急性肺栓塞診斷和治療指南2025急性肺栓塞診療水平和救治能力，在2010年和2015年全國專家共識正文急性肺栓塞是全球第3大常見心血管疾病，同時也是繼心肌梗死和腦卒中之后的第3大致死性心血管疾病。2010年，中華醫(yī)學會心專家共識》[1,隨后于2016年更新并發(fā)布《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[2],以上共識提高了我國臨床醫(yī)師對肺栓到了積極的推動作用。2018年，中華醫(yī)學會呼吸病學分會和中國醫(yī)呼吸學會4]、美國胸科醫(yī)師學會5、美國血液學會6等，也相繼更新關于急性肺栓塞診治和預防策略的指南。2022年，中華醫(yī)學會心栓塞多學科團隊救治中國專家共識》,推廣多學科肺栓塞救治團隊進一步提升我國綜合性醫(yī)院對急性肺栓塞的治水平7。病雜志編輯委員會組織相關專家，在2010年和2015年專家共識的基制訂相關規(guī)則8和2022年《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)》[9],制訂本指南，旨在提供適合我國國情的急性肺栓塞診治建議，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療決策，并為新藥和醫(yī)療器械的研發(fā)、醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和醫(yī)療保險制度的完善提供最新參考依據(jù)。本指南對推薦類別及證據(jù)等級的定義表述借鑒我國和歐美相關會的相關規(guī)定和程序[8,9。本指南對推薦類別的定義表述如下：I類：已證實和(或)公認有益、有用或有效的治療和操作，推Ⅱ類：有用和(或)有效證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的治療或操作。其中，Ia類指有關證據(jù)、觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些治療或操作是合理的；Ib類指有關證據(jù)、觀點尚不能充分證明有用和(或)有效，可考慮應用。Ⅲ類：已證實和(或)公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的治療或操作，不推薦使用。本指南對證據(jù)等級水平的定義表述如下：證據(jù)水平A:證據(jù)基于多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B:證據(jù)基于單項隨機對照臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結果。專用術語與定義肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，導致肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓隨血流阻塞肺動脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環(huán)和右心功能障礙。本指南將重點闡述肺血栓栓塞癥相關內(nèi)容。肺梗死是指在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導致受影響區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死。這種情況通常發(fā)生在栓子阻塞肺循環(huán)遠端分支時，而很少見于肺動脈主干。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，從而引起肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括肺栓塞和DVT,兩者在發(fā)病機制上相互關聯(lián)，是同一疾病在不同階段的臨床流行病學西方國家流行病學研究顯示，普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為39~115/10萬人，DVT年發(fā)病率為53~162/10萬人10,113。肺栓塞年發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，50歲以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達350/10萬人12]。急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國每年約有30萬人死于VTE10]。在歐洲，每年約有37萬人死于VTE,其中34%為猝死或于發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，僅有目前我國的VTE流行病學數(shù)據(jù)主要來源于住院患者，尚缺乏基于普通人群的流行病學數(shù)據(jù)。基于全國60多家三級醫(yī)院的急性肺栓塞注冊登記研究顯示，住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈明顯上升趨勢，從1997年的2.6/10萬人上升至2008年的14.5/10萬人14]。最新研究顯示，2021年我國住院患者的急性肺栓塞發(fā)病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者15]。此外，我國急性肺栓塞的死亡率與歐洲、北美和亞洲其他國家相似，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，2021易患因素VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)(即Virchow三要素)相關。這些因素可以進一步分為自身因素 (多為永久性)和環(huán)境因素(多為暫時性),同時也包括遺傳性和獲得性因素。根據(jù)比值比，這些因素又可分為強易患因素、中等易患因的結果。表1VTE的易患因素OR易患因素強易患因素中等易患因素治療(3個月內(nèi))·心肌梗死(3個月內(nèi))·膝關節(jié)鏡手術·靜脈置管或電極導線·腹腔鏡手術(如膽囊切除術)注：VTE為靜脈血栓栓塞癥，OR為比值比氣體交換障礙。嚴重情況下，可能會導致急性心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡[2]。其主要病理生理學改變包括以下3方面。1.血流動力學改變：急性肺栓塞導致肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素-A2、5-羥色胺等縮血管因子增加，引起肺血管收縮和肺血管阻力增加，進而引發(fā)血流動力學改變，甚至猝死。當肺血管床面積突然減少25%~30%時，肺動脈平均壓開始升高；減少40%~50%時，肺動脈平均壓可達40mmHg(1mmHg=0.133kPa),并伴有右心室充盈壓升高和心指數(shù)下降；減少超過60%時，肺動脈平均壓持續(xù)升高；當減少高達85%時，可能導致猝死[17]。