2025年醫(yī)院會(huì)診制度(范本)一、總則為規(guī)范醫(yī)院會(huì)診行為，提高診療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室開(kāi)展的科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診（MDT）、院外會(huì)診及急會(huì)診等所有類(lèi)型會(huì)診工作。會(huì)診活動(dòng)遵循“及時(shí)、規(guī)范、協(xié)作、循證、患者知情”原則，以患者為中心，確保診療方案科學(xué)、合理、安全。二、組織管理（一）管理部門(mén)職責(zé)醫(yī)務(wù)部為全院會(huì)診工作的統(tǒng)籌管理部門(mén)，負(fù)責(zé)制定會(huì)診制度及實(shí)施細(xì)則，監(jiān)督會(huì)診流程執(zhí)行，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估與分析，協(xié)調(diào)解決會(huì)診過(guò)程中的爭(zhēng)議問(wèn)題，組織會(huì)診相關(guān)培訓(xùn)。（二）科室職責(zé)各臨床、醫(yī)技科室主任為本科室會(huì)診工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)本科室會(huì)診制度執(zhí)行，監(jiān)督本科室醫(yī)師規(guī)范提出會(huì)診申請(qǐng)、參與會(huì)診及完成記錄；指定專(zhuān)人（原則上為醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師以上人員）負(fù)責(zé)本科室會(huì)診任務(wù)的協(xié)調(diào)與跟蹤。（三）參與人員資質(zhì)要求1.會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)師：原則上為經(jīng)治住院醫(yī)師或以上職稱人員；申請(qǐng)急會(huì)診、全院會(huì)診或MDT時(shí)，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上）審核確認(rèn)。2.會(huì)診執(zhí)行醫(yī)師：普通科間會(huì)診由主治醫(yī)師或以上職稱人員承擔(dān)；急會(huì)診、全院會(huì)診、MDT及院外會(huì)診需由副主任醫(yī)師或以上職稱人員（或科室指定的醫(yī)療組長(zhǎng)）擔(dān)任；特殊情況下（如夜間或節(jié)假日），可由值班主治醫(yī)師承擔(dān)急會(huì)診，但需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。三、會(huì)診類(lèi)型與流程規(guī)范（一）科內(nèi)會(huì)診1.適用范圍：本科室收治的疑難、危重、診斷不清或治療效果不佳的病例；擬開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療操作（如三級(jí)以上手術(shù)、有創(chuàng)檢查）的病例；住院時(shí)間超過(guò)14天未明確診斷或未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的病例；其他需要本科室集體討論的病例。2.組織流程：（1）經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《科內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單》（電子或紙質(zhì)），詳細(xì)記錄患者病情、診療經(jīng)過(guò)、存在問(wèn)題及會(huì)診目的，提交上級(jí)醫(yī)師審核。（2）上級(jí)醫(yī)師審核后，由科室醫(yī)療秘書(shū)或值班醫(yī)師通知相關(guān)人員（原則上包括科室正副主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、責(zé)任主治醫(yī)師及相關(guān)專(zhuān)業(yè)方向醫(yī)師），確定會(huì)診時(shí)間（一般不超過(guò)2個(gè)工作日）。（3）會(huì)診由科室主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情，參會(huì)人員充分討論，形成會(huì)診意見(jiàn)（包括進(jìn)一步檢查、治療方案調(diào)整、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）。（4）經(jīng)治醫(yī)師需在會(huì)診結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成《科內(nèi)會(huì)診記錄》，經(jīng)主持醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。（二）科間會(huì)診（含普通會(huì)診與急會(huì)診）1.普通科間會(huì)診（1）適用范圍：患者病情需要其他科室協(xié)助診斷或治療，但無(wú)緊急風(fēng)險(xiǎn)。