腸血管瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“反復(fù)便血3月余，加重伴腹痛1周”于2025年3月10日收入我院消化內(nèi)科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量約50-100ml/次，每周發(fā)作2-3次，無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，未予重視。1周前便血次數(shù)增多至每日1-2次，量增至100-200ml/次，伴下腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)230×10?/L；大便常規(guī)+潛血：紅細(xì)胞滿視野，潛血試驗強(qiáng)陽性。門診以“下消化道出血原因待查”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，無煙酒不良嗜好。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色蒼白，體型中等，營養(yǎng)狀況尚可。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.腹部檢查：腹平軟，下腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。4.其他系統(tǒng)檢查：心肺聽診未聞及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白78g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.9×1012/L，紅細(xì)胞壓積26%，白細(xì)胞計數(shù)6.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血小板計數(shù)225×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部增強(qiáng)CT：小腸系膜區(qū)可見一大小約3.5cm×2.8cm的類圓形軟組織密度影，邊界尚清，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸下降，考慮血管瘤可能性大；其余腹部臟器未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。退鏡觀察，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見潰瘍、息肉及出血點。乙狀結(jié)腸及直腸黏膜輕度充血水腫，未見明顯出血灶。電子小腸鏡檢查：經(jīng)口進(jìn)鏡，依次觀察十二指腸、空腸，于空腸上段距屈氏韌帶約50cm處可見一隆起性病變，大小約4.0cm×3.0cm，表面黏膜充血、糜爛，可見活動性出血點，病變基底寬，質(zhì)地柔軟，取組織3塊送病理檢查。4.病理檢查：（空腸上段）黏膜組織慢性炎，黏膜下可見大量增生的血管組織，管腔大小不一，排列紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞增生，符合海綿狀血管瘤改變。（四）病情診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，明確診斷為：1.空腸上段海綿狀血管瘤；2.失血性貧血（中度）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與反復(fù)便血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性失血、消化吸收功能受影響有關(guān)。3.疼痛與血管瘤刺激腸道黏膜及腸道蠕動異常有關(guān)。4.焦慮與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。5.有感染的危險與腸道黏膜破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏腸血管瘤疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患者便血癥狀得到控制，生命體征平穩(wěn)，無明顯體液不足表現(xiàn)。（2）患者腹痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）。（3）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：（1）患者血紅蛋白水平逐漸上升，貧血癥狀改善。（2）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加。（3）患者掌握腸血管瘤疾病的相關(guān)知識，能配合治療及護(hù)理。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后）：（1）患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥。（2）患者掌握自我護(hù)理技能，能正確識別病情變化并及時就醫(yī)。（3）患者生活質(zhì)量得到提高，恢復(fù)正常工作和生活。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置在搶救室鄰近病房，便于觀察和搶救。給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每1小時測量1次，平穩(wěn)后改為每4小時測量1次，并做好記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚彈性及尿量變化，評估有無休克前期表現(xiàn)。嚴(yán)格記錄出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、便血次數(shù)及量。每次便后觀察大便的顏色、性質(zhì)、量，必要時留取標(biāo)本送檢。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降、脈搏增快等休克表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克?；颊呷朐寒?dāng)天下午出現(xiàn)便血1次，量約150ml，呈鮮紅色，伴頭暈、乏力。立即測量生命體征：脈搏95次/分，血壓105/65mmHg。報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，同時急查血常規(guī)。復(fù)查血紅蛋白72g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.7×1012/L。醫(yī)生指示給予懸浮紅細(xì)胞2U靜脈輸注，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。輸注完畢后，患者頭暈、乏力癥狀緩解，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，脈搏85次/分，血壓110/70mmHg。（二）止血及對癥護(hù)理遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次；凝血酶凍干粉2000U加生理鹽水10ml保留灌腸，每日2次。灌腸時動作輕柔，插入肛管深度約15-20cm，藥液溫度保持在38-40℃，灌腸后囑患者保留30分鐘以上，以利于藥物吸收。觀察用藥后的止血效果及有無藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。對于腹痛癥狀，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，緩解腸道痙攣。用藥后觀察腹痛緩解情況，采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分變化?；颊呷朐簳r腹痛評分5分，用藥30分鐘后疼痛評分降至2分，腹痛癥狀明顯緩解。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，避免腹部受壓，減少腹痛刺激。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者病情制定合理的飲食計劃。在便血期間，給予禁食水，使腸道得到充分休息，減少出血。通過靜脈輸液補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素等。待便血停止后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜湯等，少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、便血等不適。