腸套疊的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，1歲2個月，體重10.5kg，于2025年8月15日14:30因“陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐4小時，解果醬樣便1次”急診入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時進行預(yù)防接種，平素體健，無食物藥物過敏史。父母均為健康成年人，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴今日10:00左右患兒無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，哭鬧時面色漲紅，雙腿屈曲，雙手握拳，每次持續(xù)約5-10分鐘，緩解后精神萎靡，間隔15-20分鐘再次發(fā)作。11:30出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈淡黃色，不含膽汁，共嘔吐3次，量約100ml/次。13:50解暗紅色果醬樣便1次，量約50g，無腥臭味。家長遂緊急送至我院，急診查腹部超聲提示“右下腹混合性包塊，考慮腸套疊”，為進一步治療收入兒科病房?；純鹤园l(fā)病以來，精神差，進食差，小便量較平時減少，約30ml/4小時。（三）既往史、個人史與家族史既往史：患兒平素健康，無肺炎、腹瀉、便秘等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至6個月，隨后添加輔食，目前已正常進食普食，飲食規(guī)律，每日3餐主食+2次輔食，奶量約500ml/日。睡眠良好，每日睡眠12-13小時。大小便正常，每日排便1次，為黃色軟便。按時完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基礎(chǔ)免疫接種。家族史：父母及祖父母均健康，無消化系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查T：37.2℃，P：132次/分，R：30次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：98%（自然空氣下）?；純荷裰厩宄裎?，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇黏膜稍干燥，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右下腹可觸及一約4cm×3cm大小的臘腸樣包塊，質(zhì)地中等，活動度差，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及腫大，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門指檢：指套退出時可見暗紅色果醬樣黏液，無鮮血附著。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例28%，單核細胞比例3%，嗜酸性粒細胞比例1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，C反應(yīng)蛋白15mg/L。2.血生化（2025-08-1515:30）：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，總膽紅素5.0μmol/L，直接膽紅素1.2μmol/L，間接膽紅素3.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。3.腹部超聲（2025-08-1514:00）：腹腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)，右下腹探及一混合性回聲包塊，大小約4.2cm×3.1cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，呈“同心圓”征及“套筒”征，CDFI示包塊內(nèi)部可見少量血流信號。腸管未見明顯擴張，蠕動尚可。4.腹部X線平片（2025-08-1514:20）：腹部腸管可見輕度積氣，未見明顯液平及膈下游離氣體，結(jié)腸內(nèi)可見少量糞便影，未見明顯陽性結(jié)石影。5.糞便常規(guī)+潛血（2025-08-1515:10）：外觀暗紅色果醬樣，鏡檢可見紅細胞滿視野，白細胞0-2/HP，潛血試驗（++++）。（六）護理評估1.生理評估：患兒存在急性疼痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧；有體液不足的風險，與嘔吐、進食減少有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量，與嘔吐、食欲下降有關(guān)；排便異常，與腸套疊導(dǎo)致腸道梗阻有關(guān)；潛在并發(fā)癥包括腸壞死、腸穿孔、感染性休克等。2.心理評估：患兒因疼痛和陌生環(huán)境表現(xiàn)出恐懼、煩躁，哭鬧不止；家長因患兒病情緊急，對疾病認識不足，表現(xiàn)出焦慮、緊張，擔心治療效果及預(yù)后。3.