腸系膜腫物患者的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，58歲，農(nóng)民，因“反復腹痛3月余，加重伴腹脹1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史?；颊哂?子2女，均體健，家族中無類似疾病史及遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，VAS評分3-4分，無放射痛，與飲食、體位無明顯關系，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可稍緩解，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，轉為持續(xù)性脹痛，VAS評分升至6-7分，伴腹脹，進食后明顯，偶有惡心，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無便血、黑便。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行腹部超聲檢查提示：腸系膜上探及一大小約6.5cm×5.0cm的低回聲腫物，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，可見血流信號。門診以“腸系膜腫物”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重較前3月下降約5kg。（三）入院查體T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。上腹部及臍周壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，淋巴細胞比例28.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）18.5U/ml，均在正常參考值范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。2.影像學檢查：腹部增強CT示：腸系膜上動脈旁可見一大小約7.0cm×5.5cm×4.8cm的軟組織密度腫塊，邊界尚清，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期及延遲期強化程度逐漸增加，內(nèi)部可見散在小片狀低密度區(qū)，考慮腸系膜間質瘤可能性大；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎及腎上腺未見異常，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結，無腹水。腹部X線平片示：腹部腸管輕度擴張，未見氣液平面。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在腹痛、腹脹癥狀，VAS評分6-7分，影響進食和睡眠；腸鳴音減弱，提示可能存在腸道蠕動減慢；體重下降5kg，營養(yǎng)狀況中等，需關注營養(yǎng)支持情況；血壓控制尚可，但入院時血壓145/85mmHg，略高于正常，需監(jiān)測血壓變化。2.心理評估：患者因對疾病性質不明確，擔心腫物為惡性，且對手術治療存在恐懼，表現(xiàn)為精神萎靡、焦慮、睡眠差，需加強心理疏導。3.社會支持評估：患者家屬對其病情較為關心，子女均表示愿意積極配合治療，但患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，需關注醫(yī)療費用對其心理的影響。4.疾病認知評估：患者及家屬對腸系膜腫物相關知識了解甚少，對治療方案、術后護理及預后不清楚，需加強健康宣教。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與腸系膜腫物壓迫周圍組織及腸道蠕動異常有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腹痛、腹脹導致進食減少及腫瘤消耗有關。3.焦慮：與對疾病性質及手術治療的擔憂有關。4.知識缺乏：缺乏腸系膜腫物疾病相關知識、手術前后護理及康復知識。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腸瘺、腸梗阻等。（二）護理目標1.患者腹痛、腹脹癥狀得到緩解，VAS評分降至3分以下，進食和睡眠改善。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質量提高。4.患者及家屬能掌握腸系膜腫物相關知識、手術前后護理要點及康復知識。5.患者未發(fā)生出血、感染、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解疼痛。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；指導患者進食清淡、易消化、高蛋白、高熱量、高維生素的食物，少量多餐；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標變化。3.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬介紹疾病相關知識、治療方案及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和焦慮；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬講解腸系膜腫物的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則；手術前告知患者手術方式、術前準備內(nèi)容及注意事項；手術后講解術后體位、飲食、活動、傷口護理等要點及康復知識。5.并發(fā)癥預防及護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口敷料情況、腹部癥狀及體征、引流液的顏色、性質和量等；保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染；鼓勵患者早期下床活動，促進腸道蠕動恢復，預防腸梗阻；觀察患者有無出血、腸瘺等并發(fā)癥的跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與疼痛護理：入院后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP每4小時1次，記錄24小時出入量。密切觀察患者腹痛情況，每2小時評估腹痛VAS評分?；颊呷朐簳rVAS評分7分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，用藥后1小時評估VAS評分降至4分，3小時后降至3分。指導患者取舒適體位，如半坐臥位，避免劇烈活動，同時播放舒緩音樂，幫助患者放松。每日觀察患者腹脹情況，測量腹圍并記錄，入院時腹圍為85cm，經(jīng)過3天護理后腹圍降至82cm。2.營養(yǎng)支持護理：患者入院時白蛋白38g/L，體重52kg。營養(yǎng)師評估后建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，指導患者進食小米粥、雞蛋羹、魚肉、蔬菜泥等易消化食物，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。同時遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，補充蛋白質。每日監(jiān)測患者體重，每周復查生化指標。經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持，患者體重增至53kg，白蛋白水平維持在38.5g/L。3.心理護理：患者入院后表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠差，每晚睡眠時間約4小時。責任護士每日與患者溝通交流2-3次，每次30分鐘左右，傾聽其擔憂，如擔心手術風險、術后恢復及醫(yī)療費用等。向患者詳細介紹腸系膜間質瘤的相關知識，說明目前腫物性質尚不能完全確定，但從影像學檢查來看良性可能性較大，即使為惡性，早期手術治療預后較好。同時介紹主管醫(yī)生的技術水平和科室的成功案例，減輕患者對手術的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，夜間睡眠時間延長至6-7小時。4.術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結果正常，無手術禁忌證。②皮膚準備：術前1天為患者進行腹部及會陰部皮膚清潔，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，并用碘伏消毒。③腸道準備：術前3天指導患者進食流質飲食，術前1天給予復方聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中口服，分2次服用，間隔1小時，促進腸道排空；術前晚及術晨清潔灌腸，確保腸道清潔。④胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁飲，術晨放置胃管，連接負壓引流袋，保持胃管通暢。⑤藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。⑥其他：術前指導患者練習深呼吸、有效咳嗽及床上排尿排便，為術后康復做準備。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月17日在全麻下行“腹腔鏡下腸系膜腫物切除術”，手術歷時2小時30分鐘，術中出血約50ml，腫物大小約7.2cm×5.8cm×5.0cm，術后病理回報：（腸系膜）胃腸道間質瘤，危險度分級為中危，核分裂象5/50HPF?；颊咝g后返回病房，給予全麻術后護理，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，4小時后改為每2小時1次，24小時后改為每4小時1次。術后1小時患者T：37.2℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：135/80mmHg；術后6小時T：37.8℃，給予物理降溫后降至37.3℃；術后24小時生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理：患者術后腹部有3個腹腔鏡手術切口，分別為1.0cm、0.5cm、0.5cm，傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。術后留置腹腔引流管1根，妥善固定，標識清晰，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質和量，術后1-2天引流液為淡紅色血性液體，量分別為80ml、50ml；術后3天引流液轉為淡黃色清亮液體，量約20ml；術后4天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。拔除后觀察傷口有無滲液，每日用碘伏消毒傷口2次，直至傷口愈合。3.胃腸道護理：術后胃管持續(xù)負壓引流，觀察胃液的顏色、性質和量。術后1-2天胃液為墨綠色，量約150-200ml/d；術后3天胃液顏色轉為淡黃色，量減少至100ml/d左右，患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。拔管后先給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質飲食（米湯、稀藕粉）、半流質飲食（小米粥、雞蛋羹）、軟食（面條、饅頭），最后恢復普通飲食。指導患者少量多餐，細嚼慢咽，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。術后1周患者胃腸道功能恢復良好，能正常進食，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。4.疼痛護理：術后患者訴傷口疼痛，VAS評分4-5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注q12h，用藥后疼痛明顯緩解，VAS評分降至2-3分。指導患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓傷口，減輕傷口張力引起的疼痛。術后3天患者疼痛基本緩解，停用鎮(zhèn)痛藥物。5.活動指導：術后6小時協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位；術后12小時協(xié)助患者在床上進行四肢活動，如屈伸膝關節(jié)、踝關節(jié)等；術后24小時協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走；術后3天患者可在病房內(nèi)自由活動，逐漸增加活動量。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、腹痛等不適，確?；顒影踩?.并發(fā)癥預防及護理：①出血：密切觀察患者傷口敷料有無滲血，腹腔引流液的顏色、性質和量，以及有無嘔血、黑便等。術后患者未出現(xiàn)明顯出血跡象。②感染：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd，共使用5天。保持傷口清潔干燥，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、熱痛等感染跡象。監(jiān)測患者體溫變化，術后患者體溫最高37.8℃，經(jīng)物理降溫后恢復正常，未發(fā)生感染。③腸梗阻：鼓勵患者早期下床活動，促進腸道蠕動恢復。觀察患者有無腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，術后患者肛門排氣排便正常，未發(fā)生腸梗阻。④腸瘺：觀察患者腹腔引流液有無糞臭味，腹部有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，患者術后未出現(xiàn)腸瘺跡象。7.營養(yǎng)支持護理：術后根據(jù)患者胃腸道功能恢復情況給予營養(yǎng)支持。拔除胃管前通過靜脈補液補充水分和電解質，拔除胃管后逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)。術后1周患者營養(yǎng)狀況良好，體重52.5kg，白蛋白37.8g/L。8.心理護理：術后患者擔心病理結果，情緒略顯緊張。責任護士及時將病理結果告知患者及家屬，說明為中危胃腸道間質瘤，術后需遵醫(yī)囑服用靶向藥物治療，預后較好，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者積極面對疾病，配合后續(xù)治療和康復。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極參與術后護理。（三）出院前護理1.健康宣教：①用藥指導：告知患者術后需遵醫(yī)囑服用伊馬替尼400mgqd，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等，告知患者出現(xiàn)不良反應及時就醫(yī)。②飲食指導：指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物，少量多餐，規(guī)律飲食。③活動指導：鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動和重體力勞動，逐漸增加活動量。④傷口護理：告知患者傷口愈合后可洗澡，避免搔抓傷口，如有傷口紅腫、滲液等異常及時就醫(yī)。⑤復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年復查腹部CT、腫瘤標志物、血常規(guī)、生化等檢查，監(jiān)測病情變化。⑥自我監(jiān)測：指導患者自我監(jiān)測腹痛、腹脹、體重變化等情況，如有異常及時就診。2.出院評估：患者傷口愈合良好，已拆線；胃腸道功能恢復正常，無腹痛、腹脹等不適；生命體征平穩(wěn)；精神狀態(tài)良好，焦慮情緒緩解；掌握了出院后用藥、飲食、活動、復查等相關知識?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意。3.出院指導：為患者提供出院指導手冊，留下科室聯(lián)系電話，方便患者及家屬咨詢。告知患者如有任何不適，及時與醫(yī)院聯(lián)系。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術前通過密切觀察患者腹痛情況，及時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并結合放松技巧，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。術后根據(jù)患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛弁吹玫搅己每刂?。2.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者術前術后的營養(yǎng)狀況，制定了個體化的營養(yǎng)支持方案，術前給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持，術后根據(jù)胃腸道功能恢復情況逐漸過渡飲食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進了患者的康復。3.心理護理針對性強：針對患者術前焦慮、術后擔心病理結果等不同心理狀態(tài)，采取了針對性的心理護理措施，通過溝通交流、知識宣教、情感支持等方式，有效緩解了患者的不良情緒，使患者能積極配合治療和護理。4.并發(fā)癥預防到位：術后密切觀察患者病情變化，加強傷口、引流管、胃腸道等護理，鼓勵患者早期下床活動，有效預防了出血、感染、腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的手術安全。（二）護理不足1.