中醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)復(fù)習(xí)提綱解析中醫(yī)診斷學(xué)是連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科的橋梁，是中醫(yī)臨床思維的核心環(huán)節(jié)。本提綱旨在梳理中醫(yī)診斷學(xué)的核心知識(shí)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)理解與應(yīng)用，助力學(xué)習(xí)者構(gòu)建系統(tǒng)的診斷思維體系。復(fù)習(xí)時(shí)，當(dāng)以“四診合參”為總綱，以“辨證論治”為核心，注重理論聯(lián)系實(shí)際，方能融會(huì)貫通。一、緒論：診斷學(xué)的基石與準(zhǔn)則1.中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容中醫(yī)診斷學(xué)主要包括“四診”（望、聞、問(wèn)、切）和“辨證”（八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等）兩大核心部分。前者是收集病情資料的方法，后者是分析資料、判斷證候的思維過(guò)程。二者相輔相成，共同構(gòu)成中醫(yī)診斷的完整體系。2.中醫(yī)診斷的基本原則*整體審察：人體是一個(gè)有機(jī)整體，內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一。診斷時(shí)需綜合考慮患者整體狀況及自然、社會(huì)環(huán)境因素。*四診合參：望、聞、問(wèn)、切四診各有其獨(dú)特作用，不能相互取代，必須綜合運(yùn)用，全面收集病情資料。*辨證求本：在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，探求疾病的本質(zhì)（病機(jī)），是診斷的根本目的?！氨尽敝饕讣膊〉牟∫颉⒉∥?、病性及邪正關(guān)系。*動(dòng)態(tài)觀察：疾病是發(fā)展變化的，診斷需動(dòng)態(tài)把握病情演變，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。二、四診：病情資料的采集方法（一）望診：以目察神形之色望診是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)觀察患者的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物、排泄物等，以獲取病情資料的方法。其核心在于“望神”與“望舌”。1.望神*得神（有神）：神志清楚，語(yǔ)言清晰，目光明亮，精彩內(nèi)含，面色榮潤(rùn)，表情自然，呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。提示正氣充足，病情輕淺。*失神（無(wú)神）：精神萎靡，意識(shí)模糊，目光晦暗，瞳仁呆滯，面色晦暗暴露，表情淡漠或煩躁不安，呼吸氣微或喘促，大肉已脫。提示正氣大傷，病情危重。*少神（神氣不足）：介于得神與失神之間，表現(xiàn)為精神不振，倦乏無(wú)力，目光乏神，面色少華。提示正氣不足，精氣輕度損傷。*假神：久病、重病患者，突然出現(xiàn)暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假現(xiàn)象，如原本神識(shí)不清突然精神轉(zhuǎn)佳，原本面色晦暗突然顴赤如妝，原本不欲食突然食欲大增等。此為“回光返照”，陰陽(yáng)離決之危象。*神亂：主要指神志異常，如焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆、卒然昏倒等，多與心神病變相關(guān)。2.望面色*常色：即正常面色，微黃透紅，明潤(rùn)含蓄，是氣血充盛、精氣內(nèi)含的表現(xiàn)。