2.右心室功能改變：肺血管阻力突然升高會加重右心室后負荷，導致室壁張力增加和右心室擴張。通過Frank-Starling機制，右心室收縮時間延長，室間隔左移，左右心室收縮不同步，嚴重時可導致心排血量下降和血流動力學不穩(wěn)定。同時，神經(jīng)體液調(diào)引發(fā)右心室的變時變力效應，試圖通過升高肺動脈壓力來維持肺循環(huán)灌注和體循環(huán)血壓。然而，由于右心室壁較薄，無法代償性適應超過40mmHg的肺動脈平均壓，最終可能導致右心功能不全。此外，急性肺栓塞對穩(wěn)定的冠心病患者可能造成二重打擊，引起心肌損傷[18]。右心室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，進一步加重心肌缺血和損傷，增加早期死亡風險。3.呼吸功能改變：急性肺栓塞通常伴隨不同程度的低氧血癥和呼吸衰竭?？赡艿臋C制包括：(1)心排量降低導致中心靜脈氧飽和度下降；(2)栓塞部位血流減少及非栓塞部位血流高灌注導致肺通氣/灌注(ventilation/perfusion,V/Q)不匹配；(3)約1/3患者存在卵圓孔未閉，導致右向左分流，進一步加重低氧血癥；(4)肺動為肺部感染。大面積肺栓塞也可表現(xiàn)為典型心絞痛樣胸痛[21,多與首發(fā)癥狀[22],在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，2.體征：急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、瓣區(qū)第2心音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音以及下肢水腫提示中及濕啰音或哮鳴音。此外，下肢可能出現(xiàn)單側下肢腫脹(一側大腿或小腿周徑比對側增加超過1cm)或下肢靜脈曲張等表現(xiàn)。大等異常表現(xiàn)24。2.血漿D-二聚體：D-二聚體有多種檢測方法，推薦采用定量酶斷敏感性超過95%。然而，D-二聚體診斷急性肺栓塞的特異性隨年齡年齡校正的臨界值(>50歲為年齡×0.01mg/L),因該方法在保持敏感性為97%的同時，能夠將51~60歲、61~70歲、71~80歲及80歲的是，妊娠、劇烈運動、某些藥物(如血凝酶類藥、粒細胞集落刺激因子等)、單克隆免疫球蛋白血癥以及帶狀皰疹病毒感染等因素都可因素的中老年患者，心電圖顯示ST-T改變時需考慮到患者同時存在征象。直接征象為肺動脈內(nèi)血栓。間接征象包括60/60征(肺動脈射McConnell征(右心室游離壁運動減弱，而心尖部運動相對正常),右心室增大(右心室與左心室內(nèi)徑比大于1.0)、下腔靜脈呼吸變異峰值速度<9.5cm/s)[29]。在疑似急性肺栓塞患者中，若超聲心動圖釋的范圍(>3.8m/s或三尖瓣峰值收縮壓差>60mmHg),則需與慢性血栓栓塞性肺高血壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)鑒別。5.胸部X線檢查：在急性肺栓塞導致肺動脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少(Westermark征)、右肺下葉動脈增寬(Palla征)、肺動脈段突出、右心室擴大等征象。當合并肺梗死時，胸部X線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影(Hampton'shump征)、盤狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。CTPA):CTPA可直觀判斷肺栓塞形態(tài)、累及部位和范圍，其診斷急性肺栓塞的敏感性為83%~90%,特異性為94%~96%,目前已成為臨床高度疑似肺栓塞患者的首選影像學檢查方法[30]。急性肺栓塞的CTPA直接征象表現(xiàn)為管腔內(nèi)部分充盈缺損或管腔完全阻塞，伴隨遠端血管不顯影；間接征象則包括繼發(fā)的楔形或盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少等。CTPA還可以評估右心室的大小和室壁厚度 (心臟四腔切面測量右心室與左心室內(nèi)徑比值≥1.0提示右心室功能障礙),且對肺及肺外其他胸部病變具有重要的診斷和鑒別診斷價值。然而，CTPA在評估直徑小于2mm的亞段或亞段以下肺血管時，需要結合肺V/Q顯像或選擇性肺動脈造影等其他方法來進一步明確診斷。7.磁共振肺動脈成像：磁共振肺動脈成像通常是無法接受CTPA檢查的患者的替代評估方案。當成像質量達標時，磁共振肺動脈成像診斷段級以上肺栓塞的特異性為97%,敏感性為84%。然而，磁共振肺動脈成像對于亞段肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者31]。8.放射性核素肺V/Q顯像：急性肺栓塞患者肺V/Q顯像的典型特征是肺段或亞段灌注缺損而相應部位通氣正常，即V/Q不匹配4]。肺V/Q顯像用于急性肺栓塞診斷時，結果可分為高度可能(存在2個或多個灌注缺損不匹配節(jié)段)、中度可能(存在不匹配節(jié)段)和低度可能或正常顯像(無灌注缺損，或非節(jié)段性灌注缺損，或灌注缺損小于相應CTPA缺損，或1~3個小亞段灌注缺損，或單個節(jié)段的匹配性灌注缺損等)[32,33。需注意，因可造成V/Q不匹配的因素眾多，如肺V/Q顯像診斷急性肺栓塞的敏感性較高，但特異性相對不足，肺灌肺V/Q單光子發(fā)射計算機斷層顯像相較于肺V/Q平面顯像，其診斷肺栓塞的敏感性和特異性均更高34],與CTPA基本相當，且具有檢查禁忌證更少和輻射劑量更低的優(yōu)點，適用于需多次復查的患者35。9.肺動脈造影：肺動脈造影是有創(chuàng)性檢查，目前較少用于急性肺栓塞診斷，更多用于在肺栓塞介入治療中明確栓子的位置及形態(tài)。對于疑似急性冠脈綜合征患者，在導管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時可同期行經(jīng)導管介10.下肢靜脈加壓超聲：下肢靜脈加壓超聲是診斷下肢DVT的首選影像學檢查方法，其對近端DVT的診斷敏感性為94.2%,特異性為93.1%~94.4%[36],且能直觀顯示血栓的位置和大小。下肢靜脈加壓超聲結果陽性，即受累靜脈不可壓性增加4mm37],對肺栓塞具有較高陽性預測價值4]。11.下肢靜脈CT或磁共振造影：懷疑下腔靜脈及雙下肢DVT,可評估[38]。齡<50歲；(2)無明顯誘因；(3)有明確VTE家族史；(4)復發(fā)性VTE;(5)少見部位VTE;(6)不明原因多次病理性妊娠等；應詳細采集病史，并完善凝血指標(凝血功能、抗凝血酶活性、蛋白C活性，蛋白S活性)、免疫指標(抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β抗凝蛋白水平可能受到VTE急性期和(或)抗凝藥物的影響，因此通常建議在血栓急性期后、停止抗凝治療至少2周再進行檢測。若可能性。狼瘡抗凝物的檢測應在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1確診斷(圖1)。