中醫(yī)婦科辨證施治臨床指導(dǎo)手冊(cè)前言婦人之病，雖有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、雜病之分，然其本不離臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)，其變多關(guān)乎寒熱、虛實(shí)、濕濁?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”此乃女性生理特點(diǎn)之概括。是以，中醫(yī)婦科辨證施治，首重整體觀念，參合女性特殊生理周期與體質(zhì)，細(xì)察其陰陽失衡之微妙，方能審證求因，立法處方，藥證相應(yīng)，桴鼓相應(yīng)。本手冊(cè)旨在梳理婦科臨床辨證思路與施治要點(diǎn)，冀為臨床醫(yī)者提供一實(shí)用參考。第一章婦科疾病的辨證要點(diǎn)婦科辨證，總以四診合參為基，尤重問診與望診。臨證之時(shí)，需詳察月經(jīng)、帶下、胎孕、產(chǎn)育、乳房及前后二陰之異常，并結(jié)合全身脈證，綜合分析，方能辨識(shí)病位、病性。一、望診要點(diǎn)1.望月經(jīng)：觀察經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)期有無異常。經(jīng)量過多，多屬氣虛、血熱或血瘀；過少則多為血虛、腎虛或寒凝。經(jīng)色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠者，多熱；色淡紅，質(zhì)稀者，多虛；色紫暗有塊者，多瘀或寒。2.望帶下：白帶量多清稀，多屬脾虛濕盛或腎陽虛；色黃質(zhì)稠，有臭味，多屬濕熱下注；赤白帶下，或色雜穢臭，需警惕濕熱毒邪或惡性病變。3.望惡露：產(chǎn)后惡露不絕，色淡質(zhì)稀多氣虛；色暗有塊多血瘀；色紅氣臭多血熱。4.望形神面色：形胖多痰濕，形瘦多虛火或精血不足。面色蒼白多血虛，萎黃多脾虛，潮紅多陰虛內(nèi)熱，晦暗多瘀或腎虛。5.望舌象：舌質(zhì)淡嫩為氣血虛，舌紅為熱，舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)為瘀。舌苔薄白為正?；虮碜C、寒證初起；白厚膩為寒濕、痰濕；黃厚膩為濕熱；少苔或無苔為陰虛。二、聞診要點(diǎn)1.聽聲音：語聲低微，多為氣虛；煩躁易怒，多為肝郁化火。2.聞氣味：月經(jīng)、帶下、惡露有臭味者，多屬熱證、實(shí)證；氣味腥臭者，多屬寒濕。三、問診要點(diǎn)問診在婦科尤為重要，需耐心細(xì)致，全面了解。1.問月經(jīng)史：包括初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、有無痛經(jīng)及伴隨癥狀，末次月經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡及絕經(jīng)前后諸證。2.問帶下史：帶下的量、色、質(zhì)、氣味及伴隨癥狀。3.問婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、孕產(chǎn)胎次、流產(chǎn)史、分娩情況、產(chǎn)后恢復(fù)情況。4.問產(chǎn)后情況：惡露排出情況、有無發(fā)熱、腹痛、乳少等。5.問現(xiàn)在癥狀：詳細(xì)詢問寒熱、汗、頭身、二便、飲食、胸腹、腰脅、乳房、陰部等有無不適，以及睡眠、情緒狀態(tài)。6.問既往史：有無結(jié)核、肝炎、糖尿病等慢性病史，有無手術(shù)史。7.問家族史：有無遺傳性疾病或與婦科相關(guān)的疾病史。四、切診要點(diǎn)1.脈診：婦人之脈，一般較男子柔弱。*月經(jīng)脈：經(jīng)期脈多滑數(shù)或弦數(shù)；經(jīng)后脈多虛緩。*妊娠脈：孕后六脈平和而滑利，按之不絕，尺脈尤甚。*產(chǎn)后脈：產(chǎn)后脈多虛緩，或有滑數(shù)。*常見病脈：氣血兩虛則脈細(xì)弱；肝郁則脈弦；血熱則脈數(shù)；血瘀則脈澀；腎虛則脈沉細(xì)。2.腹診：觸摸腹部有無包塊、壓痛。小腹冷痛喜溫多寒；小腹灼熱疼痛多熱；刺痛拒按多瘀；隱痛喜按多虛。五、辨證方法婦科辨證以八綱辨證為總綱，結(jié)合臟腑辨證、氣血辨證為主要方法。1.八綱辨證：辨別疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)。2.臟腑辨證：重點(diǎn)在于肝、脾、腎三臟。*腎?。憾嘁娧ニ彳?、頭暈耳鳴、月經(jīng)不調(diào)、不孕、滑胎等。*肝病：多見情志抑郁或急躁易怒、乳房脹痛、少腹脹痛、月經(jīng)先后不定期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。*脾病：多見神疲乏力、食欲不振、腹脹便溏、帶下量多、月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏等。3.