腸系膜上動(dòng)脈夾層的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，漢族，工人，因“突發(fā)上腹部疼痛6小時(shí)”于2025年3月15日09:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳，波動(dòng)在150-170/90-100mmHg；有吸煙史30年，每日約20支，未戒煙；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時(shí)無明顯誘因突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，呈絞痛樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。疼痛VAS評(píng)分8分，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛無緩解，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%；血淀粉酶55U/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L；腎功能：肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腹部CT平掃提示“腸系膜上動(dòng)脈走行區(qū)密度不均，建議進(jìn)一步增強(qiáng)掃描”。為求進(jìn)一步診治，以“腹痛原因待查：腸系膜上動(dòng)脈夾層？”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫屈膝臥位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比87.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，D-二聚體1.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.8mmol/L，血淀粉酶60U/L，脂肪酶85U/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉136mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L；腎功能：肌酐90μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；心肌酶譜及肌鈣蛋白均正常。2.影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日11:00行腹部CT增強(qiáng)掃描+血管重建示：腸系膜上動(dòng)脈起始段至主干約5cm范圍可見內(nèi)膜片影，將動(dòng)脈管腔分為真腔和假腔，真腔受壓變窄，假腔內(nèi)可見少量血栓形成，腸系膜上動(dòng)脈分支血供尚可，未見明顯腸管壞死征象。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見游離液體。3.心電圖：竇性心律，心率95次/分，未見ST-T段異常改變。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（突發(fā)上腹部劇烈疼痛伴腰背部放射、嘔吐、腸鳴音減弱）、既往高血壓病史及腹部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，入院診斷為：1.腸系膜上動(dòng)脈夾層（StanfordB型）；2.高血壓病3級(jí)（很高危組）。病情評(píng)估：患者目前腹痛劇烈，血壓控制不佳，存在夾層進(jìn)展、真腔進(jìn)一步狹窄導(dǎo)致腸缺血壞死、腹腔內(nèi)出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)，病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，需密切監(jiān)護(hù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸系膜上動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管壁牽拉及缺血刺激有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食水及潛在出血有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食水、腸道功能障礙有關(guān)。4.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、對(duì)疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腸缺血壞死、腹腔內(nèi)出血、夾層進(jìn)展破裂、電解質(zhì)紊亂、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，尿量＞30ml/h，電解質(zhì)在正常范圍。3.患者營養(yǎng)需求得到滿足，體重?zé)o明顯下降，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者未發(fā)生腸缺血壞死、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：（1）密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每1-2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄；（2）協(xié)助患者采取舒適體位，如屈膝臥位，避免劇烈活動(dòng)；（3）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡注射液、氟比洛芬酯注射液等，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；（4）保持病室安靜、整潔，減少不良刺激，分散患者注意力。2.病情監(jiān)測與生命體征管理：（1）入住血管外科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄1次，血壓控制目標(biāo)為120-140/70-80mmHg；（2）觀察患者意識(shí)狀態(tài)、腹痛、嘔吐、腹脹情況，記錄腸鳴音變化（每2-4小時(shí)聽診1次）；（3）監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄尿量；（4）定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血生化、D-二聚體等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化；（5）遵醫(yī)囑完善影像學(xué)檢查，如復(fù)查腹部CTA，觀察夾層變化情況。3.體液與電解質(zhì)管理：（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁食水，給予胃腸減壓，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；（2）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，根據(jù)尿量、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）密切觀察患者有無口渴、皮膚彈性減退、尿量減少等脫水表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正體液不足。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）急性期禁食水期間，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，計(jì)算每日所需熱量及營養(yǎng)成分，確保營養(yǎng)供給；（2）待患者腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、無腸缺血壞死征象時(shí)，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，從少量流質(zhì)飲食開始，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，逐漸增加飲食種類和量；（3）定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況。5.心理護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予心理安慰和支持，緩解患者焦慮情緒；（2）向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心；（3）鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持。6.用藥護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾等，嚴(yán)格控制輸液速度，密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低導(dǎo)致臟器灌注不足；（2）給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣，觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿等；（3）給予胃腸黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）腸缺血壞死：密切觀察患者腹痛性質(zhì)、程度變化，有無腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），監(jiān)測血乳酸水平，若出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激征陽性、血乳酸升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好手術(shù)準(zhǔn)備；（2）腹腔內(nèi)出血：觀察患者血壓、心率變化，有無面色蒼白、頭暈、心慌等休克表現(xiàn)，觀察引流液及大便顏色，若出現(xiàn)血性引流液或黑便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；（3）感染：保持胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等引流管通暢，定期更換引流裝置，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察患者體溫變化及血常規(guī)指標(biāo)，預(yù)防感染發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院當(dāng)日-入院后3天）入院當(dāng)日09:30，患者入科后立即安置于ICU病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率98次/分，血壓165/105mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度98%。