臨床疑似急性肺栓塞臨床疑似急性肺栓塞·肺栓塞排除標準評估急性肺栓塞臨床可能性高均提示急性肺栓塞高度可能D-二聚體檢測符合0項“YEARS”項目符合≥1項“YEARS”項目·使用經(jīng)年齡校正的D-二聚體閾值排除急性肺栓塞D-二聚體低于閾值D-二聚體高于閾值1.臨床可能性評估(表2、3):常用的急性肺栓塞臨床評估標準有Wells評分41和Geneva評分42],其中簡化版的Wells和Geneva評分的臨床實用性更強，有效性也已被證實。肺栓塞排除標準評估為陰性·急性肺栓塞的臨床可能性低且8項肺栓塞排除標準均為陰性急性肺栓塞臨床可能性低或中度·急性肺栓塞的臨床可能性低，但≥1項肺栓塞排除標準為陽性·或急性肺栓塞的臨床可能性為中度表2Wells評分(分)原始版得分簡化版1心率≥100次/min14周內(nèi)有手術或制動史咯血11腫瘤活動期1I3其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性31低度可能中度可能一高度可能二分法一低度可能高度可能表3Geneva評分(分)得分原始版簡化版心率(次/min)3131521個月內(nèi)有手術或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側水腫41年齡>65歲臨床可能性11低度可能中度可能高度可能二分法低度可能高度可能與Wells評分相比，該模型可使48%的疑似急性肺栓塞患者避免接受疑似急性肺栓塞疑似急性肺栓塞行D-二聚體檢測，并對以下3項“YEARS”項目進行評估：(1)深靜脈血栓形成的臨床癥狀；(2)咯血；(3)肺栓塞是最可能的診斷符合≥1項“YEARS”排除肺栓塞CTPA排除肺栓塞CTPA符合≥1項“YEARS”≥0.5mg/L項目，且D-二聚體圖2“YEARS”急性肺栓塞診斷和預測模型2.肺栓塞排除標準評估：若患者同時滿足以下8條肺栓塞排除標準，則無需進行肺栓塞篩查[49:(1)年齡<50歲；(2)脈搏<100次/min;(3)血氧飽和度>94%;(4)無單側下肢腫脹；(5)無咯血癥狀；(6)近期無創(chuàng)傷或手術史；(7)無VTE史；(8)無口服疾病進行鑒別診斷(圖3)。對于疑似非高危急性肺栓塞患者(血流動力學穩(wěn)定)的診斷流程見圖4。床旁超聲心動圖是是定的其他原因按照高危急性肺栓塞治療否CTPA:CT肺動脈造影圖3疑似高危急性肺栓塞患者診斷流程(臨床判斷或預測評分)D-二聚體檢查陰性陽性不治療治療不治療或進一步檢查圖4疑似非高危急性肺栓塞患者診斷流程【推薦意見】檢查以明確診斷(Ⅱ,C)?；蛑忻舴椒z測血漿D-二聚體水平(I,A)。顯像作為替代檢查(Ⅱ,B)。險，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率(表4)。若患者出現(xiàn)血流動進一步評估。當肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex,PESI)達到IⅢ~IV級或其簡化版(sPESI歸類為中低危。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，若PESI為I~Ⅱ級或sPESI評分為0分，且無右心室功能障礙，則歸類為低危。表4急性肺栓塞嚴重程度和早期(住院或30d)死亡風險評估超聲心動圖或CTPA提示右心室功能障礙“中?！爸懈呶?++中低危+無或1項陽心動圖或CTPA存在右心室功能障礙證據(jù)和(或)肌鈣蛋白(或其他生物標志物)水平升高，則為中危；若患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，且CTPA環(huán)收縮期位移<16mm、組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮峰值速度<9.5cm/s,右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快及室間隔左移運動異常等，或CTPA通過心臟四腔切面測量右心室/左心室內(nèi)徑比值≥1.0;“其他生物標志物升高[如N末端B型利鈉肽原>600ng/L、心臟型脂肪酸結合蛋白>6g/L或(和)肽素>24pmol/L]也提示預后不佳，但尚無相關隨機對照研究支持指標原始版本“簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分(若年齡>80歲)男性10分-腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分-體溫<36℃20分_精神狀態(tài)改變60分_20分1分死亡風險中等(3.2%~7.1%),IV級：106~125分，30d死亡風險高0分：30d死亡風險1.0%(95%CI0~2.1%),≥1分：30d死亡風險【推薦意見】推薦根據(jù)血流動力學狀況對疑似或確診急性肺栓塞患者進行初始風險評估，以識別早期死亡高?；颊?I,B)?！ね扑]將血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2·推薦使用PESI或sPESI評分作為評估血流動力學穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴重程度和合并癥的工具(Ia,B)?！τ诩毙苑嗡ㄈ颊?，即使其PESI評分低或sPESI評分為0分，也應考慮利用影像學和(或)生物標志物評估右心室功能血壓、氧飽和度、心電圖和動脈血氣變化，積極給予呼吸循環(huán)支持。動51]。學的不良影響，應采用低潮氣量(6ml/kg理想體重)和較低吸氣壓(平臺壓<30cmH20,1cmH20=0.098kPa),并謹慎使用呼氣2.急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療：急性右心功能不全在急性肺栓塞患者中的發(fā)生率為25%~60%[53,急性右心功能不全合并體循環(huán)心輸出量降低是導致高危急性肺栓塞患者死亡的首要原因。對于中心靜脈壓偏低的急性肺栓塞患者，應考慮適當擴容治療，并密切監(jiān)測患者血壓和心率的變化。對于合并低血壓的急性肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素以改善心室泵功能和冠狀動脈灌注，但需注意避免因血管過度收縮導致組織灌注不良；對于心指數(shù)低且血壓正常的患者，可使用多巴酚丁胺以增強右心收縮力并降低充盈壓，但需警惕心輸出量增加引起的V/Q不匹配加重風險。由于缺乏肺血管選擇性，血管擴張藥物在臨床上較少用于急性肺栓塞治療。機械循環(huán)輔助支持是救治存在循環(huán)崩潰或心原性猝死高危風險的急性肺栓塞患者的重要手段[54]。臨床最常應用的是體外膜肺氧合 (extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)支持技術55,56,但目前報道多為小樣本回顧性研究，尚缺乏ECMO治療高危肺栓塞患者的隨機對照研究證據(jù)。人工心臟輔助系統(tǒng)，如Impella左心室輔助裝置(美國Abiomed公司),也有成功用于高危肺栓塞患者搶救性治見表662]。