（2）申請(qǐng)流程：經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)填寫(xiě)《科間會(huì)診申請(qǐng)單》，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果、已實(shí)施治療及效果、會(huì)診目的（如明確診斷、指導(dǎo)用藥、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等），提交上級(jí)醫(yī)師審核。（3）會(huì)診時(shí)限：被邀請(qǐng)科室接收申請(qǐng)后，需在24小時(shí)內(nèi)安排會(huì)診（工作日白天8:00-17:30為正常工作時(shí)間，夜間及節(jié)假日由值班醫(yī)師承擔(dān)）。（4）執(zhí)行要求：會(huì)診醫(yī)師需詳細(xì)查看患者、查閱病歷，結(jié)合專(zhuān)科知識(shí)提出具體意見(jiàn)（如建議檢查項(xiàng)目、調(diào)整用藥方案、轉(zhuǎn)科指征等），避免“請(qǐng)繼續(xù)目前治療”等模糊表述；會(huì)診結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)在電子病歷系統(tǒng)完成《科間會(huì)診記錄》，經(jīng)治醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)反饋會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。2.急會(huì)診（1）適用范圍：患者病情突然變化（如呼吸心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、大咯血、急性意識(shí)障礙等），需其他科室立即協(xié)助搶救。（2）申請(qǐng)流程：經(jīng)治醫(yī)師（或值班護(hù)士）立即電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室值班醫(yī)師，說(shuō)明患者床號(hào)、姓名、病情（如“12床張某，急性胸痛，血壓80/50mmHg，需心內(nèi)科急會(huì)診”），同時(shí)在電子病歷系統(tǒng)補(bǔ)填《急會(huì)診申請(qǐng)單》（標(biāo)注“急會(huì)診”）。（3）會(huì)診時(shí)限：被邀請(qǐng)科室值班醫(yī)師需在接電話后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)；若因特殊原因（如正在搶救其他患者）無(wú)法及時(shí)到達(dá)，需立即電話說(shuō)明情況并協(xié)調(diào)本科室其他醫(yī)師前往。（4）執(zhí)行要求：會(huì)診醫(yī)師到達(dá)后需立即參與搶救，提出緊急處理意見(jiàn)（如氣管插管、用藥劑量調(diào)整、緊急手術(shù)指征等），并在搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成《急會(huì)診記錄》，記錄內(nèi)容需包括到達(dá)時(shí)間、患者當(dāng)時(shí)生命體征、處理措施及轉(zhuǎn)歸。（三）全院會(huì)診1.適用范圍：涉及3個(gè)及以上科室的復(fù)雜病例；多次科間會(huì)診仍未明確診斷或治療方案存在重大分歧的病例；疑難危重病例（如多器官功能衰竭、罕見(jiàn)?。会t(yī)院規(guī)定的其他需要全院討論的病例（如醫(yī)療糾紛預(yù)警病例、高值耗材使用病例）。2.組織流程：（1）申請(qǐng)科室填寫(xiě)《全院會(huì)診申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任審核后提交醫(yī)務(wù)部。申請(qǐng)表需包含患者病情摘要、已會(huì)診科室及意見(jiàn)、需要重點(diǎn)討論的問(wèn)題（如診斷難點(diǎn)、治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）。（2）醫(yī)務(wù)部收到申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)審核，確認(rèn)符合全院會(huì)診指征后，協(xié)調(diào)相關(guān)科室（至少包括申請(qǐng)科室、相關(guān)醫(yī)技科室及可能涉及的其他臨床科室），確定會(huì)診時(shí)間（一般不超過(guò)3個(gè)工作日）和地點(diǎn)（優(yōu)先選擇配備遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備的示教室）。（3）會(huì)診由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或指定專(zhuān)家主持，申請(qǐng)科室經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情（時(shí)間不超過(guò)10分鐘），參會(huì)專(zhuān)家依次發(fā)表意見(jiàn)，主持專(zhuān)家總結(jié)形成共識(shí)（如明確診斷、制定分階段治療計(jì)劃、確定隨訪方案等）。