分主色（終生不變）與客色（隨環(huán)境、季節(jié)等變化）。*病色：*青色：主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。*赤色：主熱證，亦可見(jiàn)于戴陽(yáng)證。*黃色：主脾虛、濕證。*白色：主虛證（氣血虛、陽(yáng)虛）、寒證、失血證。*黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。*望色要點(diǎn)：需注意色的榮潤(rùn)枯槁（判斷精氣盛衰）與具體色澤（判斷病性）。3.望形態(tài)*望形體：強(qiáng)弱胖瘦，與臟腑氣血盛衰相關(guān)。如體胖多痰濕，體瘦多陰虛。*望姿態(tài)：動(dòng)靜姿態(tài)、異常動(dòng)作。如“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”，躁動(dòng)多熱、實(shí)；蜷臥多寒、虛。4.望頭面五官、皮膚、二陰、排泄物等此部分內(nèi)容繁雜，需結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)理論理解其臨床意義。例如：望目需分五輪，望鼻關(guān)乎肺胃，望耳關(guān)乎腎與少陽(yáng)經(jīng)等。重點(diǎn)掌握常見(jiàn)病理體征的診斷意義，如水腫、斑疹、白?、瘡瘍等。5.望舌（舌診）舌診是望診的核心，具有極高的臨床價(jià)值。*舌診原理：舌為心之苗，脾之外候，與五臟六腑皆有聯(lián)系。舌質(zhì)候五臟虛實(shí)，舌苔候六淫淺深與胃氣存亡。*舌診方法與注意事項(xiàng)：光線、伸舌姿勢(shì)、染苔等干擾因素。*正常舌象：淡紅舌，薄白苔，舌體柔軟，活動(dòng)自如，干濕適中。*望舌質(zhì)：*舌色：淡白舌（氣血虛、陽(yáng)虛）、紅舌（熱證）、絳舌（熱入營(yíng)血）、紫舌（血瘀、熱極、寒極）、青舌（寒凝血瘀）。*舌形：老嫩（老舌主實(shí)證，嫩舌主虛證）、胖大（水濕、痰飲）、瘦?。庋摗㈥幪摚?、齒痕（脾虛、水濕）、點(diǎn)刺（熱盛）、裂紋（陰虛、熱盛傷津、氣血不足）。*舌態(tài)：強(qiáng)硬（熱入心包、高熱傷津、風(fēng)痰阻絡(luò)）、痿軟（氣血虛、陰虛）、顫動(dòng)（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)）、歪斜（中風(fēng)、中風(fēng)先兆）、吐弄（心脾有熱）、短縮（危重證候）。*望舌苔：*苔質(zhì)：厚?。ū√Σ⌒俺跗?，厚苔病邪入里）、潤(rùn)燥（潤(rùn)苔正常或津液未傷，燥苔津液損傷）、腐膩（腐苔食積、痰濁；膩苔濕濁、痰飲、食積）、剝落（胃氣匱乏，胃陰枯涸）、真假（有根苔真，無(wú)根苔假）。*苔色：白苔（正常、寒證、表證，亦可見(jiàn)于熱證）、黃苔（熱證）、灰黑苔（熱極或寒極，需結(jié)合苔質(zhì)潤(rùn)燥判斷寒熱屬性）。*舌診的臨床意義：判斷正氣盛衰、辨別病邪性質(zhì)、推斷病位深淺、預(yù)測(cè)病情進(jìn)退。（二）聞診：以耳聽(tīng)聲息，以鼻辨氣味1.聽(tīng)聲音*語(yǔ)聲：洪亮有力為實(shí)，低微無(wú)力為虛；譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言謇各有其特定主病。*呼吸：喘與哮的區(qū)別；少氣與短氣的鑒別。*咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息等：注意其聲音特點(diǎn)及伴隨癥狀，以推斷臟腑病位與病性。2.嗅氣味*病體氣味：口氣、汗氣、痰涕之氣、二便之氣、經(jīng)帶惡露之氣等。一般而言，酸腐臭穢多屬實(shí)證、熱證；清淡腥臊多屬虛證、寒證。*病室氣味：如尸臭、尿臊味、爛蘋果味等，提示特定危重病情。（三）問(wèn)診：全面了解病情的關(guān)鍵問(wèn)診是獲取病情資料最直接、最主要的方法，需耐心細(xì)致，圍繞患者主訴，系統(tǒng)詢問(wèn)。