忌證包括：(1)對抗凝藥過敏者；(2)活動性出血者；(3)凝血功能嚴重異常者；(4)出血性疾病患者，包括血友病、血栓性血小板減少性紫癜；(5)其他與不同抗凝藥物藥理特性相關的禁忌證。1.胃腸外抗凝藥物：(1)普通肝素：作為最早人工提取的注射前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴重腎功能不全(肌酐清除率≤30APTT),并根據(jù)APTT調(diào)整劑量。在最初24h內(nèi)，每4~6h監(jiān)測1次APTT,以確保APTT值在24h內(nèi)達到并維持在正常值的1.5~2.5倍；達到穩(wěn)定后，每日監(jiān)測APTT。普通肝素用法、監(jiān)測及劑量調(diào)整策略表6普通肝素用于急性肺栓塞治療時的APTT監(jiān)測及劑量調(diào)整首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U·kg1+h?1靜脈泵入<35s(<1.2倍正常值)追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U·kg1·h?136~45s(1.2~<1.5倍正常值)追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U·kg1·h?146~70s(1.5~<2.3倍正常值)71~90s(2.3~3.0倍正常值)將泵速下調(diào)2U·kg1·h1>90s(>3.0倍正常值)停藥1h,繼以泵速下調(diào)3U·kg1·h1肝素類藥物使用過程中可能出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，詳見《肝素誘導的血小板減少癥中國專家共識》[63。血小板減少癥分為 I型和Ⅱ型，I型常發(fā)生于使用肝素后1~2d,表現(xiàn)為血小板輕度降低，且在使用肝素類藥物的情況下可自行恢復，無需停藥和特殊處理，發(fā)生率為10%~20%;Ⅱ型為免疫相關性，主要特征是血小板計數(shù)顯著下降，伴或不伴嚴重血栓栓塞風險，發(fā)生率為0.1%~5.0%[3]。國際上推薦通過4T′s評分(基于血小板減少的數(shù)量特征、時間特征，血栓形成類型和其他導致血小板減少的可能原因進行評分),結合血小板數(shù)量動態(tài)監(jiān)測、血小板減少癥抗體檢測和(或)血小板功能檢測，進行血小板減少癥的診斷和鑒別診斷。對于4T′s評分中(4~5分)或高(6~8分)度可能的患者，推薦檢測血小板減少癥抗體并持續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)[63。對于血小板減少癥高風險患者，建議在用藥后的4~14d,至少每隔2~3d進行1次血小板計數(shù)監(jiān)測。若觀察到血小板計數(shù)下降，增加監(jiān)測頻率至1~2次/d。一旦確診或高度疑似血小板減少癥，應立即停用肝素類藥物，并轉為使用非肝素類抗凝藥物，如比伐蘆定、阿加曲班或磺達肝癸鈉，后續(xù)維持治療多采用華法林替代。(2)低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物[64],其大出血和血小板減少癥風險低于普通肝素。低分子的低分子肝素見表7。采用低分子肝素治療時無需常規(guī)監(jiān)測，但對于2次/d給藥的抗Xa因子活性目標范圍為0.6~1.0U/ml。嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<15ml/min)禁用。當?shù)头肿痈嗡丿煶檀笥?表7低分子肝素和磺達肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量藥品用法用量依諾肝素那屈肝素100U/kg每次，1次/12h,皮下注射86U/kg每次，1次/12h,皮下注射達肝素100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d,皮下注射磺達肝癸鈉體重<50kg:5mg/次，1次/d,皮下注射體重50~100kg:7.5mg/次，1次/d,皮下注射體重>100kg:10mg/次，1次/d,皮下注射(3)磺達肝癸鈉(表7):磺達肝癸鈉是一種選擇性Xa因子抑制劑，需根據(jù)體重給藥[65,1次/d,皮下注射，通常無需常規(guī)監(jiān)測。中度腎功能不全(肌酐清除率30~59ml/min)患者劑量應減半，嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。(4)阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝物清除受肝功能影響。推薦用法為2μg·kg?1·min?1,靜脈泵入，同時需監(jiān)測APTT,確保其維持在基線值的1.5~3.0倍之間。(5)比伐蘆定：比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)值1.5~2.5倍。腎功能不全患者需減量使用。(6)Abelacimab:Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克薦劑量為2.5~3.0mg,1次/d。對于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS-BLED評分為出血高風險患者，初始劑量可從1.25~1.5mg開始。使用華法林時，通常需與胃腸外抗凝藥重疊應standardizedratio,INR)是否達到目標范圍(2.0~3.0)。INR達標后可每1~2周檢測1次，穩(wěn)定后可每4~12周檢測1次。INR值大藥1~3d,復查INR在2.0~3.0后恢復華法林，劑量較停藥前減少1/4;當INR4.5<~10且無出血和出血傾向時，停藥并每1~3d復查I直到INR降至2.0~3.0,恢復華法林，劑量較停藥前減少1/2;恢復華法林治療5d內(nèi)復查INR,根據(jù)結果再次調(diào)整，直到INR穩(wěn)定在2.0~3.0;當INR>10且無出血征象時，除停藥外，可口服或肌肉注射維生素K;當發(fā)生出血事件時，可立即靜脈緩慢注射維生素K(10mg/次),并可聯(lián)合凝血酶原復合物或新鮮冰凍血漿以快速逆轉抗凝。物，主要包括直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班)與直接Ⅱa因子抑制劑(如達比加群酯)。多項臨床試驗表明，發(fā)生率更低或無差異[67,68,69,7藥起始治療，不需聯(lián)合胃腸外抗凝藥物，使用初期需給予負荷劑量。達比加群酯和艾多沙班應用時，需先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。對于中危肺栓塞患者，可早期(72h內(nèi))由胃腸外抗凝轉為達比加群酯[71]。常用DOACs的特點及用法見表872]。服用DOACs期間一旦權衡VTE復發(fā)風險與出血風險，篩選適合延長或長期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE復發(fā)的風險因素見表9。