氣血辨證：婦人以血為本，以氣為用，氣血失調(diào)是婦科疾病的重要病機(jī)。*血病：常見血虛、血瘀、血熱、血寒。*氣?。撼Ｒ姎馓摗鉁?、氣逆。4.經(jīng)絡(luò)辨證：沖、任、督、帶四脈與胞宮、月經(jīng)、帶下、妊娠、分娩密切相關(guān)，其功能失調(diào)亦是婦科疾病的重要原因。第二章婦科疾病的施治原則與方法婦科疾病的治療，需遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基本原則，結(jié)合女性的生理特點(diǎn)和不同疾病的病理變化，確立治則治法。一、施治原則1.治病求本：針對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療。如痛經(jīng)，或因寒凝，或因血瘀，或因氣滯，需分別治以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、疏肝理氣。2.調(diào)整臟腑氣血：恢復(fù)肝、脾、腎等臟腑的正常功能，調(diào)和氣血，使沖任通盛，胞宮得以濡養(yǎng)。3.重視調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎：*調(diào)肝：疏肝解郁、平肝潛陽、養(yǎng)血柔肝。*健脾：健脾益氣、健脾利濕、健脾和胃。*補(bǔ)腎：補(bǔ)腎益氣、滋腎益陰、溫腎助陽、填精益髓。4.因時(shí)、因地、因人制宜：根據(jù)不同季節(jié)、地域及患者年齡、體質(zhì)、生活環(huán)境等因素，制定個(gè)性化治療方案。5.固護(hù)精血：婦人以血為本，治療中需注意保護(hù)陰血，勿使攻伐太過。6.“急則治其標(biāo)，緩則治其本”與“標(biāo)本兼治”：如大出血時(shí)，當(dāng)先止血以治標(biāo)，待血止后再調(diào)理治本；若標(biāo)本俱急，則需標(biāo)本兼顧。7.妊娠病治療原則：以安胎為主，用藥需審慎，忌用峻下、滑利、破血、耗氣、有毒之品。“胎前宜涼”、“產(chǎn)前宜清”為其常法，但亦需辨證論治，不可一概而論。8.產(chǎn)后病治療原則：“產(chǎn)后多虛多瘀”，治療需兼顧補(bǔ)虛與化瘀。“產(chǎn)后宜溫”、“產(chǎn)后宜補(bǔ)”、“產(chǎn)后宜通”為其要旨，但亦需根據(jù)具體情況靈活掌握。二、常用治法1.補(bǔ)腎滋腎法：適用于腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛所致的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、胎動(dòng)不安、滑胎、絕經(jīng)前后諸證等。常用方劑如腎氣丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等。2.疏肝養(yǎng)肝法：適用于肝郁氣滯、肝郁化火、肝經(jīng)濕熱、肝血不足、肝陽上亢等所致的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)行乳房脹痛、不孕、帶下病等。常用方劑如逍遙散、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等。3.健脾和胃法：適用于脾氣虛、脾虛濕盛、脾胃虛寒、胃熱等所致的月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏、帶下病、妊娠惡阻、產(chǎn)后缺乳等。常用方劑如四君子湯、參苓白術(shù)散、完帶湯、理中丸等。4.益氣養(yǎng)血法：適用于氣血兩虛所致的月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后身痛、不孕等。常用方劑如八珍湯、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。5.活血化瘀法：適用于血瘀所致的痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)過多、崩漏、產(chǎn)后惡露不絕、癥瘕等。常用方劑如桃紅四物湯、失笑散、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等。使用時(shí)需注意氣血狀況，避免逐瘀傷正。6.清熱利濕法：適用于濕熱所致的帶下病、陰癢、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)等。常用方劑如止帶方、龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。7.溫經(jīng)散寒法：適用于寒凝血瘀所致的月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕等。常用方劑如溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸等。8.解毒殺蟲法：適用于熱毒或蟲蝕所致的帶下病、陰癢、陰瘡等。