若無不適，再過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，最后過渡到軟食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬及粗纖維食物，如辣椒、生姜、大蒜、油炸食品、堅果等，以防刺激腸道黏膜，誘發(fā)再次出血?；颊呷朐汉蠼乘?天，期間通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。第4天便血停止，開始給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食米湯后無不適。第5天過渡到半流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥和蒸蛋羹后無腹痛、腹脹等癥狀。第7天改為軟食，指導(dǎo)患者多食用富含鐵、蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、動物肝臟、雞蛋、豆制品、菠菜等，以糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況。（四）心理護(hù)理患者因反復(fù)便血及對疾病的未知，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者詳細(xì)介紹腸血管瘤的疾病性質(zhì)、治療方案、預(yù)后及成功案例，幫助患者正確認(rèn)識疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和照顧，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。每天與患者交流至少2次，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予針對性的心理疏導(dǎo)?；颊呷朐撼跗谇榫w較為焦慮，擔(dān)心疾病是惡性腫瘤，害怕手術(shù)治療。護(hù)理人員向其詳細(xì)解釋病理檢查結(jié)果，說明海綿狀血管瘤是良性病變，目前治療方案成熟，預(yù)后良好，并展示相關(guān)的疾病資料和圖片。同時，邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與她交流，分享治療經(jīng)驗。經(jīng)過護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)和家屬的支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法、給藥途徑及注意事項。靜脈輸液時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理安排輸液順序和滴速，避免藥液外滲。對于輸血治療的患者，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型等信息，輸血過程中密切觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即停止輸血，報告醫(yī)生，給予對癥處理。患者在輸注懸浮紅細(xì)胞過程中，出現(xiàn)輕微發(fā)熱，體溫37.8℃，無寒戰(zhàn)、皮疹等其他不適。立即減慢輸血速度，給予物理降溫，如溫水擦浴。密切觀察體溫變化，30分鐘后體溫降至37.5℃，1小時后恢復(fù)正常。繼續(xù)輸血完畢，未再出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.感染預(yù)防：保持患者口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。保持皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡。加強(qiáng)病房管理，保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察患者體溫變化及有無咳嗽、咳痰等感染征象，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染。2.腸道穿孔預(yù)防：避免患者劇烈活動，指導(dǎo)患者臥床休息，減少腸道蠕動。避免食用堅硬、刺激性食物，防止食物刺激血管瘤導(dǎo)致破裂穿孔。觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張等腸道穿孔表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，做好手術(shù)準(zhǔn)備。（七）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹腸血管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.飲食宣教：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬及粗纖維食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。多食用富含營養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。3.活動宣教：指導(dǎo)患者出院后適當(dāng)休息，避免過度勞累和劇烈運動。根據(jù)自身情況逐漸增加活動量，以不引起疲勞和不適為宜。4.用藥宣教：指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。向患者介紹藥物的作用、用法、劑量及注意事項，觀察藥物不良反應(yīng)。5.病情觀察宣教：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會觀察病情變化，如出現(xiàn)便血、腹痛、腹脹、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、腹部超聲及小腸鏡等，以便及時了解病情變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者經(jīng)過14天的治療和護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：1.便血癥狀完全停止，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，無頭暈、乏力等體液不足表現(xiàn)。2.腹痛癥狀消失，疼痛評分持續(xù)為0分。3.血紅蛋白水平上升至105g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，貧血癥狀明顯改善，營養(yǎng)狀況良好，體重較入院時增加1kg。4.患者焦慮情緒完全緩解，能積極樂觀地面對疾病，掌握了腸血管瘤的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。5.住院期間未發(fā)生感染、腸道穿孔等并發(fā)癥。6.患者及家屬對護(hù)理工作滿意度為98%。（二）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者生命體征及便血情況，及時發(fā)現(xiàn)患者休克前期表現(xiàn)，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，護(hù)理人員采取了多種心理疏導(dǎo)方法，如詳細(xì)解釋病情、邀請病友交流經(jīng)驗、鼓勵家屬支持等，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。3.飲食護(hù)理個體化：根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整飲食計劃，從禁食水到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食再到軟食，循序漸進(jìn)，保證了患者的營養(yǎng)供應(yīng)，同時避免了飲食不當(dāng)誘發(fā)的再次出血。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對患者及家屬提出的一些深層次問題解答不夠透徹，部分宣教內(nèi)容患者及家屬理解不夠到位。（2）對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足：在患者出院前，雖然告知了患者定期復(fù)查的時間和內(nèi)容，但未建立有效的出院后隨訪機(jī)制，無法及時了解患者出院后的病情變化和自我護(hù)理情況。2.改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)健康宣教的方法和技巧，提高護(hù)理人員的溝通能力和專業(yè)知識水平。在宣教過程中，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等多種形式進(jìn)行宣教，對患者及家屬提出的問題耐心細(xì)致地解答，確?；颊呒凹覍倮斫夂驼莆招虄?nèi)容。同時，在宣教后進(jìn)行效果評價，