(kāi)展的有益于精神心理健康狀況的活動(dòng)。

4.2.2應(yīng)定期開(kāi)展老年精神心理健康服務(wù)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、考核和督導(dǎo)。

4.2.3應(yīng)建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作和外部監(jiān)督機(jī)制。

服務(wù)人員

4.3.1總體要求：

a)應(yīng)具備良好的人格素養(yǎng)，身心健康，樂(lè)于助人，責(zé)任心強(qiáng)；

b)應(yīng)具備扎實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)，掌握老年精神心理健康服務(wù)所需的基本理論知識(shí)和工作技能；

c)應(yīng)定期參加老年精神心理健康專業(yè)知識(shí)和技能的繼續(xù)教育培訓(xùn)和督導(dǎo)；

d)應(yīng)完成老年身心健康整合型社會(huì)化管理技能培訓(xùn)，且考核合格；

e)應(yīng)掌握精神心理與行為問(wèn)題的高危因素和針對(duì)性預(yù)防措施；

f)應(yīng)掌握應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)措施。

4.3.2精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)符合下列條件之一：

a)取得精神科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且從事精神衛(wèi)生專業(yè)工作2年及以上；

b)具有護(hù)理或相關(guān)專業(yè)中專及以上學(xué)歷證書(shū)，且實(shí)際從事精神衛(wèi)生專業(yè)工作5年及以上。

4.3.3心理工作者應(yīng)符合下列條件之一：

a)具有心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)專業(yè)大專及以上學(xué)歷證書(shū)，且實(shí)際從事老年心理咨詢

專業(yè)工作2年及以上；

b)具有高中或其他專業(yè)大專及以上學(xué)歷證書(shū)，完成心理咨詢系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得合格證書(shū)，且實(shí)際

從事老年心理咨詢專業(yè)5年及以上。

4.3.4老年社會(huì)工作者應(yīng)符合下列條件之一：

a)取得助理社會(huì)工作師資格后從事老年社會(huì)工作2年及以上；

b)具有社會(huì)工作和相關(guān)專業(yè)大專及以上學(xué)歷證書(shū)，且實(shí)際從事老年社會(huì)工作1年及以上；

c)具有高中及以上學(xué)歷證書(shū)，且實(shí)際從事老年社會(huì)工作5年及以上。

4.3.5社區(qū)工作人員應(yīng)符合下列條件之一：

a)具有高中及以上學(xué)歷證書(shū)，且從事社區(qū)服務(wù)工作5年及以上；

b)具有大專及以上學(xué)歷證書(shū)，且從事社區(qū)管理工作3年及以上；

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c)具有初中及以上學(xué)歷證書(shū)，且從事社區(qū)服務(wù)5年及以上，并擔(dān)任社區(qū)干部2年及以上。

基本服務(wù)形式和內(nèi)容

4.4.1應(yīng)為每位老年人建立精神心理健康服務(wù)檔案，記錄和管理其在服務(wù)中的所有相關(guān)信息，包括但

不限于精神心理健康綜合評(píng)估、服務(wù)對(duì)象分類管理、個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案，以及服務(wù)評(píng)價(jià)和改

進(jìn)。

4.4.2服務(wù)形式為多部門協(xié)同的整合型社會(huì)化管理模式。

遵循原則

服務(wù)應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，包括但不限于不傷害、有利、尊重、平等和保護(hù)隱私的原則。

5服務(wù)內(nèi)容及要求

精神心理健康狀況綜合評(píng)估

5.1.1應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行基本信息登記。

5.1.2應(yīng)由精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和心理工作者對(duì)老年人進(jìn)行生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、情緒

與認(rèn)知等精神心理狀況評(píng)估。推薦參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》老年人健康管理服務(wù)

規(guī)范進(jìn)行生活方式和健康狀況評(píng)估，包括問(wèn)診和自評(píng)，詳情請(qǐng)參見(jiàn)附錄A；推薦采用老年抑郁癥狀問(wèn)卷

