腸梗阻伴壞死的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“腹痛、腹脹4天，停止排氣排便3天，加重伴惡心嘔吐1天”于2025年3月15日09:00急診入院?；颊呒韧小罢尺B性腸梗阻”手術(shù)史（2018年因闌尾穿孔行闌尾切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)），否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日約半斤白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，無放射痛，伴腹脹，未予重視。3天前出現(xiàn)停止排氣排便，自行服用“通便靈”后癥狀無緩解，腹脹逐漸加重。1天前腹痛加劇，轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈黃綠色，量約500ml，無咖啡樣物。家屬遂送至我院急診，急診查腹部立位平片示：“中腹部可見多個氣液平面，腸管擴張明顯，考慮腸梗阻”。急診以“急性腸梗阻”收入我科。入院時患者精神萎靡，痛苦面容，煩躁不安，訴口渴、乏力。（三）體格檢查T38.7℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)）。身高172cm，體重65kg，急性病容，神志清楚，精神差。皮膚黏膜干燥，彈性差，鞏膜無黃染，口唇干燥。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張（+），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：未觸及腫塊，指套退出無染血。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-1509:30）：WBC18.7×10?/L，N0.92，L0.06，Hb135g/L，PLT256×10?/L；血生化（2025-03-1509:40）：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，GLU8.9mmol/L，BUN11.2mmol/L，Cr105μmol/L，AMY85U/L，AST45U/L，ALT38U/L，總膽紅素18μmol/L；血氣分析（2025-03-1510:00）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-03-1509:10）：中腹部可見3個大小不等氣液平面，最大液平面約5cm，腸管擴張直徑約4cm，符合腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT（2025-03-1510:30）：腹腔內(nèi)可見腸管明顯擴張，以小腸為主，部分腸壁增厚、水腫，腸壁強化減弱，腹腔內(nèi)可見少量游離液體，考慮腸梗阻伴腸壞死可能。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率120次/分，未見ST-T改變。（五）診斷與病情分級入院診斷：1.急性絞窄性腸梗阻伴腸壞死；2.感染性休克前期；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；4.代謝性酸中毒；5.腹腔粘連（術(shù)后）。病情分級：重度，患者存在腸壞死風(fēng)險，伴感染性休克前期表現(xiàn)，需緊急手術(shù)治療。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.急性疼痛：與腸管梗阻、腸缺血壞死導(dǎo)致的平滑肌痙攣及腹膜刺激有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腸腔內(nèi)大量積液及感染性休克導(dǎo)致的液體丟失有關(guān)。3.體溫過高：與腸壞死繼發(fā)感染有關(guān)。4.有感染加重的風(fēng)險：與腸壁壞死、腸道細菌移位及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.焦慮與恐懼：與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病認知不足、術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、體位限制及水腫有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量≥30ml/h，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正。3.患者體溫控制在38.5℃以下，感染指標(biāo)逐漸下降。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染加重或新的感染灶。5.患者焦慮恐懼情緒緩解，能積極配合治療護理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)要點。7.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理計劃要點1.術(shù)前護理：（1）緊急搶救配合：建立靜脈通路，快速補液糾正休克及電解質(zhì)紊亂；胃腸減壓，減輕腹脹及嘔吐；抗感染治療；監(jiān)測生命體征及病情變化。（2）疼痛管理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。（3）體溫管理：物理降溫為主，必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥。（4）心理護理：與患者及家屬溝通，緩解焦慮恐懼情緒。2.術(shù)后護理：（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、切口情況及腹部癥狀體征。（2）管道護理：妥善固定胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等，保持通暢，觀察引流液性狀及量。（3）疼痛管理：持續(xù)評估疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。（4）感染預(yù)防：嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察感染指標(biāo)。（5）營養(yǎng)支持：根據(jù)病情逐漸過渡飲食，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。（6）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。