協(xié)助患者取屈膝臥位，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，建立兩路靜脈通路，一路用于補(bǔ)液，一路用于輸注降壓、鎮(zhèn)痛藥物。09:45，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射鎮(zhèn)痛，15分鐘后評(píng)估患者VAS評(píng)分降至5分。同時(shí)給予硝普鈉注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈泵入，初始速度10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，目標(biāo)血壓120-140/70-80mmHg。10:30患者血壓降至140/85mmHg，心率90次/分，疼痛VAS評(píng)分4分。10:00，給予胃腸減壓，引出淡黃色胃液約100ml，妥善固定胃管，標(biāo)記刻度，告知患者及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑急查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果回報(bào)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。11:00陪同患者行腹部CT增強(qiáng)掃描+血管重建，返回病房后協(xié)助患者臥床休息，密切觀察病情變化。12:00，患者訴腹痛較前略有加劇，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分。監(jiān)測尿量每小時(shí)約40ml，尿液顏色清亮。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，糾正低鉀血癥。入院當(dāng)日16:00，患者血壓穩(wěn)定在135-140/75-80mmHg，心率85-90次/分，疼痛VAS評(píng)分維持在2-3分。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，q12h，預(yù)防血栓形成。給予奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注，qd，保護(hù)胃黏膜。入院后第2天，患者未再嘔吐，腹痛VAS評(píng)分2分，腸鳴音約3次/分。血壓穩(wěn)定在130-135/70-75mmHg，硝普鈉泵速調(diào)整至8μg/min。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.0%；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L；血乳酸1.2mmol/L（參考值0.5-2.0mmol/L）。遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食水，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，方案為：5%葡萄糖注射液500ml+中長鏈脂肪乳注射液250ml+復(fù)方氨基酸注射液500ml+維生素注射液+微量元素注射液，每日1次靜脈滴注。入院后第3天，患者腹痛基本緩解，VAS評(píng)分1分，腸鳴音4次/分，胃腸減壓引流量減少至約50ml/日。血壓穩(wěn)定，硝普鈉逐漸減量至5μg/min。復(fù)查腹部超聲提示腸系膜上動(dòng)脈血流尚可，未見腸管擴(kuò)張。遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始試飲水50ml，觀察患者無不適。（二）恢復(fù)期護(hù)理（入院后4天-出院前）入院后第4天，患者無腹痛、腹脹，進(jìn)食少量米湯后無不適，尿量正常，血壓穩(wěn)定在125-130/70-75mmHg，遵醫(yī)囑停用硝普鈉，改為口服纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd控制血壓。繼續(xù)給予低分子肝素鈣注射液抗凝治療，全胃腸外營養(yǎng)逐漸減量，增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，給予稀藕粉、米糊等流質(zhì)飲食。入院后第5天，患者飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條等，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)均正常，D-二聚體0.8mg/L。遵醫(yī)囑減少全胃腸外營養(yǎng)用量，改為隔日1次。心理評(píng)估患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。入院后第7天，患者完全停用全胃腸外營養(yǎng)，正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無不適癥狀。復(fù)查腹部CTA示：腸系膜上動(dòng)脈夾層真腔血流通暢，假腔內(nèi)血栓較前增多，未見夾層進(jìn)展。遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣注射液，改為口服利伐沙班片10mgqd抗凝治療，告知患者服藥方法、注意事項(xiàng)及出血風(fēng)險(xiǎn)。入院后第10天，患者進(jìn)食軟食，活動(dòng)自如，無腹痛、腹脹等不適，血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg。給予出院前健康教育，包括飲食指導(dǎo)（低脂、低鹽飲食，避免辛辣刺激性食物，少量多餐）、用藥指導(dǎo)（按時(shí)服用降壓藥、抗凝藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量）、活動(dòng)指導(dǎo)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量）、復(fù)查指導(dǎo)（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部CTA，定期監(jiān)測血壓、凝血功能）及自我監(jiān)測（如出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、頭暈等不適，及時(shí)就醫(yī)）。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)到位：在患者入院初期，通過密切監(jiān)測生命體征、腹痛變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，患者入院當(dāng)日腹痛加劇時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解了患者疼痛。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，針對(duì)患者的病情制定了個(gè)性化的治療和護(hù)理方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了全胃腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)過渡方案，確保了患者的營養(yǎng)供給；藥師對(duì)患者的用藥進(jìn)行了指導(dǎo)，避免了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。3.心理護(hù)理有效：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對(duì)疾病的擔(dān)憂出現(xiàn)明顯焦慮情緒，護(hù)理人員通過主動(dòng)溝通、疾病知識(shí)宣教及家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：在患者恢復(fù)期，雖然進(jìn)行了出院前健康教育，但對(duì)患者抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)的具體觀察要點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)出血癥狀的識(shí)別能力有待提高。2.疼痛評(píng)估工具單一：在疼痛護(hù)理過程中，主要采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，缺乏對(duì)疼痛性質(zhì)、影響因素等方面的綜合評(píng)估，可能影響疼痛護(hù)理措施的針對(duì)性。3.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡速度把控不夠精準(zhǔn)：在患者從全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，雖然遵循了循序漸進(jìn)的原則，但對(duì)患者飲食后的反應(yīng)觀察不夠細(xì)致，過渡速度略顯過快，導(dǎo)致患者在入院后第5天出現(xiàn)輕微腹脹，經(jīng)調(diào)整飲食量后緩解。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的常見問題，如抗凝藥物使用、血壓控制、飲食管理等，制作圖文并茂的健康教育手冊(cè)。在患者出院前，采用提問、示范等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，確保其掌握相關(guān)知識(shí)和技能。定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后的情況，及時(shí)解答疑問。2.豐富疼痛評(píng)估工具：采用綜合疼痛評(píng)估量表，如麥吉爾疼痛問卷（MPQ），從疼痛的感覺、情感、評(píng)價(jià)等多個(gè)維度評(píng)估患者的疼痛情況，更全面地了解患者的疼痛體