和老年焦慮問(wèn)卷進(jìn)行情緒評(píng)估，采用AD8和簡(jiǎn)明社區(qū)癡呆篩查量表（CSI-D）進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。

5.1.3應(yīng)由社會(huì)工作者對(duì)老年人的生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持、個(gè)性特點(diǎn)等進(jìn)行評(píng)估。

5.1.4應(yīng)由社區(qū)工作人員對(duì)老年人的生活環(huán)境和生活需求等進(jìn)行評(píng)估。

5.1.5應(yīng)詳細(xì)記錄評(píng)估流程，并為每位老年人建立精神心理健康綜合評(píng)估檔案，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系

統(tǒng)管理。

5.1.6應(yīng)至少每年進(jìn)行一次評(píng)估，若出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致老年人情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即再次評(píng)估。

服務(wù)對(duì)象的分類管理

5.2.1應(yīng)根據(jù)老年人的精神心理健康綜合評(píng)估結(jié)果，將老年人進(jìn)行分類管理。

a)無(wú)或僅有1種精神心理疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群。

b)有兩種或兩種以上精神心理疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群。

c)存在精神心理疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，且未被診斷患有精神心理疾?。ㄈ缫钟?、焦慮、認(rèn)知損害等）

的人群。

d)可疑精神心理疾病（如抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、認(rèn)知障礙等）患病的人群。

5.2.2應(yīng)按照每位老年人的具體特征，為其制定個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案。

a)無(wú)或僅有1種精神心理疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群：推薦繼續(xù)保持當(dāng)前的生活方式，參加精神心理

健康教育，并且每年接受1次精神心理健康狀況綜合評(píng)估。

b)有兩種或兩種以上精神心理疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群：應(yīng)告知風(fēng)險(xiǎn)因素，并推薦參加精神心理健

康教育，接受自我健康管理指導(dǎo)，參加小組式精神心理健康服務(wù)活動(dòng)，并且每年接受1次精

神心理健康狀況綜合評(píng)估。

c)存在精神心理疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，且未被診斷患有精神心理疾病（如抑郁、焦慮、認(rèn)知損害等）

的人群：應(yīng)告知風(fēng)險(xiǎn)，并推薦參加精神心理健康教育，接受精神衛(wèi)生專業(yè)人員晤談，以進(jìn)一

步評(píng)估狀況，并且依據(jù)精神衛(wèi)生專業(yè)人員的晤談?dòng)∠筮M(jìn)一步接受個(gè)性化精神心理健康服務(wù)，

推薦以小組式精神心理健康服務(wù)活動(dòng)為主，必要時(shí)接受個(gè)體式服務(wù)，至少每6個(gè)月接受1次

精神心理健康狀況綜合評(píng)估。

d)可疑精神心理疾?。ㄈ缫钟魻顟B(tài)、焦慮狀態(tài)、認(rèn)知障礙等）患病的人群：應(yīng)轉(zhuǎn)介至精神衛(wèi)生

專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，并且當(dāng)患者病情平穩(wěn)回歸社區(qū)后，接受的服務(wù)應(yīng)參照存在精神心理疾病

患病風(fēng)險(xiǎn)人群的規(guī)定，至少每3個(gè)月接受1次精神心理健康狀況綜合評(píng)估。

5.2.3應(yīng)詳細(xì)記錄老年人的分類信息，并為每位老年人建立服務(wù)對(duì)象分類管理檔案，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)

行系統(tǒng)管理。

5.2.4服務(wù)對(duì)象分類管理流程示意圖按照?qǐng)D1。

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圖1服務(wù)對(duì)象分類管理流程示意圖

個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案

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5.3.1制定個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案

5.3.1.1應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為每位老年人制定個(gè)性化的精神心理輔導(dǎo)和支持方案，方案至少應(yīng)包括精神

心理服務(wù)目標(biāo)、要求、內(nèi)容、方式、效果評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

5.3.1.2應(yīng)詳細(xì)記錄服務(wù)方案內(nèi)容，并為每位老年人建立個(gè)性化精神心理健康服務(wù)檔案，由多學(xué)科團(tuán)

隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)管理。

5.3.2實(shí)施個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案

5.3.2.1應(yīng)按照個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案，由心理工作者和社會(huì)工作者為老年人提供個(gè)性化、針

對(duì)性的精神心理輔導(dǎo)和支持服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容詳見(jiàn)5.4和5.5。

5.3.2.2應(yīng)做好服務(wù)實(shí)施的全程記錄，并完善個(gè)性化精神心理健康服務(wù)檔案。

5.3.2.3應(yīng)做好多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部信息溝通和反饋機(jī)制，以提供整合型、個(gè)性化服務(wù)。

5.3.3評(píng)價(jià)個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案

5.3.3.1應(yīng)在服務(wù)方案實(shí)施后持續(xù)進(jìn)行服務(wù)方案效果評(píng)估，了解服務(wù)對(duì)象的精神心理狀況改變狀況，

評(píng)估方式詳見(jiàn)7.1.1。

5.3.3.2應(yīng)在方案實(shí)施后至少每3個(gè)月，進(jìn)行1次服務(wù)效果評(píng)估。

5.3.4調(diào)整個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案

5.3.4.1應(yīng)根據(jù)老年人的精神心理健康綜合評(píng)估結(jié)果和（或）服務(wù)方案效果評(píng)估結(jié)果，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

及時(shí)修訂和調(diào)整個(gè)性化精神心理健康服務(wù)方案。

5.3.4.2應(yīng)詳細(xì)記錄服務(wù)方案修訂和調(diào)整，并完善個(gè)性化精神心理健康服務(wù)檔案。

精神心理健康教育

5.4.1精神心理健康教育內(nèi)容：

a)自我心理健康意識(shí)教育；

b)宣講身心老化的知識(shí)；

c)關(guān)注心理亞健康問(wèn)題；

d)宣講慢性病的精神心理支持方法；

e)了解生活事件相關(guān)的心理反應(yīng)；

f)宣講常見(jiàn)老年人精神心理與行為問(wèn)題的早期表現(xiàn)和預(yù)防方法；

g)宣傳積極老齡化，促進(jìn)老年人潛能的發(fā)揮。

5.4.2精神心理健康教育要求：

a)提供健康教育資料：在精神心理健康服務(wù)場(chǎng)所發(fā)放精神心理健康教育折頁(yè)或健康手冊(cè)、播放

科普影音資料，每年提供不少于1種內(nèi)容的印刷資料和不少于1種影音資料；

b)設(shè)置健康教育宣傳欄：精神心理健康服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)設(shè)立精神心理健康教育宣傳欄，每2個(gè)月至

少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容；

c)舉辦健康知識(shí)講座：定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握老年精神心理健康知識(shí)及

必要的健康技能，促進(jìn)服務(wù)對(duì)象的身心健康。每個(gè)精神心理健康服務(wù)場(chǎng)所每月至少舉辦1次

健康知識(shí)講座；

d)開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)：利用老年精神心理健康宣傳周、各種健康主題日、敬老月或針對(duì)服

務(wù)區(qū)域重點(diǎn)精神心理健康問(wèn)題，開(kāi)展精神心理健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)精神心理

健康服務(wù)場(chǎng)所每季度至少開(kāi)展1次公眾精神心理健康咨詢活動(dòng)；

e)開(kāi)展個(gè)體化健康教育：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在提供精神心理健康服務(wù)時(shí)，應(yīng)開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健

康知識(shí)和健康技能的教育。

精神慰藉和心理支持

5.5.1心理會(huì)談

5.5.1.1心理工作者應(yīng)在提供精神慰藉和心理支持服務(wù)前，與老人進(jìn)行一次會(huì)談，建立輔導(dǎo)關(guān)系。

5.5.1.2會(huì)談過(guò)程應(yīng)營(yíng)造輕松和諧的氛圍。

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5.5.1.3應(yīng)結(jié)合綜合評(píng)估結(jié)果，明確老人的一般情況、精神心理服務(wù)意愿以及照護(hù)需求。