（7）康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)（2025-03-1510:00-14:30）1.緊急搶救配合：（1）靜脈通路建立：立即建立2條外周靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，同時行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。初始CVP4cmH?O，提示血容量不足，調(diào)整補液速度，1小時內(nèi)補液800ml，復(fù)查CVP7cmH?O。（2）胃腸減壓：協(xié)助醫(yī)生插入14號胃管，固定牢固，接負壓引流器，引流出黃綠色液體約300ml，記錄引流液性狀及量。期間指導(dǎo)患者深呼吸，避免胃管脫出，每2小時用生理鹽水20ml沖洗胃管一次，保持通暢。（3）病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?及CVP。每30分鐘記錄一次生命體征，11:00時患者T38.9℃，P125次/分，R26次/分，BP90/55mmHg，SpO?92%，CVP6cmH?O，遵醫(yī)囑予面罩吸氧5L/min，SpO?升至96%。（4）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡：根據(jù)血生化及血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜滴（補鉀速度≤20mmol/h），5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴糾正代謝性酸中毒。12:30復(fù)查血生化：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?97mmol/L；血氣分析：pH7.35，BE-5mmol/L，HCO??20mmol/L。（5）抗感染治療：遵醫(yī)囑予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，q8h，輸注前嚴格核對過敏史，輸注過程中觀察有無皮疹等不良反應(yīng)。2.疼痛與體溫管理：（1）疼痛評估：每小時采用VAS評分評估患者疼痛程度，入院時VAS評分8分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶注射液50mg肌注，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至4分。12:00時患者疼痛再次加重，VAS評分6分，遵醫(yī)囑予嗎啡注射液5mg皮下注射，15分鐘后VAS評分降至2分。（2）體溫管理：患者體溫持續(xù)高于38.5℃，予溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每30分鐘測量體溫一次，13:00時體溫降至38.2℃，繼續(xù)物理降溫，14:00時體溫37.9℃。3.心理護理與術(shù)前準備：（1）心理干預(yù)：患者因病情危急，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情，責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的緊迫性、手術(shù)的必要性及手術(shù)方案，告知醫(yī)護團隊會密切關(guān)注病情變化，緩解其焦慮恐懼情緒。家屬情緒較為緊張，護士同時給予家屬心理支持，指導(dǎo)其配合醫(yī)護人員做好患者安撫工作。（2）術(shù)前準備：協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等），備皮（范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線），胃腸減壓管、導(dǎo)尿管護理，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注），告知患者術(shù)前禁食禁飲的重要性，確認患者已禁食禁飲8小時。14:30患者被送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護理干預(yù)（2025-03-1516:00-2025-03-22出院）1.術(shù)后即刻護理（2025-03-1516:00-20:00）：患者于16:00術(shù)畢返回病房，全麻未清醒，帶氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%），留置胃管、腹腔引流管2根（左、右下腹各一根）、導(dǎo)尿管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。（1）病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T38.1℃，P110次/分，R16次/分（呼吸機輔助），BP105/65mmHg，SpO?98%，CVP8cmH?O。每15分鐘記錄一次生命體征，觀察患者意識狀態(tài)，17:30患者意識逐漸清醒，遵醫(yī)囑停用呼吸機，拔除氣管插管，改為面罩吸氧3L/min，SpO?維持在95%-97%。（2）管道護理：①胃管：引流出少量暗紅色液體，妥善固定，標(biāo)識清晰，每2小時沖洗一次，保持通暢。②腹腔引流管：左側(cè)引流管引流出淡紅色液體約50ml，右側(cè)引流管引流出淡血性液體約30ml，固定牢固，避免扭曲受壓，記錄引流液性狀及量。③導(dǎo)尿管：引流出淡黃色尿液，尿量約40ml/h，每日予0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，預(yù)防尿路感染。（3）切口護理：腹部切口敷料干燥，無滲血滲液，觀察切口周圍有無紅腫。（4）疼痛管理：患者清醒后訴切口疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50mg靜滴，30分鐘后VAS評分降至2分。2.術(shù)后第1天（2025-03-16）：（1）病情監(jiān)測：T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，CVP7cmH?O。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N0.85；血生化：K?3.5mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?99mmol/L；血氣分析正常。（2）管道護理：胃管引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約200ml；左側(cè)腹腔引流管引流量約30ml，右側(cè)約20ml，均為淡紅色。