對于遺傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危險因素、復發(fā)性VTE和合并活動性腫瘤的患者，通常需要長期抗凝治療。低風險(<3%/年)全身麻醉時間超過30min的手術因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d中風險(3%~8%/年)小手術(全身麻醉時間<30min)因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥因急性疾病院外臥床休息≥3d長途飛行炎癥性腸病自身免疫性疾病活動期高風險(>8%/年)腫瘤活動期無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發(fā)生≥1次【推薦意見】·推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應至少3個月(I,·對于存在一過性或可逆性危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個月(I,B)。對于存在持續(xù)性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長抗凝(Ⅱa,C)。治療(I,B)推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治致血流動力學不穩(wěn)定，降低死亡率和復發(fā)率11。急性肺栓塞患者是驗決定。(1)常用溶栓藥物：第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。多中心臨床試驗”顯示，采用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h,總有效率為86.1%,且無大出血發(fā)生79]。本指南建議使用尿激酶20000第2代溶栓藥包括纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissuepl原等。我國研究顯示，低劑量rt-PA(50mg)持續(xù)靜脈滴注2h的療效與美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦劑量(100mg)相當，但安全性更好，出血風險顯著降低[803。本指南推薦rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h,體重<65kg的患者總劑量不超過1.5mg/kg[80.813。注射用重組人尿激酶原是我國原研藥物，其治療急性肺栓塞的多示，重組人尿激酶原50mg的溶栓效果與纖溶酶原激活劑100mg相第3代溶栓藥包括瑞替普酶、替尼普酶和蘭替普酶等。其中，瑞替普酶是長效、特異性強的溶栓藥。我國1項瑞替普酶治療中危急性肺栓塞的臨床研究證實，瑞替普酶(18mg靜脈推注2min以上，半小時后重復1次)用于中危急性肺栓塞患者溶栓治療的短期療效確切，(2)溶栓禁忌證：絕對禁忌證有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個月內(nèi)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術或頭部外傷，易出血體質，活動性出血。相對禁忌證有6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創(chuàng)傷性心肺復蘇后，難治性高血壓(收縮壓>180mmHg),嚴重肝臟疾病，感染性心內(nèi)膜炎，活動性消化道潰否否成功成功是或否監(jiān)測失敗成功監(jiān)測是CDT:經(jīng)導管介入治療，PERT:肺栓塞救治團隊；“有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備條件等特殊情況圖5急性肺栓塞CDT策略后2種方法在國內(nèi)外發(fā)展迅速，已有多種新型器械研發(fā)上市，用于中藥物(每側肺4mg纖溶酶原激活劑)的情況下，EKOS超聲輔助溶栓國Thrombolex公司)是新型籃網(wǎng)輔助溶栓系統(tǒng)，可將籃網(wǎng)直接送至物與血栓的接觸面積。2022年發(fā)表的前瞻性、多中心、單臂研究7mgrt-PA,雙側肺14mgrt-PA)能顯著減少急性肺栓塞患者血栓度避免因使用溶栓藥物所導致的出血風險。Angiojet系統(tǒng)(美國波士頓科學公司)是流變型血栓清除裝置，通過高速噴射無菌鹽水在導給予黑框警告。FlowTriever系統(tǒng)(美國InariMedical公司)則通肺栓塞患者術后48h的右心室/左心室內(nèi)徑比值，且大出血風險較低療后患者病情快速改善，住院期間死亡率僅為0.3%,且未發(fā)生器械系統(tǒng)(美國PenumbraInc公司)是計算機輔助血栓抽吸系統(tǒng)，通過Tendvia(中國上海騰復醫(yī)療科技有限公司)是國內(nèi)首款大口徑肺動高危急性肺栓塞[95],并已于2024年獲批上市?，F(xiàn)有的經(jīng)導管機械取CDT的建議步驟如下[85:(1)遵循相關指南建議進行肺栓塞管(3)進行介入前準備，并簽署知情同意書；(4)術前和術后監(jiān)測生構和功能；(5)通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，若術前未行路靜脈和下腔靜脈內(nèi)是否有血栓；(6)術前和術后監(jiān)測肺動脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評估治療效果；(7)根據(jù)肺動脈血栓的位以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°視圖用于顯示左肺動脈，右前斜20°視圖用于顯示右肺動脈；(8)將選取的CDT系凝治療，并監(jiān)測抗Xa因子、活化凝血時間或APTT;(10)CDT術后者[96。肺動脈血栓清除術的死亡率與患者病情密切相關，尤其是術期間和術后1年的生存率分別高達93%和91%[98]。因此，對于高危肺循環(huán)。其適應證包括：(1)急性肺栓塞患者存在抗凝絕對禁忌證；(2)充分抗凝治療后肺栓塞仍復發(fā)。置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復發(fā)率，但可能增加DVT風險，且對患者長期生存率無顯著影響[99,100]。因此，目前多主張使用臨時濾器，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器。【推薦意見】下腔靜脈濾器(Ⅱa,C)?！ねǔ２煌扑]對肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A)。五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程急性肺栓塞患者需根據(jù)危險分層選擇治療策略[2,3,4,7,101,102](圖6)。