5.5.2小組式精神心理健康服務(wù)

5.5.2.1積極心理健康活動(dòng)：由社會(huì)工作者基于積極老齡觀視角組織開(kāi)展，促進(jìn)社會(huì)參與、提升老年

人自主性、尊嚴(yán)感和幸福感。

5.5.2.2認(rèn)知激活干預(yù)：由社會(huì)工作者組織開(kāi)展，促使老年人動(dòng)腦用腦，幫助提升大腦活躍性，鍛煉

記憶力、思考能力、溝通能力等，如益智卡牌游戲、認(rèn)知訓(xùn)練等。

5.5.2.3音樂(lè)訓(xùn)練：由社會(huì)工作者和社區(qū)工作人員組織的聽(tīng)音樂(lè)、唱歌、舞蹈、演奏樂(lè)器等訓(xùn)練，促

進(jìn)身心愉悅。

5.5.2.4精神運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：由社會(huì)工作者組織的樂(lè)動(dòng)益智操訓(xùn)練，調(diào)節(jié)肌張力、促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)平衡力和

協(xié)調(diào)性、增強(qiáng)身體方位感。

5.5.2.5藝術(shù)創(chuàng)作活動(dòng)：由社會(huì)工作者和社區(qū)工作人員開(kāi)設(shè)的書(shū)法、繪畫、攝影、手工等興趣小組.

5.5.2.6創(chuàng)意活動(dòng)：由社會(huì)工作者和社區(qū)工作人員組織的“集體頭腦風(fēng)暴”活動(dòng)，鼓勵(lì)老年人發(fā)揮想

象力和創(chuàng)造力，為社區(qū)精神心理健康服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行創(chuàng)意設(shè)計(jì)，提升服務(wù)參與感，增強(qiáng)鄰里凝聚力，促進(jìn)

社區(qū)和諧。

5.5.2.7沙盤游戲；在心理工作者陪伴下，同一小組的成員利用微縮模具創(chuàng)造場(chǎng)景，在沙盤中發(fā)揮原

型和象征性作用，達(dá)到發(fā)現(xiàn)小組成員中的共性，加強(qiáng)小組成員間的精神交流，提升小組凝聚力。

5.5.3個(gè)別式精神心理健康服務(wù)

5.5.3.1放松訓(xùn)練：在心理工作者指導(dǎo)下，按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身心理生

理活動(dòng)，以達(dá)到緩解肌張力和焦慮狀態(tài)，如呼吸放松、正念放松、蘇比昂放松法。

5.5.3.2沙盤游戲：在心理工作者陪伴下，服務(wù)對(duì)象利用微縮模具創(chuàng)造場(chǎng)景，在沙盤中發(fā)揮原型和象

征性作用，達(dá)到深入展示個(gè)人的內(nèi)心世界，了解自己深層次需要的游戲活動(dòng)。

5.5.3.3家庭輔導(dǎo)：心理工作者根據(jù)服務(wù)對(duì)象與家庭成員之間的關(guān)系，采用家庭會(huì)談的方式，建立良

好的家庭支持氛圍，促使家庭成員之間相互包容。

5.5.4轉(zhuǎn)介

5.5.4.1應(yīng)根據(jù)精神心理健康狀況綜合評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)將具有可疑精神心理疾病的老人轉(zhuǎn)診到精神

衛(wèi)生專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步評(píng)估和診治。

5.5.4.2社區(qū)工作人員應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診的老人，做好記錄，在兩周內(nèi)隨訪1次，了解其診治狀況；如老人并

未按照轉(zhuǎn)介建議接受醫(yī)療診治，應(yīng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的精神衛(wèi)生專業(yè)人員聯(lián)系，協(xié)助老人得到診治。

5.5.4.3對(duì)在精神衛(wèi)生專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治后回歸社區(qū)的老人，社區(qū)工作人員應(yīng)做好記錄，并由心理工

作者或社會(huì)工作者在2周內(nèi)進(jìn)行隨訪評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)5.1。