常用方劑如五味消毒飲、萆薢滲濕湯加殺蟲藥等，多配合外治法。第三章常見婦科疾病辨證施治舉隅一、月經(jīng)病月經(jīng)病是婦科最常見的疾病，包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏等。其治療總以調(diào)經(jīng)為要。*例：月經(jīng)不調(diào)（以肝郁脾虛、氣血不足為例）*主癥：月經(jīng)周期先后不定，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色淡紅或暗紅，經(jīng)行乳房或小腹脹痛，神疲乏力，食欲不振，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。*辨證：肝郁氣滯，疏泄失常；脾氣不足，氣血生化乏源，統(tǒng)攝無權(quán)。*治則：疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)。*方藥：逍遙散加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜。若氣虛明顯，加黃芪、黨參；若經(jīng)量多，加仙鶴草、煅龍骨、煅牡蠣；乳房脹痛甚者，加香附、郁金、橘核。二、帶下病帶下病以帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀為特征。*例：帶下過多（以脾虛濕盛為例）*主癥：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，無臭味，綿綿不斷，神疲倦怠，四肢不溫，納少便溏，兩足跗腫，面色?白，舌淡苔白膩，脈緩弱。*辨證：脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，下注任帶。*治則：健脾益氣，升陽除濕。*方藥：完帶湯。白術(shù)、山藥、人參、白芍、蒼術(shù)、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡、車前子。若寒凝腹痛者，加艾葉、香附。三、妊娠?。ㄒ蕴?dòng)不安為例）胎動(dòng)不安是指妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者。*例：胎動(dòng)不安（以腎虛為例）*主癥：妊娠期間腰酸如折，小腹下墜，或伴有少量陰道出血，色淡暗，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶暗黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)滑，尺脈弱。*辨證：腎主封藏，腎虛沖任不固，胎失所系。*治則：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。*方藥：壽胎丸加味。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠。可加黨參、白術(shù)、杜仲、艾葉。四、產(chǎn)后?。ㄒ援a(chǎn)后惡露不絕為例）產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上，仍淋漓不盡者。*例：產(chǎn)后惡露不絕（以氣虛血瘀為例）*主癥：惡露過期不盡，量多，色淡紅，質(zhì)稀，無臭味，神疲懶言，四肢無力，小腹空墜，面色?白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。若兼血瘀，則惡露色暗有塊，小腹疼痛拒按。*辨證：氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝；或瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)。*治則：益氣攝血，或活血化瘀止血。*方藥：氣虛者用補(bǔ)中益氣湯加艾葉炭、阿膠、益母草。血瘀者用生化湯加益母草、炒蒲黃。第四章臨證注意事項(xiàng)1.辨證與辨病相結(jié)合：在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，明確疾病診斷，尤其是對(duì)于器質(zhì)性病變，如腫瘤、異位妊娠等，以免延誤病情。2.謹(jǐn)守病機(jī)，靈活變通：臨床病情復(fù)雜多變，不可拘泥于成方，需根據(jù)具體脈證，隨證加減，靈活化裁。3.顧護(hù)脾胃：脾胃為后天之本，氣血生化之源。用藥不宜過于苦寒、滋膩或攻伐，以免損傷脾胃。4.調(diào)攝與宣教：婦科疾病的發(fā)生發(fā)展與生活、情志、飲食等因素密切相關(guān)。治療同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)暢情志、注意經(jīng)期衛(wèi)生、合理飲食、適當(dāng)鍛煉，建立良好的生活習(xí)慣。對(duì)于不孕、流產(chǎn)等患者，需給予心理疏導(dǎo)，減輕其精神壓力。5.