晉中市中醫(yī)院「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.在晉中市中醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范中，關(guān)于主訴的描述，錯誤的是？A.應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字B.應(yīng)包含疾病名稱和持續(xù)時間C.可以用診斷名稱代替主訴內(nèi)容D.應(yīng)與現(xiàn)病史內(nèi)容保持一致2.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“現(xiàn)病史”的書寫，以下哪項內(nèi)容不屬于必須記錄？A.起病時間及誘因B.癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程C.伴隨癥狀及治療經(jīng)過D.患者的既往病史3.在晉中市中醫(yī)院，病歷中“既往史”的記錄，以下哪項內(nèi)容需要特別強調(diào)？A.傳染病史B.手術(shù)史C.過敏史D.以上都是4.晉中市中醫(yī)院對病歷中“個人史”的記錄要求，不包括以下哪項？A.出生地及長期居留地B.吸煙飲酒史C.性接觸史D.患者職業(yè)及工作環(huán)境5.病歷中“家族史”的記錄，以下哪項內(nèi)容在晉中市中醫(yī)院不被視為重點關(guān)注？A.直系親屬的疾病史B.遺傳性疾病史C.家族成員的死亡原因D.家族成員的用藥史6.在晉中市中醫(yī)院，病歷中“體格檢查”的記錄，以下哪項內(nèi)容應(yīng)優(yōu)先記錄？A.生命體征B.系統(tǒng)檢查結(jié)果C.專科檢查結(jié)果D.以上均需按順序記錄7.病歷中“輔助檢查”結(jié)果的記錄，以下哪項要求在晉中市中醫(yī)院不被嚴(yán)格遵循？A.檢查名稱及編號B.檢查結(jié)果及單位C.檢查時間及報告日期D.檢查醫(yī)師的簽名8.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“診斷”的書寫，以下哪項表述不規(guī)范？A.應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合判斷B.可以同時列出初步診斷和確診診斷C.診斷名稱應(yīng)使用國際疾病分類（ICD）編碼D.診斷應(yīng)與病歷其他內(nèi)容保持一致9.病歷中“治療計劃”的記錄，以下哪項內(nèi)容在晉中市中醫(yī)院不被視為必要？A.西醫(yī)治療措施B.中醫(yī)治療措施（如方劑、針灸等）C.預(yù)后評估D.患者及家屬的知情同意情況10.晉中市中醫(yī)院對病歷“簽名及日期”的要求，以下哪項表述錯誤？A.醫(yī)師應(yīng)親筆簽名B.護士應(yīng)簽名并注明日期C.簽名需與醫(yī)師身份信息一致D.可以使用電子簽名代替手寫簽名二、多選題（共10題，每題3分，共30分）1.在晉中市中醫(yī)院，病歷中“主訴”的書寫應(yīng)包含哪些要素？A.疾病名稱B.主要癥狀C.持續(xù)時間D.伴隨癥狀2.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“現(xiàn)病史”的記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.起病時間及誘因B.癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程C.伴隨癥狀D.治療經(jīng)過及效果3.病歷中“既往史”的記錄，在晉中市中醫(yī)院需要特別關(guān)注哪些內(nèi)容？A.傳染病史B.手術(shù)史C.過敏史D.住院史4.晉中市中醫(yī)院對病歷中“個人史”的記錄，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？A.出生地及長期居留地B.吸煙飲酒史C.性接觸史D.職業(yè)及工作環(huán)境5.病歷中“家族史”的記錄，在晉中市中醫(yī)院需要關(guān)注哪些內(nèi)容？A.直系親屬的疾病史B.遺傳性疾病史C.家族成員的死亡原因D.家族成員的用藥史6.在晉中市中醫(yī)院，病歷中“體格檢查”的記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.生命體征B.系統(tǒng)檢查結(jié)果C.專科檢查結(jié)果D.檢查部位及順序7.病歷中“輔助檢查”結(jié)果的記錄，在晉中市中醫(yī)院需要包含哪些要素？A.檢查名稱及編號B.檢查結(jié)果及單位C.檢查時間及報告日期D.檢查醫(yī)師的簽名8.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“診斷”的書寫應(yīng)遵循哪些原則？A.應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合判斷B.可以同時列出初步診斷和確診診斷C.診斷名稱應(yīng)使用國際疾病分類（ICD）編碼D.診斷應(yīng)與病歷其他內(nèi)容保持一致9.病歷中“治療計劃”的記錄，在晉中市中醫(yī)院需要包含哪些內(nèi)容？