5.5.5親屬及照護(hù)者支持

5.5.5.1老年人的親屬及照護(hù)者包括但不限于老年人的配偶、子女及其配偶、孫子女和老年人的兄弟

姐妹、和保姆等。

5.5.5.2對(duì)老年人親屬及照護(hù)者的精神心理健康教育內(nèi)容見(jiàn)5.4.1。

5.5.5.3對(duì)老年人親屬及照護(hù)者的精神心理健康教育形式見(jiàn)5.4.2。

5.5.5.4對(duì)老年人親屬及照護(hù)者的精神慰藉與心理支持服務(wù)見(jiàn)5.5.1、5.5.2和5.5.3。

6服務(wù)流程

應(yīng)根據(jù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)對(duì)象等的特征，因地制宜地制定服務(wù)具體流程。服務(wù)基本流程按照?qǐng)D2。

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圖2老年精神心理健康服務(wù)流程示意圖

7服務(wù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)

服務(wù)評(píng)價(jià)

7.1.1評(píng)價(jià)方式應(yīng)包括但不限于服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)、家屬及照護(hù)者評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)、專家督導(dǎo)等。

7.1.2評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括本文件第4、5、6章的內(nèi)容，包括但不限于對(duì)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)流程、

服務(wù)人員、服務(wù)效果的評(píng)價(jià)。

7.1.3服務(wù)評(píng)價(jià)可使用記名或無(wú)記名的方法，形式包括但不限于紙質(zhì)調(diào)查表和在線調(diào)查表等。

7.1.4服務(wù)評(píng)價(jià)應(yīng)由社區(qū)工作人員組織，定期開(kāi)展并進(jìn)行反饋總結(jié)。

服務(wù)改進(jìn)

7.2.1應(yīng)根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行有效的分析，尋求專業(yè)的督導(dǎo)支持，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)內(nèi)容和

流程。

7.2.2應(yīng)至少每年開(kāi)展一次精神心理健康服務(wù)需求調(diào)查，通過(guò)專家督導(dǎo)、朋輩督導(dǎo)的學(xué)習(xí)過(guò)程，不斷

完善現(xiàn)有服務(wù)內(nèi)容和流程，進(jìn)行人員調(diào)整，開(kāi)展能力培訓(xùn)，提升服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化水平，改善服務(wù)

質(zhì)量。

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A

A

附錄A

（資料性）

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

A.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

A.2服務(wù)內(nèi)容

A.2.1每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健

康指導(dǎo)。

A.2.2生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、

飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

A.2.3體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心

臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

A.2.4輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎

功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂

蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

A.2.5健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

A.2.5.1對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

A.2.5.2對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。

A.2.5.3對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

A.2.5.4進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知

和情感等健康指導(dǎo)。

A.2.5.5告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

A.3服務(wù)流程

老年人健康管理服務(wù)流程見(jiàn)圖A.1。

圖A.1老年人健康管理服務(wù)流程

A.4服務(wù)要求

A.4.1開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備

和條件。

A.4.2加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，

告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。

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A.4.3每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》

健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。

A.4.4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。

A.5工作指標(biāo)

老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。

A.6附件

老年人生活自理能力評(píng)估表見(jiàn)表A.1。

表A.1老年人生活自理能力評(píng)估表

程度等級(jí)

評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分

可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分

進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切完全需要幫助

—

口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)碎、攪拌食物等

評(píng)分0035

能獨(dú)立地洗頭、

在協(xié)助下和適當(dāng)

梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、梳頭、洗臉、刷

獨(dú)立完成的時(shí)間內(nèi)，能完完全需要幫助

剃須、洗澡等活動(dòng)牙、剃須等；洗

成部分梳洗活動(dòng)

澡需要協(xié)助

評(píng)分0137

需要協(xié)助，在適

穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子

獨(dú)立完成—當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成完全需要幫助

等活動(dòng)