社會支持系統(tǒng)評估：患兒父母均在身邊照顧，經(jīng)濟條件尚可，能積極配合治療，但對腸套疊的相關(guān)知識及護理要點了解較少，需要加強健康教育。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與腸管套疊引起腸道梗阻及腸道蠕動異常有關(guān)。2.有體液不足的風險與嘔吐、禁食禁飲、腸道吸收減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、食欲下降、禁食禁飲有關(guān)。4.排便異常：果醬樣便與腸套疊導(dǎo)致腸黏膜損傷、出血有關(guān)。5.焦慮（家長）與對疾病知識缺乏、擔心患兒病情及預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、感染性休克與腸套疊時間過長、腸道缺血壞死有關(guān)。（二）護理目標1.患兒疼痛得到緩解或控制，哭鬧次數(shù)減少，精神狀態(tài)改善。2.患兒體液平衡得到維持，無脫水表現(xiàn)，尿量恢復(fù)正常（≥1ml/kg/h），皮膚黏膜彈性良好。3.患兒營養(yǎng)需求得到滿足，體重維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良加重表現(xiàn)?；純号疟慊謴?fù)正常，果醬樣便消失，大便顏色、性狀及次數(shù)恢復(fù)至病前水平。5.家長焦慮情緒得到緩解，能夠正確認識疾病，掌握基本的護理要點。6.患兒未發(fā)生腸壞死、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理計劃1.病情觀察計劃：密切監(jiān)測患兒生命體征、精神狀態(tài)、腹痛情況、嘔吐物性質(zhì)及量、排便情況、腹部體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥先兆。2.疼痛護理計劃：采用舒適體位、分散注意力等非藥物方法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。3.液體復(fù)蘇與維持計劃：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，合理安排輸液順序，補充液體和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測尿量、皮膚彈性等脫水指標。4.飲食護理計劃：根據(jù)患兒病情及治療情況，遵醫(yī)囑禁食禁飲或逐步恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普食，觀察患兒進食后的反應(yīng)。5.心理護理計劃：多與患兒溝通交流，給予安慰和關(guān)愛，減輕患兒恐懼情緒；向家長詳細講解疾病的病因、治療方法、預(yù)后及護理要點，緩解家長焦慮情緒。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理計劃：嚴格遵醫(yī)囑進行治療和護理，密切觀察并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)高熱、劇烈腹痛、腹脹明顯加重、腹肌緊張、嘔吐物帶血或膽汁樣、便血增多、精神萎靡、嗜睡等情況，及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護理干預(yù)患兒入院后，立即安置于搶救室，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。迅速建立靜脈通路，選用24G靜脈留置針在右側(cè)手背靜脈進行穿刺，一次成功。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、糞便常規(guī)+潛血等檢查，并聯(lián)系放射科行腹部超聲及X線檢查。給予禁食禁飲，胃腸減壓，連接負壓吸引器，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，密切觀察患兒腹痛、嘔吐及排便情況。（二）非手術(shù)治療期間的護理干預(yù)患兒入院后經(jīng)醫(yī)生評估，決定先行空氣灌腸復(fù)位治療。術(shù)前向家長詳細解釋空氣灌腸復(fù)位的目的、方法、注意事項及可能的風險，簽署知情同意書。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射山莨菪堿0.3mg/kg，以緩解腸道痙攣，減少疼痛。準備好空氣灌腸所需的設(shè)備及搶救藥品，如生理鹽水、腎上腺素、地塞米松等?？諝夤嗄c過程中，密切觀察患兒的生命體征、面色、精神狀態(tài)及腹痛情況。灌腸開始后，患兒出現(xiàn)短暫哭鬧，護士輕拍患兒背部，輕聲安慰，分散其注意力。當壓力達到8kPa時，放射科醫(yī)生提示套疊頭部開始退縮，繼續(xù)緩慢加壓至10kPa，此時患兒哭鬧停止，精神狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)。約15分鐘后，醫(yī)生提示腸套疊復(fù)位成功，表現(xiàn)為結(jié)腸內(nèi)氣體分布均勻，回盲部顯影清晰，未見套疊包塊。復(fù)位后，患兒返回病房，繼續(xù)禁食禁飲6小時，保持胃腸減壓通暢，觀察引流液情況。