A.西醫(yī)治療措施B.中醫(yī)治療措施（如方劑、針灸等）C.預(yù)后評估D.患者及家屬的知情同意情況10.晉中市中醫(yī)院對病歷“簽名及日期”的要求，以下哪些表述正確？A.醫(yī)師應(yīng)親筆簽名B.護士應(yīng)簽名并注明日期C.簽名需與醫(yī)師身份信息一致D.可以使用電子簽名代替手寫簽名三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“主訴”的書寫必須使用診斷名稱。（×）2.病歷中“現(xiàn)病史”的記錄應(yīng)包含患者的既往病史。（×）3.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“既往史”的記錄必須詳細(xì)描述家族成員的疾病情況。（×）4.病歷中“個人史”的記錄應(yīng)包含患者的職業(yè)及工作環(huán)境。（√）5.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“家族史”的記錄必須強調(diào)遺傳性疾病史。（√）6.病歷中“體格檢查”的記錄應(yīng)按系統(tǒng)檢查順序進行，不得遺漏。（√）7.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“輔助檢查”結(jié)果的記錄必須包含檢查醫(yī)師的簽名。（√）8.病歷中“診斷”的書寫應(yīng)使用國際疾病分類（ICD）編碼。（√）9.晉中市中醫(yī)院要求病歷中“治療計劃”的記錄必須包含患者及家屬的知情同意情況。（√）10.病歷“簽名及日期”的記錄可以使用電子簽名代替手寫簽名。（×）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述晉中市中醫(yī)院對病歷中“主訴”的書寫要求。2.簡述晉中市中醫(yī)院對病歷中“現(xiàn)病史”的記錄要點。3.簡述晉中市中醫(yī)院對病歷中“既往史”的記錄要求。4.簡述晉中市中醫(yī)院對病歷中“體格檢查”的記錄順序。5.簡述晉中市中醫(yī)院對病歷中“治療計劃”的記錄要點。五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.結(jié)合晉中市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷書寫在中醫(yī)臨床實踐中的重要性。2.結(jié)合晉中市中醫(yī)院的病歷管理規(guī)范，論述如何提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，需包含疾病名稱和持續(xù)時間，但不應(yīng)用診斷名稱代替主訴內(nèi)容。2.D解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄起病時間、誘因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程、伴隨癥狀及治療經(jīng)過，但無需記錄既往病史。3.D解析：既往史需記錄傳染病史、手術(shù)史、過敏史等，但并非所有內(nèi)容都需要特別強調(diào)，關(guān)鍵在于與當(dāng)前病情的相關(guān)性。4.C解析：個人史需記錄出生地、長期居留地、吸煙飲酒史、職業(yè)及工作環(huán)境，但性接觸史并非所有患者都需要記錄。5.D解析：家族史需記錄直系親屬的疾病史、遺傳性疾病史、家族成員的死亡原因，但用藥史并非重點關(guān)注內(nèi)容。6.A解析：體格檢查應(yīng)優(yōu)先記錄生命體征，隨后按系統(tǒng)檢查順序進行，最后記錄?？茩z查結(jié)果。7.D解析：輔助檢查結(jié)果需記錄檢查名稱、編號、結(jié)果及單位、檢查時間及報告日期，但檢查醫(yī)師的簽名并非強制要求。8.D解析：診斷應(yīng)與病歷其他內(nèi)容保持一致，但無需與所有內(nèi)容一致，如初步診斷可能與確診診斷不同。9.C解析：治療計劃需記錄西醫(yī)治療措施、中醫(yī)治療措施、預(yù)后評估，但預(yù)后評估并非治療計劃的必要內(nèi)容。10.D解析：醫(yī)師應(yīng)親筆簽名，護士需簽名并注明日期，簽名需與醫(yī)師身份信息一致，但不得使用電子簽名。二、多選題答案及解析1.A、B、C解析：主訴應(yīng)包含疾病名稱、主要癥狀、持續(xù)時間，但伴隨癥狀屬于現(xiàn)病史內(nèi)容，無需在主訴中記錄。2.A、B、C、D解析：現(xiàn)病史需記錄起病時間及誘因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果。3.A、B、C解析：既往史需記錄傳染病史、手術(shù)史、過敏史，但住院史并非強制要求。4.A、B、C、D解析：個人史需記錄出生地、長期居留地、吸煙飲酒史、性接觸史、職業(yè)及工作環(huán)境。5.A、B、C解析：家族史需記錄直系親屬的疾病史、遺傳性疾病史、家族成員的死亡原因，但用藥史并非強制要求。6.A、B、C、D解析：體格檢查需按系統(tǒng)檢查順序進行，記錄生命體征、系統(tǒng)檢查結(jié)果、?？茩z查結(jié)果，并注明檢查部位及順序。