部分穿衣

評(píng)分0137

經(jīng)常失禁，在很

偶爾失禁，但基

如廁：小便、大便等活動(dòng)及不需協(xié)助，多提示和協(xié)助下完全失禁，完全

本上能如廁或使

自控可自控尚能如廁或使用需要幫助

用便具

便具

評(píng)分01510

借助較小的外力借助較大的外力

活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上獨(dú)立完成所或輔助裝置能完才能完成站立、臥床不起，活動(dòng)

下樓梯、戶外活動(dòng)有活動(dòng)成站立、行走、行走，不能上下完全需要幫助

上下樓梯等樓梯

評(píng)分01510

總得分

注：該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕

度依賴；9～18分者為中度依賴；≥19分者為不能自理。

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參考文獻(xiàn)

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國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)

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[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于探索開(kāi)展抑郁癥、老年癡呆防治特色服務(wù)工作的通知.2020年8月

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10

《老年精神心理健康服務(wù)規(guī)范》

編制說(shuō)明

一、任務(wù)來(lái)源

經(jīng)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)與心理健康分會(huì)

牽頭，會(huì)同國(guó)內(nèi)多家學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、精神衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生中心和養(yǎng)

老服務(wù)機(jī)構(gòu)，多位老年學(xué)、神經(jīng)、精神、護(hù)理、心理、社會(huì)工作、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)等

領(lǐng)域的科研、臨床、教學(xué)以及養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)人員共同編制《老年精神心理健

康服務(wù)規(guī)范》。

二、起草單位

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)與心理健康分會(huì)、北京大

學(xué)第六醫(yī)院、北京市華齡頤養(yǎng)精神關(guān)懷服務(wù)中心、上饒市第三人民醫(yī)院、中國(guó)

老年保健協(xié)會(huì)、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)、中山大學(xué)第三醫(yī)院、青島市精神衛(wèi)生中

心、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院等。

三、編制背景

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查的主要數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到

2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%。其中，65歲及以上的老年人口約為為1.9億，

占總?cè)丝诘?3.50%。而與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升了5.44個(gè)

百分點(diǎn)。我國(guó)社會(huì)的老齡化形式將日趨嚴(yán)峻。

世界精神衛(wèi)生聯(lián)盟提出：“沒(méi)有健康就無(wú)法發(fā)展，沒(méi)有精神健康就無(wú)法真

正實(shí)現(xiàn)健康”。我國(guó)正經(jīng)歷著快速的人口老齡化和老年人口高齡化，實(shí)現(xiàn)健康

老齡化已成為我國(guó)當(dāng)前重要的國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，而健康老齡化的實(shí)現(xiàn)，則有賴于

身體健康和精神心理健康兩個(gè)方面，兩者缺一不可，維護(hù)老年人的精神心理健

康，為老年人提供良好的精神心理健康服務(wù)，已成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)健康老齡化的核

心要點(diǎn)之一。

針對(duì)老年人精神心理健康服務(wù)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)出臺(tái)一系列的政策和指導(dǎo)性文

件，包括《中共中央、國(guó)務(wù)院健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健

康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》、《國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試

點(diǎn)2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》、《國(guó)務(wù)院“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃（摘

1

要）》、《國(guó)家衛(wèi)生健康委社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)基層人員培訓(xùn)方

案》等。其中，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》明確指出，要加強(qiáng)老年人

精神心理健康服務(wù)，提升居民精神心理健康素養(yǎng)水平，使心理相關(guān)疾病發(fā)生的

上升趨勢(shì)減緩。

然而，目前我國(guó)老年人精神心理健康服務(wù)仍面臨著眾多問(wèn)題：服務(wù)規(guī)范缺

如、服務(wù)資源不足、服務(wù)類型單一、服務(wù)覆蓋面窄、服務(wù)內(nèi)容碎片化、服務(wù)機(jī)

構(gòu)間整合協(xié)作機(jī)制缺如，導(dǎo)致服務(wù)效率低下，難以滿足廣大老年人精神心理健

康的需求。

近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO）推出健康老齡化、整合照護(hù)以及身心健康整