是是是陰性陽性否否中高危否sPESI:簡化版肺栓塞嚴重指數(shù)，ICU:重癥監(jiān)護病房，PERT:肺栓塞救治團隊，CDT:經(jīng)導管介入治療；1mmHg=0.133kPa圖6基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程肺動脈血栓清除術或CDT。疑似高危急性肺栓塞的緊急處理流程見圖是否是APTT:活化部分凝血活酶時間，ECMO:體外膜肺氧合，CTPA:CT肺動脈造影，CDT:經(jīng)導管介入治療圖7疑似高危肺栓塞的緊急處理【推薦意見】·推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入具備相應的外科專業(yè)技術和條件下，可以考慮實施外科肺動脈血栓清除術(Ia,C)?？紤]采取CDT(Ⅱa,C)?！じ呶７嗡ㄈ颊呖煽紤]使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁胺聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術或CDT(Ia,C)。2.中危急性肺栓塞治療：中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規(guī)溶栓。但對于中高危患者，應嚴密監(jiān)測，若出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，建議啟動補救性再灌注治療，包括溶栓、外科肺動脈血栓清除術或CDT?！就扑]意見】啟動補救性溶栓治療(I,B),或可考慮外科肺動脈血栓清除術和·CDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段3.低危急性肺栓塞治療：低危急性肺栓塞患者推薦進行抗凝治療。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，此類患者使用DOACs治療，與傳統(tǒng)低分子肝素橋接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE復發(fā)風險相似(-0.4%~0.3%),慮早期出院或門診抗凝治療[104]:(1)肺栓塞相關死亡或病情加重風險低；(2)無需要住院治療的嚴重合并癥；(3)可提供適當?shù)拈T診抗凝管理，且患者依從性好。目前臨床上還可通過Hestia排除標準篩選適合早期出院的患者，該標準包含12個問題，結合肺栓塞嚴標準均為陰性的患者，3個月內(nèi)VTE復發(fā)率為2.0%[105】。2020年的國際多中心單臂研究將無右心室擴大或功能障礙和右心系統(tǒng)中無漂浮血栓也納入早期出院標準，結果顯示利伐沙班抗凝治療3個月內(nèi)癥狀性VTE復發(fā)相關死亡率為0.6%[106。2024年1項薈萃分析顯示，通過Hestia標準等已驗證工具篩選的肺栓塞患者，其家庭治療的30d死亡率為0.30%,不良事件發(fā)生率為1.2%,而癌癥、肌鈣蛋白或N末端B型利鈉肽原升高的患者，發(fā)生不良事件的風險增加3~5倍[107]?！就扑]意見】作，亟需探索高效的救治模式。美國麻省總醫(yī)院于2012年建立全球第1支PERT[108],并于2015年成立PERT聯(lián)盟。2017年7月，國內(nèi)第1支PERT于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院成立，同年10月在國際PERT聯(lián)盟支持下成立中國PERT,并于2022年發(fā)布《急性肺栓塞具有完整PERT條件的醫(yī)院僅占27%,參與救治的學科數(shù)量平均為6的啟動指征包括：(1)疑似急性肺栓塞導致的心搏驟停，尤其是非患者；(2)因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危重無法接受影像學檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓的患者；(3)下腔靜脈濾器臨床應用存在爭議的肺栓塞患者?！就扑]意見】·根據(jù)各醫(yī)院實際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者啟動診斷性或治療性PERT(Ⅱa,C)。急性肺栓塞隨訪策略加強隨訪和治療指導有助于規(guī)范抗凝治療，并早期識別復發(fā)風險，因此建議患者在PERT門診進行規(guī)律隨訪，隨訪時間為3~6個月(圖每2周～3個月(1)抗凝藥物類型、劑量和持續(xù)時間，及患者依從性和耐受性(2)下腔靜脈濾器移除(3)血栓復發(fā)傾向(4)適齡患者癌前篩查否是否存在持續(xù)癥狀(如眼花和水腫)?是超聲心動圖、6MWT、V/Q顯像和(或)心肺否是6MWT:6min步行距離試驗，V/Q:肺通氣/灌注，CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血壓圖8急性肺栓塞的隨訪策略時間系統(tǒng)評估心血管風險，尤其是對無誘因肺栓塞和(或)肥胖患者若伴持續(xù)性呼吸困難及右心衰竭癥狀需篩查CTEPH;因焦慮或抑郁導致功能無法完全恢復的患者，需考慮提供心理支持定期評估出血風險，當出現(xiàn)新的可變危險因素或出血風險等級發(fā)生較大改變時，應采取適當措施，并確保藥物使用依從性第1周APS:抗磷脂綜合征，CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血壓圖9急性肺栓塞后整體管理方法隨訪內(nèi)容包括以下幾方面：(1)評估患者新發(fā)或持續(xù)呼吸困難、體力活動受限的嚴重程度，并為有持續(xù)癥狀的患者提供適當?shù)母深A措施，包括運動康復、合并癥治療、行為教育及危險因素的干預等4];(2)評估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；(3)對特定患者進行易栓癥和腫瘤篩查；(4)盡早發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞遠期并發(fā)癥，包括持續(xù)性肺栓塞后損傷，慢性血栓栓塞性肺疾病等；(5)協(xié)助患者回收臨時下腔靜脈濾器；(6)進行復發(fā)風險評估，并制訂預防措施。【推薦意見】動耐量受限的急性肺栓塞患者，應考慮進一步診斷評估(Ⅱ分娩時血管內(nèi)膜損傷，VTE發(fā)生率較非妊娠期增高4~5倍，而9.2%檢查，約40%的急性肺栓塞孕產(chǎn)婦心電圖異常，常表現(xiàn)為T波倒置或右束支傳導阻滯。高度疑似時應完善肺V/Q顯像或CTPA檢查114]。CTPA檢查中碘對比劑可通過胎盤進入胎兒循環(huán)和羊水，但尚未有致畸報道[114]。疑似肺栓塞患者可行下肢靜脈加壓超聲檢查，確診DVT2.妊娠期急性肺栓塞治療：抗凝是妊娠期肺栓塞主要治療方法。普通肝素和低分子肝素均不通過胎盤屏障，不會增加胎兒出血和致畸風險，為首選藥物。對于血流動力學不穩(wěn)定且有妊娠合并癥的急性肺栓塞患者，通常在初始治療、分娩、手術或溶栓時靜脈注射普通肝待血流動力學穩(wěn)定后改用低分子肝素；血流動力學穩(wěn)定者則建議初始和長期抗凝首選低分子肝素；若低分子肝素過敏或有不良反應，可考慮磺達肝癸鈉(少量通過胎盤屏障)[116]。