腸麻痹的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，78歲，于2025年9月10日因“腹痛、腹脹3天，停止排氣排便2天”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；冠心病病史10年，2020年行冠狀動脈支架植入術(shù)（右冠狀動脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史（除上述支架植入術(shù)外）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射性疼痛，伴惡心，未嘔吐。初始未予重視，自行服用“健胃消食片”后癥狀無緩解。2天前患者自覺腹脹加重，蔓延至全腹，且停止排氣排便，惡心癥狀加劇，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，共嘔吐3次。今日患者腹痛、腹脹癥狀進(jìn)一步加重，難以忍受，遂由家屬送至我院急診。急診查腹部立位平片示：小腸及結(jié)腸腸管普遍擴(kuò)張，可見多個液氣平面，考慮腸梗阻。為進(jìn)一步診治，急診以“腸梗阻、腸麻痹？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，小便量減少，約500ml/24h，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：37.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：145/85mmHg，SpO2：96%（未吸氧狀態(tài)）。身高170cm，體重65kg，BMI：22.49kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半臥位。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛，以臍周為著，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：肛門括約肌張力正常，直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無染血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-09-10急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血生化（2025-09-10急診）：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，淀粉酶50U/L。血?dú)夥治觯?025-09-10急診）：pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-09-10急診）：小腸及結(jié)腸腸管普遍擴(kuò)張，可見多個階梯狀液氣平面，最大液氣平面位于中上腹，長度約5cm，腸管直徑最寬處約4cm，符合腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT（2025-09-10急診）：腹腔內(nèi)腸管廣泛擴(kuò)張、積液積氣，以小腸為主，腸壁無明顯增厚，未見明確占位性病變，腸系膜血管走行清晰，未見血栓形成，腹腔內(nèi)未見明顯游離液體。3.其他檢查：心電圖（2025-09-10急診）：竇性心律，心率98次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）入院診斷1.腸梗阻（麻痹性可能性大）2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）3.高血壓病2級（很高危組）4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈支架植入術(shù)后心功能Ⅱ級（NYHA分級）5.2型糖尿病二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸管擴(kuò)張、腸壁缺血缺氧有關(guān)。2.腹脹：與腸麻痹導(dǎo)致腸內(nèi)容物及氣體排出受阻有關(guān)。3.便秘：與腸麻痹致腸蠕動減弱或消失、停止排氣排便有關(guān)。4.有體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、禁食禁飲、腸腔內(nèi)積液導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、消化吸收功能障礙有關(guān)。6.焦慮：與病情較重、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對腸麻痹的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與腹脹致腹壓增高、長期臥床有關(guān)。9.有感染的風(fēng)險：與機(jī)體抵抗力下降、腸道菌群移位有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者腹脹減輕，腹圍較入院時縮小，腸鳴音逐漸恢復(fù)正常（4-5次/分）?；颊呋謴?fù)排氣排便，便秘癥狀解除。4.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，皮膚彈性良好，尿量恢復(fù)至1000ml/24h以上，電解質(zhì)紊亂糾正。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)維持在正常范圍。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握腸麻痹的相關(guān)知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。8.患者皮膚完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。9.患者無感染發(fā)生，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)維持正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等生命體征，每1-2小時測量1次并記錄。觀察患者腹痛、腹脹的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每4小時評估腹痛評分（采用NRS評分法），測量腹圍并記錄（每天同一時間、同一部位、同一體位測量）。觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時出入量。觀察患者排氣排便情況，包括排氣排便的時間、量、顏色、性狀。監(jiān)測患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜彈性、尿量等，評估體液平衡情況。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，了解電解質(zhì)、酸堿平衡及感染情況。2.疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，疼痛評分≤3分時，給予非藥物鎮(zhèn)痛，如舒適體位（半臥位或屈膝臥位）、腹部熱敷（注意溫度適宜，避免燙傷）、分散注意力等；疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.腹脹護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，定期更換引流裝置。給予肛管排氣，每天2-3次，每次保留15-20分鐘，觀察排氣情況。腹部按摩，順時針方向輕柔按摩腹部，每次15-20分鐘，每天2-3次，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。遵醫(yī)囑使用促進(jìn)腸蠕動的藥物，如莫沙必利5mg口服（待患者胃腸減壓引流量減少、腹脹減輕后），觀察藥物效果。4.體液平衡維持：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予補(bǔ)液治療，根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)紊亂情況及出入量計(jì)算補(bǔ)液量，合理安排補(bǔ)液順序，先快后慢，先晶后膠，及時糾正電解質(zhì)紊亂（如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉）。密切觀察補(bǔ)液過程中的不良反應(yīng)，如心肺功能情況，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者禁食禁飲期間，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈或外周靜脈輸注營養(yǎng)液，保證患者每日所需的能量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)。輸注過程中注意觀察有無輸液反應(yīng)、靜脈炎等不良反應(yīng)。待患者腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予少量溫開水，無不適后給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。6.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者及家屬對疾病有充分的認(rèn)識，增強(qiáng)治療信心。鼓勵患者家屬給予患者情感支持，陪伴患者，緩解患者的焦慮情緒。7.健康教育：向患者及家屬講解腸麻痹的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者及家屬掌握胃腸減壓、肛管排氣的配合要點(diǎn)，如翻身時避免胃管脫出，保持引流通暢等。告知患者禁食禁飲的目的和重要性，以及飲食過渡的方法和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動的方法，如床上翻身、四肢活動，待病情允許后下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。8.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者翻身，每2小時翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等及時處理。9.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每天2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、胃腸減壓護(hù)理等，防止醫(yī)源性感染。觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-09-10）患者于10:00急診入院，入院后立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO296%。遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路，一路給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注（40滴/分），另一路給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充血容量。同時給予胃腸減壓，插入14號硅膠胃管，固定牢固，引流出淡黃色胃液約200ml，連接負(fù)壓引流裝置，保持引流通暢。11:00，患者主訴腹痛加劇，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至3分。給予肛管排氣，保留20分鐘，期間排出少量氣體，患者腹脹稍有緩解，腹圍測量為95cm（入院時腹圍98cm）。14:00，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%；血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉133mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案，給予5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注（30滴/分）。16:00，患者嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約150ml，呈淡黃色，及時清理嘔吐物，更換床單被套，安慰患者，緩解其緊張情緒。監(jiān)測尿量約150ml（入院至此時），皮膚黏膜仍干燥，彈性稍差，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注（60滴/分）。18:00，給予腹部按摩，順時針方向輕柔按摩腹部20分鐘，患者無不適。胃腸減壓引流量約150ml，為淡黃色胃液。20:00，監(jiān)測生命體征：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP135/80mmHg?；颊吒雇丛u分2分，腹脹較前減輕，腹圍93cm。尿量約300ml（10:00-20:00）。遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)支持，通過外周靜脈輸注營養(yǎng)液500ml（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），輸注速度40滴/分，觀察患者無輸液反應(yīng)。22:00，患者安靜入睡，生命體征平穩(wěn)。胃腸減壓引流量約100ml。夜間每2小時巡視患者1次，監(jiān)測生命體征，觀察腹痛、腹脹情況及胃腸減壓引流情況，患者未再嘔吐，尿量約200ml（20:00-24:00）。（二）入院第2天（2025-09-11）08:00，監(jiān)測生命體征：T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP130/75mmHg?；颊咧髟V腹痛基本緩解，NRS評分1分，腹脹減輕，腹圍91cm。