7.A、B、C、D解析：輔助檢查結(jié)果需記錄檢查名稱、編號、結(jié)果及單位、檢查時間及報告日期，并需檢查醫(yī)師的簽名。8.A、B、C、D解析：診斷需根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合判斷，可同時列出初步診斷和確診診斷，應(yīng)使用ICD編碼，并與病歷其他內(nèi)容保持一致。9.A、B、C、D解析：治療計劃需記錄西醫(yī)治療措施、中醫(yī)治療措施、預(yù)后評估、患者及家屬的知情同意情況。10.A、B、C解析：醫(yī)師應(yīng)親筆簽名，護士需簽名并注明日期，簽名需與醫(yī)師身份信息一致，但不得使用電子簽名。三、判斷題答案及解析1.×解析：主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，需包含疾病名稱和持續(xù)時間，但不應(yīng)使用診斷名稱。2.×解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄起病時間、誘因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程、伴隨癥狀及治療經(jīng)過，但無需記錄既往病史。3.×解析：既往史需記錄傳染病史、手術(shù)史、過敏史等，但并非所有內(nèi)容都需要特別強調(diào)，關(guān)鍵在于與當(dāng)前病情的相關(guān)性。4.√解析：個人史需記錄出生地、長期居留地、吸煙飲酒史、職業(yè)及工作環(huán)境。5.√解析：家族史需記錄直系親屬的疾病史、遺傳性疾病史、家族成員的死亡原因。6.√解析：體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)檢查順序進行，不得遺漏。7.√解析：輔助檢查結(jié)果需記錄檢查名稱、編號、結(jié)果及單位、檢查時間及報告日期，并需檢查醫(yī)師的簽名。8.√解析：診斷應(yīng)使用國際疾病分類（ICD）編碼。9.√解析：治療計劃需記錄患者及家屬的知情同意情況。10.×解析：病歷“簽名及日期”的記錄必須使用手寫簽名，不得使用電子簽名。四、簡答題答案及解析1.晉中市中醫(yī)院對病歷中“主訴”的書寫要求解析：主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，需包含疾病名稱和持續(xù)時間，不得用診斷名稱代替主訴內(nèi)容。主訴應(yīng)與現(xiàn)病史內(nèi)容保持一致，避免使用含糊不清的表述。2.晉中市中醫(yī)院對病歷中“現(xiàn)病史”的記錄要點解析：現(xiàn)病史需記錄起病時間及誘因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變過程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴內(nèi)容相呼應(yīng)，詳細(xì)描述患者當(dāng)前的主要癥狀及變化。3.晉中市中醫(yī)院對病歷中“既往史”的記錄要求解析：既往史需記錄傳染病史、手術(shù)史、過敏史等，重點記錄與當(dāng)前病情相關(guān)的病史。既往史應(yīng)簡明扼要，避免冗長描述無關(guān)內(nèi)容。4.晉中市中醫(yī)院對病歷中“體格檢查”的記錄順序解析：體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)檢查順序進行，先記錄生命體征，隨后按頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等順序進行系統(tǒng)檢查，最后記錄?？茩z查結(jié)果。5.晉中市中醫(yī)院對病歷中“治療計劃”的記錄要點解析：治療計劃需記錄西醫(yī)治療措施、中醫(yī)治療措施（如方劑、針灸等）、預(yù)后評估，并需記錄患者及家屬的知情同意情況。治療計劃應(yīng)與診斷內(nèi)容相呼應(yīng)，確保治療措施的針對性。五、論述題答案及解析1.結(jié)合晉中市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷書寫在中醫(yī)臨床實踐中的重要性解析：在晉中市中醫(yī)院的中醫(yī)臨床實踐中，病歷書寫對于中醫(yī)診斷、治療及療效評估至關(guān)重要。中醫(yī)強調(diào)“辨證論治”，病歷書寫的詳細(xì)程度直接影響辨證的準(zhǔn)確性。詳細(xì)記錄患者的癥狀、舌苔、脈象等中醫(yī)特色信息，有助于醫(yī)師全面把握病情，制定合理的治療方案。此外，病歷書寫也是中醫(yī)臨床研究的重要依據(jù)，通過系統(tǒng)記錄病歷，可以總結(jié)中醫(yī)治療經(jīng)驗，提升中醫(yī)臨床水平。2.結(jié)合晉中市中醫(yī)院的病歷管理規(guī)范，論述如何提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量解析：提升晉中市中醫(yī)院病歷內(nèi)涵質(zhì)量需從以下幾個方面入手：-加強培訓(xùn)：定期組織醫(yī)師學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，強調(diào)中醫(yī)特色信息的記錄要求，提