（3）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，通過頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml（含胰島素8U），輸注過程中監(jiān)測血糖，血糖波動在6.5-8.0mmol/L。（4）活動指導(dǎo)：協(xié)助患者床上翻身，每2小時一次，指導(dǎo)患者進行踝泵運動，預(yù)防深靜脈血栓。（5）體溫管理：繼續(xù)溫水擦浴，體溫波動在37.5-37.8℃。3.術(shù)后第2-3天（2025-03-17至2025-03-18）：（1）病情變化：患者生命體征平穩(wěn)，T37.2-37.5℃，P85-90次/分，BP115/75mmHg左右。術(shù)后第2天肛門排氣，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、腹痛，無不適后于術(shù)后第3天拔除胃管。（2）管道護理：腹腔引流液逐漸減少，左側(cè)引流管約10ml/日，右側(cè)約5ml/日，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色。（3）飲食護理：拔除胃管后，遵醫(yī)囑予少量溫開水試飲，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，q2h。（4）活動指導(dǎo)：協(xié)助患者床邊坐起，逐漸站立，在床邊緩慢行走，每次5-10分鐘，每日3次。（5）感染預(yù)防：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，復(fù)查血常規(guī)：WBC11.8×10?/L，N0.78。4.術(shù)后第4-6天（2025-03-19至2025-03-21）：（1）病情監(jiān)測：生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱，腹部平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常（4-5次/分）。（2）管道護理：術(shù)后第4天，腹腔引流管引流量均少于5ml/日，遵醫(yī)囑拔除雙側(cè)腹腔引流管，拔除后觀察切口有無滲液。術(shù)后第5天，患者能自主排尿，尿量正常，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。（3）飲食護理：逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋羹），每日5-6餐，少量多餐，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。（4）活動指導(dǎo)：逐漸增加活動量，每次行走15-20分鐘，每日3-4次，指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進胃腸功能恢復(fù)。（5）并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，預(yù)防肺部感染；保持皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡。5.術(shù)后第7天（2025-03-22）：（1）病情評估：患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，食欲佳，已過渡到軟食，無腹痛腹脹，排便正常（每日1次）。腹部切口愈合良好，無紅腫滲液，已拆線。血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N0.65；血生化指標(biāo)正常。（2）出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：進食清淡、易消化食物，避免辛辣刺激、生冷、產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶），少量多餐，細嚼慢咽，逐漸恢復(fù)正常飲食。②活動指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，適當(dāng)進行散步等輕度活動，逐漸增加活動量。③切口護理：保持切口清潔干燥，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液及時就醫(yī)。④病情觀察：若出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便、惡心嘔吐等癥狀，立即就診。⑤復(fù)查時間：術(shù)后1個月返院復(fù)查腹部超聲。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前搶救及時高效：患者入院時處于感染性休克前期，護理團隊迅速建立靜脈通路，快速補液糾正休克，同時實施胃腸減壓、抗感染等措施，為手術(shù)爭取了寶貴時間。在補液過程中，通過監(jiān)測CVP及時調(diào)整補液速度，避免了補液過多或不足的風(fēng)險。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類及劑量，采用VAS評分量化疼痛程度，確保疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。3.管道護理規(guī)范：對胃管、腹腔引流管等多種管道進行妥善固定、清晰標(biāo)識，嚴格執(zhí)行沖洗、消毒等護理操作，保持管道通暢，未發(fā)生管道脫出、堵塞或感染等并發(fā)癥。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進：術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐步指導(dǎo)患者進行床上活動、床邊活動及下床行走，促進了胃腸功能恢復(fù)和機體康復(fù)，預(yù)防了深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。（二）護理不足1.術(shù)前心理護理深度不足：患者因病情危急，焦慮恐懼情緒較為嚴重，雖進行了心理溝通，但溝通時間較短，未能充分了解患者的心理需求，心理支持措施不夠全面。2.術(shù)后營養(yǎng)支持評估不及時：術(shù)后腸外營養(yǎng)支持期間，雖然監(jiān)測了血糖，但對患者營養(yǎng)狀況的評估（如體重、白蛋白等指標(biāo)）不夠頻繁，未能根據(jù)營養(yǎng)狀況及時調(diào)整營養(yǎng)方案。3.健康教育形式單一：出院指導(dǎo)主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，缺乏書面材料