腸鳴音2次/分。胃腸減壓引流量約80ml（夜間）。尿量約400ml（24:00-08:00），皮膚黏膜彈性較前改善。09:00，復(fù)查血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.2mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐105μmol/L。電解質(zhì)紊亂基本糾正。遵醫(yī)囑減少補(bǔ)液量，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注（30滴/分）。10:00，給予肛管排氣15分鐘，排出較多氣體，患者自覺腹脹明顯緩解。鼓勵患者床上翻身、四肢活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)及腸蠕動恢復(fù)。12:00，胃腸減壓引流量約50ml，為淡黃色胃液。遵醫(yī)囑夾閉胃管30分鐘，給予少量溫開水50ml口服，患者無惡心、嘔吐等不適。14:00，開放胃管，引流出少量胃液約30ml。患者主訴有便意，給予開塞露40ml肛門注入，30分鐘后患者排出少量成形大便，量約50g，顏色黃褐色?；颊呒凹覍俜浅８吲d，焦慮情緒明顯緩解。16:00，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。腹圍89cm，腸鳴音3次/分。遵醫(yī)囑拔除胃管，停止胃腸減壓。給予米湯50ml口服，2小時后無不適，再給予米湯100ml口服。18:00，患者進(jìn)食米湯后無不適，腹脹進(jìn)一步減輕。給予腹部按摩15分鐘，患者自覺舒適。20:00，患者夜間進(jìn)食米湯200ml，無惡心、嘔吐，排便1次，量約100g，成形便。尿量約800ml（08:00-20:00）。生命體征平穩(wěn)，安睡。（三）入院第3天至第7天（2025-09-12至2025-09-16）入院第3天（2025-09-12）：患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。腹痛消失，腹脹基本緩解，腹圍85cm，腸鳴音4次/分。患者已正常排氣排便，每天排便1-2次，為成形便。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，給予稀粥、爛面條等，患者進(jìn)食后無不適。遵醫(yī)囑停全胃腸外營養(yǎng)支持，改為口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。復(fù)查血常規(guī)、血生化均正常?；颊呓箲]情緒完全緩解，積極配合治療與護(hù)理，主動進(jìn)行床上活動及下床站立。入院第4天至第5天（2025-09-13至2025-09-14）：患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，腸鳴音正常（4-5次/分）。飲食逐漸過渡到軟食，如饅頭、蔬菜泥等，進(jìn)食量逐漸增加?；颊呦麓不顒訒r間逐漸延長，可在病房內(nèi)緩慢行走。皮膚完整，無壓瘡等皮膚損傷。遵醫(yī)囑減少靜脈補(bǔ)液量，僅給予少量補(bǔ)液維持靜脈通路。入院第6天至第7天（2025-09-15至2025-09-16）：患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，食欲好，進(jìn)食軟食后無不適，排便規(guī)律，每天1次，成形便。腹圍82cm，恢復(fù)至平時水平。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常?；颊呒凹覍僖颜莆漳c麻痹的相關(guān)知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行飲食管理及活動指導(dǎo)。遵醫(yī)囑拔除靜脈通路，準(zhǔn)備出院。（四）出院前護(hù)理出院前一天，對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物（如豆類、紅薯、洋蔥等），少量多餐，細(xì)嚼慢咽，逐漸恢復(fù)普通飲食。②活動指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動，循序漸進(jìn)增加活動量，促進(jìn)腸蠕動。③用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用高血壓、冠心病、糖尿病相關(guān)藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)。④病情觀察：告知患者及家屬如出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。⑤定期復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、血生化、腹部B超等，了解病情恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者入院當(dāng)天腹痛加劇時，及時給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解了患者的痛苦；通過監(jiān)測尿量、皮膚彈性等，及時發(fā)現(xiàn)患者體液不足，給予補(bǔ)液治療，糾正了電解質(zhì)紊亂。2.護(hù)理措施落實(shí)到位：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，胃腸減壓、肛管排氣、腹部按摩等操作規(guī)范，促進(jìn)了患者腸蠕動的恢復(fù)。飲食過渡循序漸進(jìn)，從禁食禁飲到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，患者無不適反應(yīng)，保證了患者的營養(yǎng)供應(yīng)。心理護(hù)理及時有效，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護(hù)理方案和營養(yǎng)支持方案，確保了患者的治療效果。例如，與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定了個性化的營養(yǎng)支持計(jì)劃，保證了患者每日所需的營養(yǎng)。（二）護(hù)理不足之處1.對患者心理需求的關(guān)注仍需加強(qiáng)：雖然在護(hù)理過程中給予了患者心理護(hù)理，但在患者入院初期，由于病情較重，患者焦慮情緒明顯，此時對患者的心理疏導(dǎo)不夠深入，未能充分了解患者的內(nèi)心感受，導(dǎo)致患者初期配合治療的積極性不高。2.健康教育的方式方法有待改進(jìn)：在健康教育過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏圖文并茂的資料，患者及家屬對知識的理解和記憶不夠深刻。部分內(nèi)容講解過于籠統(tǒng)，如飲食指導(dǎo)中對產(chǎn)氣食物的具體種類列舉不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在實(shí)際飲食