1.問(wèn)診的一般內(nèi)容*一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚否等。*主訴：患者最痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。*現(xiàn)病史：起病情況、病變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀（核心部分）。*既往史、個(gè)人生活史、家族史。2.問(wèn)現(xiàn)在癥（核心）遵循“十問(wèn)歌”的思路，但需靈活運(yùn)用，重點(diǎn)掌握：*問(wèn)寒熱：惡寒發(fā)熱（外感表證）、但寒不熱（里寒證）、但熱不寒（壯熱、潮熱、微熱）、寒熱往來(lái)（少陽(yáng)病、瘧疾）。*問(wèn)汗：有無(wú)汗出、汗出時(shí)間、部位、性質(zhì)。如自汗（氣虛、陽(yáng)虛）、盜汗（陰虛）、絕汗（危重）、戰(zhàn)汗（正邪交爭(zhēng)）。*問(wèn)頭身：頭痛（部位與經(jīng)絡(luò)相關(guān)）、頭暈、身痛、四肢痛、重著、麻木等。*問(wèn)二便：大便的次數(shù)、性狀、顏色、氣味、便感；小便的清濁、多少、顏色、氣味、排尿感等。*問(wèn)飲食口味：食欲、食量、口渴與飲水、口味異常（口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口澀、口黏膩等）。*問(wèn)胸腹：胸脅脘腹的疼痛、脹滿等不適。*問(wèn)耳目：耳鳴、耳聾、目眩、目痛、目癢等。*問(wèn)睡眠：失眠（心腎不交、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾等）、嗜睡（痰濕、脾虛、心腎陽(yáng)虛）。*問(wèn)婦女：月經(jīng)（周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、帶下）、妊娠、產(chǎn)后情況。3.嗅氣味結(jié)合聽(tīng)聲音部分，綜合判斷。（四）切診：脈診與按診的藝術(shù)1.脈診（切脈）*脈診原理：血脈為心所主，賴氣血充盈，臟腑功能正常。脈象是氣血運(yùn)行的反映，與臟腑功能密切相關(guān)。*診脈部位：寸口診法（寸、關(guān)、尺三部，對(duì)應(yīng)臟腑需掌握）。*診脈方法：布指（中指定關(guān)）、運(yùn)指（浮、中、沉??；舉、按、尋；總按、單按）、平息、計(jì)數(shù)（一息四至或五至，閏以太息）。*正常脈象（平脈）：有胃（從容和緩）、有神（柔和有力）、有根（尺脈有力，沉取不絕）。特點(diǎn)：一息四至，閏以太息五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致。*常見(jiàn)病理脈象及主病：*浮脈：輕取即得，主表證，亦主虛陽(yáng)浮越。*沉脈：重按始得，主里證。*遲脈：一息不足四至，主寒證。*數(shù)脈：一息五至以上，主熱證。*虛脈：三部脈舉按皆無(wú)力，主虛證。*實(shí)脈：三部脈舉按皆有力，主實(shí)證。*滑脈：往來(lái)流利，如盤走珠，主痰飲、食積、實(shí)熱，亦見(jiàn)于青壯年、孕婦。*澀脈：往來(lái)艱澀，如輕刀刮竹，主血瘀、精傷、血少。*弦脈：端直以長(zhǎng)，如按琴弦，主肝膽病、疼痛、痰飲、瘧疾。*緊脈：緊張有力，如轉(zhuǎn)繩索，主寒證、痛證、宿食。*濡脈：浮而細(xì)軟，主虛證、濕證。*細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，主氣血俱虛、濕證。*弱脈：沉而細(xì)軟，主陽(yáng)氣虛衰、氣血俱虛。*微脈：極細(xì)極軟，按之欲絕，主陰陽(yáng)氣血俱虛，陽(yáng)氣暴脫。*代脈：脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久方來(lái)，主臟氣衰微、疼痛、驚恐、跌仆損傷。