乙型肝炎病毒肺炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹乙型肝炎病毒肺炎是由乙型肝炎病毒感染引發(fā)的肺部炎癥病變。該病毒主要通過血液、母嬰和性接觸等途徑傳播，當(dāng)病毒侵入人體后，除了可能對(duì)肝臟造成損害外，也可累及肺部，引起肺部炎癥反應(yīng)?；颊叱３霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，若不及時(shí)治療和護(hù)理，可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，甚至引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，做好患者的護(hù)理工作，對(duì)于促進(jìn)病情恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困難2天”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴有咳嗽、咳黃色黏痰，量中等，不易咳出。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后，癥狀未見明顯緩解。2天前上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后尤為明顯，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往有乙型肝炎病史5年，長期服用抗病毒藥物（恩替卡韋）治療，病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素20μmol/L；乙肝病毒脫氧核糖核酸定量3.2×10?IU/ml；胸部CT示雙肺散在斑片狀陰影，考慮炎癥改變。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估體溫：入院時(shí)體溫38.5℃，入院后給予物理降溫及藥物降溫處理，目前體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間。呼吸：呼吸頻率24次/分，存在呼吸困難，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及散在濕性啰音。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為88%，吸氧（流量2L/min）后升至95%。循環(huán)：脈搏92次/分，血壓120/80mmHg，心率整齊，無異常波動(dòng)。消化系統(tǒng)：患者食欲欠佳，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。皮膚黏膜：皮膚完整，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，黏膜無破損。疼痛：無明顯疼痛癥狀。（二）心理評(píng)估患者因病情較重，且有乙型肝炎病史，擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染給家人，存在焦慮、緊張情緒，對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心，時(shí)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及注意事項(xiàng)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠積極配合治療和護(hù)理?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。四、護(hù)理問題體溫過高：與肺部炎癥有關(guān)。氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致的通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲欠佳、進(jìn)食量減少有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染給家人有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)乙型肝炎病毒肺炎的疾病知識(shí)、治療和護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫波動(dòng)情況。給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，擦拭部位主要為大血管走行處，如頸部、腋窩、腹股溝等，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液等，用藥后觀察患者體溫下降情況及有無不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。（二）氣體交換受損的護(hù)理給予患者半坐臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，即深吸氣后屏氣，然后用力咳嗽，將痰液咳出。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，以促進(jìn)痰液松動(dòng)。遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如氨溴索等，觀察藥物療效。必要時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔，促進(jìn)患者食欲。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重，評(píng)估營養(yǎng)改善情況。（五）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，減輕其焦慮情緒。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂等，緩解緊張情緒。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理向患者及家屬講解乙型肝炎病毒肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，確?；颊甙磿r(shí)按量服藥。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)個(gè)人衛(wèi)生的重要性，如勤洗手、避免與他人共用生活用品等，防止疾病傳播。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)病情恢復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因乙型肝炎病毒肺炎入院，入院時(shí)存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，目前患者體溫較前下降，呼吸困難癥狀有所緩解，痰液較前易咳出，食欲逐漸恢復(fù)，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病知識(shí)有了一定的了解。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、抗病毒、祛痰、平喘等藥物治療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥。密切監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。繼續(xù)給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少量多餐。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化