（4）醫(yī)務(wù)部指定專(zhuān)人記錄會(huì)診過(guò)程，形成《全院會(huì)診總結(jié)報(bào)告》，經(jīng)主持專(zhuān)家簽字后，1個(gè)工作日內(nèi)反饋至申請(qǐng)科室及相關(guān)科室；申請(qǐng)科室需在3個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)告歸入病歷，并跟蹤會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（四）多學(xué)科會(huì)診（MDT）1.適用范圍：（1）跨3個(gè)及以上學(xué)科的復(fù)雜疾?。ㄈ缤砥谀[瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多器官損傷）；（2）診斷不明確或治療方案存在爭(zhēng)議的病例（如發(fā)熱待查、不明原因消瘦）；（3）需要制定個(gè)體化綜合治療方案的病例（如糖尿病足合并感染、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）；（4）醫(yī)院認(rèn)定的其他需要多學(xué)科協(xié)作的病例（如孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病）。2.組織流程：（1）申請(qǐng)科室填寫(xiě)《MDT會(huì)診申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任審核后提交醫(yī)院MDT管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)部）。申請(qǐng)表需包含患者基本信息、病情摘要、已完成檢查及結(jié)果、需要MDT討論的具體問(wèn)題（如“明確腫瘤分期及手術(shù)-化療-放療順序”）。（2）MDT管理辦公室收到申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)組織初審，確定參與科室（原則上不超過(guò)6個(gè)科室）及專(zhuān)家（每個(gè)科室1-2名，需為副主任醫(yī)師或以上職稱），并與申請(qǐng)科室協(xié)商確定會(huì)診時(shí)間（一般為收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)）。（3）申請(qǐng)科室需在會(huì)診前24小時(shí)將患者病歷資料（包括影像、檢驗(yàn)、病理報(bào)告等）上傳至醫(yī)院MDT專(zhuān)用平臺(tái)，供參會(huì)專(zhuān)家提前查閱；同時(shí)準(zhǔn)備患者當(dāng)前狀態(tài)評(píng)估表（如生命體征、用藥情況、近期療效）。（4）會(huì)診由MDT組長(zhǎng)（由管理辦公室指定，一般為相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家）主持，嚴(yán)格控制時(shí)間（總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)），按照“病情匯報(bào)（10分鐘）-各學(xué)科發(fā)言（每科室5分鐘）-討論共識(shí)（30分鐘）”流程進(jìn)行。（5）會(huì)診結(jié)束后，MDT秘書(shū)（由申請(qǐng)科室指定）24小時(shí)內(nèi)整理《MDT會(huì)診記錄》，內(nèi)容包括參與專(zhuān)家、討論要點(diǎn)、最終共識(shí)（如“診斷為胃間質(zhì)瘤，建議先予伊馬替尼靶向治療2月后評(píng)估手術(shù)可行性”）及隨訪計(jì)劃（如“每2周復(fù)查CT，監(jiān)測(cè)腫瘤大小變化”），經(jīng)組長(zhǎng)簽字后歸入病歷，并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)推送至相關(guān)科室。（五）院外會(huì)診1.邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診（1）適用范圍：本院無(wú)法明確診斷或缺乏相應(yīng)治療技術(shù)的疑難病例；患者或家屬主動(dòng)要求外請(qǐng)專(zhuān)家（需簽署知情同意書(shū)）；醫(yī)院認(rèn)定的其他需要外院協(xié)助的病例。（2）申請(qǐng)流程：申請(qǐng)科室填寫(xiě)《院外會(huì)診申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任審核后提交醫(yī)務(wù)部。申請(qǐng)表需包含患者病情摘要、本院已開(kāi)展診療及結(jié)果、需要外請(qǐng)專(zhuān)家解決的具體問(wèn)題（如“指導(dǎo)罕見(jiàn)病靶向藥物使用”）、擬邀請(qǐng)專(zhuān)家的姓名及單位（需注明專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)方向及資質(zhì)）。