華法林能通過胎盤屏障，不建議妊娠期使用。華法林極少分泌至乳汁，因而可在哺乳期使用。低分子肝素治療妊娠期急性肺栓塞的劑量尚無定論，既往指南推薦使用低至中等劑量進行妊娠期VTE預防[119,120,121]。一項多中心隨機對照研究顯示，體重校正低分子肝素劑量和小劑量治療有DVT病史的妊娠期患者VTE復發(fā)風險相當，表明小劑量低分子肝素是預防妊娠相關DVT復發(fā)的優(yōu)選劑量[1223。妊娠期急性肺栓塞推薦抗凝療程為3~6個月，至少持續(xù)到產(chǎn)后6周。制定最佳個體化治療方案，尤其是出血風險高的圍產(chǎn)期和產(chǎn)后早期【推薦意見】除診斷(Ⅱa,B)。輔助肺栓塞診斷(Ⅱa,B)。推薦血流動力學穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患腫瘤患者VTE發(fā)生率較非腫瘤患者高4~7倍，且多發(fā)于胰腺癌、是腫瘤患者死亡的第2大原因，僅次于原發(fā)腫瘤進展，且腫瘤是VTE1.診斷：惡性腫瘤患者D-二聚體水平較正常人高，故不推薦依診斷。腫瘤患者VTE風險評估主要采用Caprini量表(傾向適用于外科手術患者)和Khorana量表(傾向適用于內(nèi)科和門診患者)[45]。2.治療：腫瘤合并急性肺栓塞初始抗凝(至少10d)首選低分子肝素，初始治療5~10d后可繼續(xù)使用低分子肝素或或艾多沙班[127,128,129,130];對于出血風險較高的腫瘤患者推薦優(yōu)先使用低分子肝素。推薦抗凝治療至少3~6個月，是否延長抗凝應基于獲益風險比、耐受性、藥物可用性、患者偏好和塞患者口服利伐沙班18個月較6個月能更好地預防VTE復發(fā)[132抗凝治療至少應每3個月重新評估1次，若患者的腫瘤管理或病情發(fā)臟手術的患者出血風險最高。內(nèi)科患者主要依據(jù)凝血功能評估出血風險，具有以下1項即為出血高危：活動性消化道潰瘍、3個月內(nèi)出血事件、血小板計數(shù)<50×10?/L,而年齡、性別、肝腎功能等也會影響出血風險評估?！就扑]意見】·不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷(Ⅲ,B)。·推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子A);如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風險，可首選阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班(I,A)?！ね扑]腫瘤合并VTE至少抗凝6個月(I,A)。甚至終身抗凝(Ⅱa,A)。三、急性肺栓塞和易栓癥1.易栓癥的定義及分類：易栓癥是指因各種因素導致容易發(fā)生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。易栓癥可分為遺傳性和獲得性。遺傳性易栓癥是與血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)基因突變相關，常因生理性抗凝蛋白或促凝蛋白基因突變導致蛋白抗凝血功能缺失或促凝功能增強，最終引發(fā)血栓栓塞。獲得性易栓癥則主要源于各種獲得性疾病或存在獲得性危險因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性腎臟病、高齡、肥胖、手術、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。2.易栓癥流行病學：遺傳性易栓癥存在顯著種族差異。歐美人群以凝血因子功能改變?yōu)橹?，如FVLeiden和凝血酶原G20210A突變；而東亞人群中，多為蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷[133,134]。既往薈萃分析表明，我國VTE患者中，上述3種缺陷的患病占比分別為7.1%、8.3%和3.8%,極少檢測出FVLeiden和凝血酶原G20210A突變[135]。我國肺栓塞患者中，遺傳性易栓癥的總比例為7.1%,其中蛋白C缺乏占2.8%、蛋白S缺乏占3%、抗凝血酶Ⅲ缺乏占1.1%、凝血因子FVp.Arg189Trp、PROCp.Lys192del和THBDc.-151G>T是我國人群優(yōu)勢突變，雜合子在漢族健康人群中的比例為0.8%~2.4%,這些突變可3.肺栓塞合并易栓癥治療：遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，主要進行抗栓治療；獲得性易栓癥除抗栓治療外，還應積極治療原發(fā)疾病，去除和糾正誘因[40]。大多數(shù)易栓癥患者可以使用DOACs進行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應首選華法林。TRAPS研究[139]和隨機對照研究的薈萃分析[1403均提示，與維生素K拮抗劑相比，DOACs治療抗磷脂綜合征與動脈血栓事件發(fā)生率增高相關?！就扑]意見】者進行抗磷脂綜合征檢測，但需注意抗凝藥物可能會影響檢測結果 不推薦對有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級親屬常規(guī)進行易過一代測序驗證(Ⅱa,A)。極去除誘因和糾正病因(I,C);若病因暫時無法去除，應延長抗蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導致皮膚壞死(I,A)。四、急性肺栓塞和新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease發(fā)生率為17%(其中DVT為12%,肺栓塞為7.1%)[1423。其病理生理風險143]。接種COVID-19疫苗ChAd0x1nCoV-19利康公司)后，若出現(xiàn)血小板減少和血小板因子4抗體陽性1443,可地識別COVID-19住院患者中的VTE高危人群。2.COVID-19患者VTE預防策略：對于住院患者，若VTE和出血風險均低，應鼓勵主動下床活動，并動態(tài)評估VTE和出血風險。若VTE風險高但出血風險低，推薦預防性使用胃腸外抗凝藥物1503。對于VTE風險高且出血風險也偏高的COVID-19患者，建議采取機械預防措施，如間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵或梯度壓力襪等。天服用10mg利伐沙班進行預防性抗凝35d,并未顯著降低此類患者靜脈和動脈血栓事件以及住院和死亡的復合風險[151]。在因COVID-19住院的非重癥患者中，與預防劑量抗凝相比，治療劑量抗凝并未顯著降低30d主要復合結局的發(fā)生率[152],但有研究提示接受治療劑量抗凝的患者需要氣管插管或死亡的可能性較小。對于危重癥COVID-19患者，預防性抗凝不充分會增加死亡風險[1533,然而有2會增加出血風險[156]。因此，對于危重型COVID-19患者，應考慮機械和藥物聯(lián)合預防VTE。