6小時后，胃腸引流液減少，顏色變?yōu)榈S色，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，每次5-10ml，間隔30分鐘一次。觀察患兒無嘔吐、腹脹等不適，逐漸增加飲水量，并過渡到母乳或配方奶喂養(yǎng)，從少量開始，逐漸增加奶量。復(fù)位后24小時內(nèi)，密切觀察患兒排便情況，于復(fù)位后8小時患兒解黃色軟便一次，量約30g，潛血試驗陰性，提示腸道出血停止。（三）病情觀察與生命體征監(jiān)測在整個護理過程中，嚴格遵醫(yī)囑監(jiān)測患兒生命體征，入院后前24小時每1小時監(jiān)測一次T、P、R、BP、SpO2，24小時后病情穩(wěn)定改為每4小時監(jiān)測一次。詳細記錄監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；純喝朐簳rT37.2℃，P132次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SpO298%。復(fù)位后4小時，T37.0℃，P120次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，SpO299%，生命體征逐漸平穩(wěn)。密切觀察患兒腹痛情況，采用FLACC疼痛評分量表評估患兒疼痛程度，每小時評估一次。入院時患兒FLACC評分為4分（哭鬧，面部表情痛苦，雙腿屈曲），復(fù)位后1小時評分為2分（偶爾哭鬧，面部表情稍顯不適），復(fù)位后4小時評分為0分（安靜，無痛苦表情）。記錄腹痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及緩解方式，發(fā)現(xiàn)腹痛加重或再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧及時報告醫(yī)生。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，入院后患兒嘔吐3次，均為胃內(nèi)容物，量約100ml/次。復(fù)位后未再出現(xiàn)嘔吐。記錄排便的顏色、性狀、次數(shù)及量，入院時解果醬樣便1次，量約50g，復(fù)位后8小時解黃色軟便1次，量約30g，之后每日排便1-2次，均為黃色軟便，潛血試驗陰性。監(jiān)測腹部體征變化，每2小時檢查一次腹部是否膨隆，有無胃腸型及蠕動波，右下腹包塊是否消失，壓痛情況是否緩解。入院時右下腹可觸及4cm×3cm臘腸樣包塊，壓痛明顯，復(fù)位后2小時復(fù)查腹部，包塊消失，壓痛緩解，腹部平軟，腸鳴音恢復(fù)正常，約4-5次/分。（四）液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡維護根據(jù)患兒的脫水程度、體重及血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑制定補液計劃?；純喝朐簳r皮膚黏膜稍干燥，尿量減少，結(jié)合血生化結(jié)果（血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L），考慮為輕度脫水伴低鉀血癥。補液總量按100-120ml/kg計算，其中生理鹽水占40%，5%葡萄糖溶液占50%，10%氯化鉀溶液占10%（濃度不超過0.3%）。輸液過程中，嚴格控制輸液速度，根據(jù)患兒年齡及病情調(diào)節(jié)滴速，避免過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。使用輸液泵精確控制輸液量，前8小時輸入補液總量的一半，后16小時輸入剩余的一半。密切觀察患兒的尿量、皮膚彈性、前囟及眼窩情況，評估脫水糾正情況。入院后4小時，患兒尿量恢復(fù)至2ml/kg/h，皮膚黏膜彈性良好，眼窩無凹陷，提示脫水糾正。復(fù)查血生化（2025-08-1608:00）：血鉀3.8mmol/L，血鈉137mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液方案，減少液體量及電解質(zhì)用量。（五）飲食護理干預(yù)患兒空氣灌腸復(fù)位后禁食禁飲6小時，期間密切觀察有無嘔吐、腹脹、腹痛等不適。6小時后，遵醫(yī)囑開始進食少量溫開水，每次5-10ml，每30分鐘一次，觀察2小時無異常后，給予母乳或配方奶喂養(yǎng)，每次20-30ml，每1-2小時一次。逐漸增加奶量及延長喂養(yǎng)間隔時間，復(fù)位后24小時恢復(fù)至正常奶量。添加輔食的患兒，復(fù)位后48小時開始逐漸添加易消化的輔食，如米湯、稀粥、爛面條等，從少量開始，逐漸過渡到正常輔食。避免給予油膩、生冷、刺激性食物，防止加重腸道負擔。觀察患兒進食后的反應(yīng)，如有無嘔吐、腹脹、腹瀉等，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整飲食?；純涸陲嬍尺^渡過程中未出現(xiàn)不適，食欲逐漸恢復(fù)，復(fù)位后3天飲食恢復(fù)至病前水平。（六）心理護理與健康教育1.患兒心理護理：患兒因年齡小，對陌生環(huán)境及醫(yī)療操作感到恐懼，表現(xiàn)為哭鬧不止。護士主動與患兒溝通交流，用溫柔的語言安慰患兒，通過撫摸、擁抱等肢體接觸給予患兒安全感。