（3）審批與實(shí)施：醫(yī)務(wù)部審核后，通過(guò)電話或公函聯(lián)系擬邀請(qǐng)專(zhuān)家所在單位，確認(rèn)專(zhuān)家時(shí)間及會(huì)診費(fèi)用（需提前告知患者或家屬并簽署費(fèi)用確認(rèn)單）；會(huì)診當(dāng)天，申請(qǐng)科室安排專(zhuān)人協(xié)助專(zhuān)家查看患者、查閱病歷，專(zhuān)家出具書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)（需簽字）。（4）記錄與歸檔：經(jīng)治醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)整理《院外會(huì)診記錄》，包含專(zhuān)家意見(jiàn)、后續(xù)診療計(jì)劃，與專(zhuān)家書(shū)面意見(jiàn)一并歸入病歷；醫(yī)務(wù)部留存《院外會(huì)診申請(qǐng)表》及費(fèi)用憑證復(fù)印件。2.外派本院專(zhuān)家會(huì)診（1）適用范圍：上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指令性任務(wù)；友好協(xié)作醫(yī)院邀請(qǐng)（需提供正式公函）；本院專(zhuān)家受邀參與學(xué)術(shù)性會(huì)診（如疑難病例討論會(huì)議）。（2）申請(qǐng)流程：專(zhuān)家本人填寫(xiě)《外派會(huì)診申請(qǐng)表》，說(shuō)明會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容及對(duì)方單位資質(zhì)，經(jīng)所在科室主任審核（確認(rèn)不影響本科室醫(yī)療工作）后提交醫(yī)務(wù)部。（3）審批與要求：醫(yī)務(wù)部審核后備案，專(zhuān)家需攜帶《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件及醫(yī)院介紹信；會(huì)診過(guò)程中需遵守對(duì)方醫(yī)院感染防控、醫(yī)療安全等規(guī)定，避免評(píng)價(jià)對(duì)方醫(yī)院診療行為；會(huì)診結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部提交《外派會(huì)診報(bào)告》，內(nèi)容包括患者病情、會(huì)診意見(jiàn)及反饋情況。四、會(huì)診記錄規(guī)范（一）所有會(huì)診記錄需在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中完成，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免主觀臆斷或模糊表述。（二）記錄要素包括：申請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診時(shí)間、患者姓名/住院號(hào)、病情摘要（重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及關(guān)鍵檢查結(jié)果）、會(huì)診目的、會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)（需具體、可執(zhí)行）、經(jīng)治醫(yī)師執(zhí)行情況反饋（如“已按建議行胸部CT檢查，結(jié)果提示肺炎，予頭孢哌酮抗感染”）。（三）急會(huì)診記錄需額外標(biāo)注“急會(huì)診”字樣，并記錄會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)間（精確到分鐘）。（四）MDT記錄需單獨(dú)生成《MDT會(huì)診報(bào)告》，除常規(guī)內(nèi)容外，需注明參與專(zhuān)家姓名及職稱、討論焦點(diǎn)問(wèn)題、共識(shí)形成過(guò)程（如“3位專(zhuān)家支持手術(shù)，2位建議保守治療，最終綜合評(píng)估后選擇手術(shù)”）。（五）院外會(huì)診記錄需附外院專(zhuān)家或外派專(zhuān)家簽字的書(shū)面意見(jiàn)，確保可追溯。五、質(zhì)量控制與考核（一）醫(yī)務(wù)部每月抽取10%的會(huì)診病例（覆蓋所有會(huì)診類(lèi)型）進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)評(píng)估：1.會(huì)診及時(shí)率（普通科間會(huì)診24小時(shí)完成率、急會(huì)診10分鐘到達(dá)率）；2.記錄完整性（是否包含全部必要要素、簽名是否規(guī)范）；3.意見(jiàn)針對(duì)性（是否提出具體診療建議、是否結(jié)合患者個(gè)體情況）；4.執(zhí)行反饋率（經(jīng)治醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況）。（二）質(zhì)量檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核（占比5%）及醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核（占比3%），考核指標(biāo)與科室獎(jiǎng)金、醫(yī)師職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。（三）對(duì)存在以下問(wèn)題的