*結(jié)脈：脈來(lái)一止，止無(wú)定數(shù)，主陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀、氣血虛衰。*促脈：脈來(lái)數(shù)而一止，止無(wú)定數(shù)，主陽(yáng)盛實(shí)熱、氣血痰食停滯，亦主臟氣衰敗。*相兼脈與主?。簝煞N或兩種以上單一脈象相兼出現(xiàn)，其主病為各單一脈象主病的綜合。*脈診的臨床意義及注意事項(xiàng)：判斷疾病性質(zhì)、推斷病情輕重、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。注意“脈證相應(yīng)”與“脈證不相應(yīng)”的情況。2.按診*按肌膚：寒熱（熱甚或寒甚）、潤(rùn)燥（津液盈虧）、腫脹（水腫與氣腫鑒別）、疼痛（喜按為虛，拒按為實(shí)）、瘡瘍等。*按手足：溫涼（判斷陽(yáng)氣盛衰）、寒熱對(duì)比。*按脘腹：痞滿、疼痛、積聚（瘕積與瘕聚鑒別）、鼓脹（水鼓與氣鼓鑒別）等。*按腧穴：某些疾病在特定腧穴可有壓痛或異常反應(yīng)。三、辨證：從癥狀到證候的思維躍遷辨證是中醫(yī)診斷的核心環(huán)節(jié)，是在四診收集資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析、綜合、判斷，從而確定疾病當(dāng)前證候的過(guò)程。1.八綱辨證八綱辨證是辨證的總綱，是對(duì)疾病部位、性質(zhì)、正邪關(guān)系的總概括。*表里辨證：辨別病位深淺與病勢(shì)趨向。表證（新起、惡寒發(fā)熱并見(jiàn)、脈浮等）與里證（病位深、無(wú)惡寒發(fā)熱并見(jiàn)、脈沉等）的鑒別。半表半里證（少陽(yáng)證）的特點(diǎn)。*寒熱辨證：辨別疾病性質(zhì)。寒證（寒象：畏寒喜暖、面色白、苔白、脈遲等）與熱證（熱象：惡熱喜冷、面紅、苔黃、脈數(shù)等）的鑒別。寒熱錯(cuò)雜、寒熱轉(zhuǎn)化、寒熱真假（真寒假熱、真熱假寒）的辨識(shí)。*虛實(shí)辨證：辨別邪正盛衰。虛證（正氣不足：神疲乏力、氣短懶言、脈虛等）與實(shí)證（邪氣亢盛：脹滿疼痛拒按、苔厚、脈實(shí)等）的鑒別。虛實(shí)錯(cuò)雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)真假（真實(shí)假虛、真虛假實(shí)）的辨識(shí)。*陰陽(yáng)辨證：總綱。陰證（里、寒、虛）與陽(yáng)證（表、熱、實(shí)）的鑒別。亡陰證與亡陽(yáng)證的危重表現(xiàn)與鑒別。*八綱之間的關(guān)系：相兼、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化、真假。2.病因辨證分析疾病是由何種病因引起，包括六淫辨證（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）、疫癘辨證、七情內(nèi)傷辨證、飲食勞傷辨證、痰飲辨證、瘀血辨證、結(jié)石辨證等。重點(diǎn)掌握各病因所致證候的特點(diǎn)。3.氣血津液辨證分析氣、血、津液的虧虛、運(yùn)行失常所導(dǎo)致的證候。*氣病辨證：氣虛證、氣陷證、氣滯證、氣逆證、氣閉證、氣脫證。*血病辨證：血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證、出血證。*氣血同病辨證：氣血兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣不攝血證、氣隨血脫證。*津液病辨證：津液不足證、痰證、飲證、水停證、濕證（可與六淫濕邪結(jié)合）。4.臟腑辨證臟腑辨證是臨床最常用的辨證方法，是以臟腑的生理功能失常所表現(xiàn)的癥狀為依據(jù)，判斷疾病所在臟腑及其病理性質(zhì)的辨證方法。*心與小腸病辨證：心氣虛、心陽(yáng)虛、心陽(yáng)暴脫；心血虛、心陰虛；心火亢盛；心脈痹阻；痰蒙心神；痰火擾神；瘀阻腦絡(luò)；小腸實(shí)熱。*肺與大腸病辨證：肺氣虛、肺陰