提供患兒喜歡的玩具、動畫片等，分散其注意力，減輕恐懼情緒。在進行醫(yī)療操作時，動作輕柔、迅速，避免給患兒造成額外的痛苦。經(jīng)過護理，患兒逐漸適應(yīng)病房環(huán)境，能夠配合治療和護理，哭鬧次數(shù)明顯減少。2.家長心理護理與健康教育：向家長詳細講解腸套疊的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后，讓家長對疾病有全面的認識，減輕焦慮情緒。發(fā)放腸套疊健康教育手冊，指導(dǎo)家長觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣便等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。告知家長空氣灌腸復(fù)位后的注意事項，如飲食過渡方法、活動量控制等。耐心解答家長的疑問，與家長建立良好的護患關(guān)系，增強家長對治療的信心。此外，還向家長講解預(yù)防腸套疊的方法，如合理喂養(yǎng)，避免突然改變飲食結(jié)構(gòu)；注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染；保持大便通暢，避免便秘；避免劇烈哭鬧及腹部受到撞擊等。通過健康教育，家長能夠正確認識疾病，掌握基本的護理要點及預(yù)防方法，焦慮情緒得到明顯緩解。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護理密切觀察患兒有無腸壞死、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。如患兒出現(xiàn)高熱（T＞38.5℃）、持續(xù)劇烈腹痛、腹脹明顯加重、腹肌緊張、反跳痛、嘔吐物帶血或膽汁樣（黃綠色）、便血增多、精神萎靡、嗜睡、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。嚴格遵守無菌操作原則，加強靜脈輸液通路的護理，防止感染。保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布，防止皮膚破損感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防腸道感染。患兒在住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，病情恢復(fù)順利。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次護理個案中，患兒因陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐、果醬樣便入院，經(jīng)診斷為腸套疊。通過及時的空氣灌腸復(fù)位治療及全面的護理干預(yù)，患兒病情得到有效控制，護理目標基本達成?；純禾弁吹玫骄徑?，復(fù)位后未再出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧；體液平衡維持良好，脫水糾正，電解質(zhì)恢復(fù)正常；營養(yǎng)需求得到滿足，飲食逐漸恢復(fù)至病前水平；排便恢復(fù)正常，果醬樣便消失；家長焦慮情緒得到緩解，掌握了腸套疊的相關(guān)知識及護理要點；患兒未發(fā)生腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥，于入院后第5天治愈出院。（二）護理過程中的亮點1.病情觀察細致：護士能夠密切觀察患兒的生命體征、腹痛、嘔吐、排便及腹部體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。如在空氣灌腸復(fù)位后，護士及時觀察到患兒排便顏色由果醬樣變?yōu)辄S色，提示腸道出血停止，復(fù)位成功。2.疼痛護理到位：采用FLACC疼痛評分量表對患兒疼痛程度進行量化評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護理措施，如非藥物止痛方法與藥物止痛相結(jié)合，有效緩解了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。3.飲食護理循序漸進：嚴格按照醫(yī)囑及病情恢復(fù)情況，為患兒制定了科學合理的飲食過渡計劃，從禁食禁飲到少量溫開水，再到母乳或配方奶，最后到正常輔食，避免了飲食不當導(dǎo)致的病情反復(fù)，促進了患兒腸道功能的恢復(fù)。4.心理護理與健康教育結(jié)合：在對患兒進行心理護理的同時，注重對家長的健康教育，不僅緩解了患兒和家長的不良情緒，還提高了家長對疾病的認知水平和自我護理能力，為患兒出院后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（三）護理過程中存在的不足1.對家長的健康教育深度不夠：雖然向家長講解了腸套疊的相關(guān)知識及護理要點，但在講解預(yù)防措施時，內(nèi)容不夠具體詳細，如對于如何保持大便通暢，未向家長介紹具體的輔食添加方法及腹部按摩技巧等。2.疼痛評估的準確性有待提高：由于患兒年齡小，無法用語言準確表達疼痛程度，F(xiàn)LACC疼痛評分量表雖然是常用的兒童疼痛評估工具，但評估結(jié)果仍受護士主觀因素