【推薦意見】推薦對所有因COVID-19住院的患者進行VTE和出血風險評估，并根據(jù)評估結果動態(tài)調(diào)整VTE預防管理策略(I,C)?！τ谳p或中型COVID-19住院患者，若VTE風險高且出血風險低，推薦使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素(I,B);若VTE及出血風險均高，建議采用機械預防措施(Ⅱb,C)。通肝素(I,B);若出血風險高，建議采取機械預防措施，出血風預防(I,C);若無疑似或確診VTE證據(jù)，推分子肝素或普通肝素，直至VTE風險降至低危水平(I,B);壓泵，出血風險降低后及時聯(lián)合藥物預防(Ⅱb,C)。不合并卵圓孔未閉患者的4倍(21.4%比5.5%)[157。此類患者既往(1)靜脈血栓來源；(2)是否存在心內(nèi)缺損或肺內(nèi)分流；(3)右心壓力增高是持續(xù)性(如肺高血壓)還是短暫性(如Valsalva動作或咳嗽引起);(4)是否有動脈栓塞的證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)嵌頓于動靜脈交通處的栓子(如卵圓孔未閉處的騎跨血栓),但需排除源于肺靜脈、急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷往往需多種影像學檢查進行系統(tǒng)評估。超聲心動圖有助于評估心內(nèi)缺損的解剖結構和缺損處的分流情況[1603。CTPA用于評估肺栓塞的可能性。顱腦CT或磁共振成像用于評估有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦卒中風險。下肢靜脈加壓超聲用于評估疑似DVT及下肢動脈血栓。主動脈和冠狀動脈CT血管成像用于評估動脈血栓栓塞[161]。急性肺栓塞合并卵圓孔未閉患者無癥狀性腦梗死發(fā)生率高達33.3%,因此這類患者需行顱腦磁共振成像檢查以評估2.急性肺栓塞和矛盾栓塞患者的治療：治療目標不僅是預防肺栓塞復發(fā)，還應同時預防缺血性卒中，主要包括藥物治療、經(jīng)皮缺損封堵治療和外科治療。(1)藥物治療：主要包括抗凝治療、抗血小板和溶栓治療。與抗血小板治療相比，抗凝治療能顯著降低卵圓孔未閉患者腦卒中的復發(fā)風險，但會增加大出血風險1633。然而，目前尚無明確證據(jù)表明何種治療對患者更有利[164]。溶栓治療可以有效治療急性肺栓塞和嵌頓于卵圓孔未閉的血栓，常作為初始血流動力學不穩(wěn)定患者的一線治療方案。但對于血流動力學穩(wěn)定的患者，溶栓治療與死亡率升高顯著相關1653。(2)經(jīng)皮卵圓孔封堵治療：對于肺栓塞合并卵圓孔未閉騎跨血栓的患者，需在騎跨血栓消失后再行經(jīng)皮卵圓孔封堵治療，以有效預防矛盾栓塞事件復發(fā)。目前，這已成為急性肺栓塞合并矛盾栓塞的常規(guī)治療方法[166,167,168]。與單純藥物治療相比，封堵缺損聯(lián)合藥物治療可顯著降低卵圓孔未閉患者的腦卒中復發(fā)風險[169]。對于卵圓孔未閉相關卒中患者，我國指南也建議采用抗血小板或抗凝治療聯(lián)合封堵治(3)外科治療：主要包括外科手術封堵缺損和血栓清除。外科手術封堵缺損的失敗率較高，且與卒中復發(fā)風險高相關，僅推薦用于因卵圓孔未閉并發(fā)癥(如卵圓孔未閉騎跨血栓)無法行介入手術的患者[163,164]。對于血流動力學穩(wěn)定且卵圓孔未閉處血栓嵌頓的患者，可考慮外科血栓清除術；對于血流動力學不穩(wěn)定且不能耐受手術的患者，【推薦意見】栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否存在心內(nèi)缺損(Ia,B)。急性肺栓塞遠期并發(fā)癥一、肺栓塞后綜合征肺栓塞后綜合征指急性肺栓塞患者在規(guī)范抗凝治療3個月后，新出現(xiàn)或持續(xù)存在并進行性加重的呼吸困難、活動后耐力下降和(或)者日常生活。肺栓塞后綜合征包括CTEPH、CTEPD、肺栓塞后心臟損傷和肺栓塞后功能障礙4]。流行病學數(shù)據(jù)顯示，35%的急性肺栓塞患為CTEPH,3.3%為不合并肺高血壓的CTEPD171]。表明，有16%的急性肺栓塞患者在診斷后的2年內(nèi)仍存在肺栓塞后損傷表現(xiàn)[1723。持續(xù)呼吸困難、運動耐受力下降和(或)功能減弱，且這些癥狀無法3.CTEPD:CTEPD是指經(jīng)過3個月以上的規(guī)范抗凝治療后，患者CTEPH是以肺動脈管腔內(nèi)慢性血栓阻塞與繼發(fā)肺血管重構為主要治療指南(2024版)》[175]。危險因素是VTE病史，尤其是VTE復發(fā)或中高危肺栓塞病史。其他危中3.5%為蛋白C缺陷癥，5.2%為蛋白S缺陷癥，1.1%為抗凝血酶缺他影像學檢查可用于排除CTEPH和(或)確定其他診斷[1883。肺V/Q顯像因敏感性高(96%~97%),是臨床首選用于篩查或排除CTEPH及其他第4大類慢性肺動脈阻塞性疾病的重要方法[189,其典型表現(xiàn)為診CTEPH的核心技術手段，特異性高(93%~100%)[190,可直觀顯示肺動脈段和亞段的慢性血栓病變(如機化血栓影)、血管狹窄、閉塞CTEPH[194]。右心導管選擇性肺動脈造影是評價肺血管形態(tài)和血流功能的金標準。近年來興起的CT或數(shù)字減影下肺動脈3D造影可提供更加立體準確的肺動脈解剖信息，指導CTEPH介入治療更加高效，并減少射線輻射劑量和碘造影劑用量，從而提高安全性[195]。光學相干斷層成像作為高分辨率腔內(nèi)影像技術，可評估外周肺動脈(直徑<5mm)外，光學相干斷層成像還可用于鑒別CTEPH和其他肺動脈狹窄性疾病 (如大動脈炎),并指導介入治療。3.CTEPH的診斷標準及診斷流程：CTEPH的診斷標準應同時滿足以下3個條件[177,1993:(1)患者在診斷前需接受至少3個月的充分抗凝治療，以排除急性肺栓塞；(2)肺V/Q顯像提示存在與通氣不匹配的多個肺葉和(或)肺段分布的灌注缺損，且CTPA或肺動脈造影顯示肺動脈慢性血栓栓塞征象；(3)右心導管確診毛細血管前肺高血壓，即靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓>20mmHg,肺小動脈楔壓≤154.CTEPH治療策略：血栓機化繼發(fā)內(nèi)膜增生是導致CTEPH患者肺動脈管腔狹窄的最主要原因，因此，解除機械狹窄是治療CTEPH的關鍵。肺動脈內(nèi)膜剝脫術是在深低溫停循環(huán)下直視剝離肺動脈內(nèi)機化血栓和增生內(nèi)膜的外科技術，被視為治療CTEPH的首選方法2,200。該動脈內(nèi)膜剝脫術的圍術期死亡率為1%~4.7%[2023,手術療效確切，能大幅降低患者的肺動脈壓力和阻力，改善長期生存，術后10年生存對于無法行肺動脈內(nèi)膜剝脫術或術后殘存肺高血壓的患者，經(jīng)皮球囊肺動脈成形術是核心治療策略之一[206]。2016年我國引入改良經(jīng)皮球囊肺動脈成形術策略，并在多個中心迅速推廣[2073,形成我國的《經(jīng)皮肺動脈球囊成形術治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓操作規(guī)程專家共識》[2083。該手術適用于肺動脈葉、段或亞段一級肺動脈