急診醫(yī)學(xué)臨床案例專(zhuān)題練習(xí)題集---急診醫(yī)學(xué)臨床案例專(zhuān)題練習(xí)題集前言急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)處理突發(fā)疾病和意外傷害的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其核心在于“急”與“救”。面對(duì)病情瞬息萬(wàn)變的急診患者，快速準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)有效的干預(yù)是改善預(yù)后、挽救生命的關(guān)鍵。本練習(xí)題集精選了急診工作中常見(jiàn)的、具有代表性的臨床案例，涵蓋了多個(gè)系統(tǒng)的急癥。每個(gè)案例均模擬真實(shí)的接診流程，希望通過(guò)提問(wèn)與解析的形式，引導(dǎo)您深入思考，鞏固理論知識(shí)，提升臨床實(shí)踐能力。建議在獨(dú)立思考后再參閱參考答案，以期達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。---案例一：胸痛待查——時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命【病史摘要】患者，男性，中年，因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、胸悶、呼吸困難。既往有高血壓病史數(shù)年，血壓控制不佳，有吸煙史。【體格檢查】T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。急性痛苦面容，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。雙下肢無(wú)水腫?！据o助檢查】心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV?！締?wèn)題】1.根據(jù)上述信息，該患者最可能的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.為明確診斷，目前最緊急需要完善的檢查是什么？3.在等待檢查結(jié)果期間，針對(duì)該患者的胸痛，應(yīng)立即給予哪些處理措施？4.該患者可能的鑒別診斷有哪些？（至少列出3種）5.如果該患者心電圖提示ST段廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，您的診斷思路會(huì)有何變化？【參考答案與解析】1.初步診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。診斷依據(jù)：*典型臨床表現(xiàn)：中年男性，持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、胸悶、呼吸困難，持續(xù)2小時(shí)不緩解。*危險(xiǎn)因素：高血壓病史，吸煙史。*體格檢查：心率增快，血壓升高。*心電圖特征：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，符合下壁心肌梗死的心電圖改變。2.最緊急完善的檢查：心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I/T、CK-MB）的檢測(cè)。這對(duì)于明確心肌梗死診斷、評(píng)估梗死面積及指導(dǎo)后續(xù)再灌注治療至關(guān)重要。同時(shí)，應(yīng)盡快完善血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等基礎(chǔ)檢查，為可能的介入或溶栓治療做準(zhǔn)備。3.即刻處理措施：*一般處理：臥床休息，吸氧（維持SpO2>90%），心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。*止痛：?jiǎn)岱龋ㄈ缬泻粑щy或煩躁不安）或哌替啶。*抗血小板：阿司匹林（嚼服），P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷或替格瑞洛，根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件選擇）。*抗凝：低分子肝素或普通肝素。*硝酸酯類(lèi)：舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸甘油，注意血壓變化，若血壓過(guò)低或懷疑右室梗死則慎用。*β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證時(shí)可早期小劑量應(yīng)用，以減慢心率，降低心肌耗氧。*盡快聯(lián)系心臟介入團(tuán)隊(duì)或準(zhǔn)備溶栓治療：強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，力爭(zhēng)在Door-to-Balloon(D2B)時(shí)間<90分鐘或Door-to-Needle(D2N)時(shí)間<30分鐘內(nèi)開(kāi)始再灌注治療。4.鑒別診斷：*主動(dòng)脈夾層：疼痛常為撕裂樣，可向背部放射，血壓可能更高或不對(duì)稱(chēng)，CTA可助鑒別。*急性肺栓塞：可有胸痛、呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，肺動(dòng)脈CTA可確診。*急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)，可聞及心包摩擦音，心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高。*氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸片可確診。*消化道疾?。ㄈ缥笣兇┛?、急性胰腺炎）：多有相關(guān)病史，疼痛部位及性質(zhì)有所不同，可伴有消化道癥狀，淀粉酶、腹部平片或CT有助于鑒別。5.心電圖提示ST段廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)的診斷思路變化：這種心電圖表現(xiàn)高度提示左主干病變或嚴(yán)重的三支血管病變，屬于高危ACS范疇，預(yù)后極差。此時(shí)應(yīng)更加積極地進(jìn)行再灌注治療評(píng)估，通常首選急診介入治療，盡快開(kāi)通罪犯血管。同時(shí)，患者心功能可能迅速惡化，需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，做好循環(huán)支持的準(zhǔn)備。---案例二：意識(shí)障礙——撥開(kāi)迷霧見(jiàn)真章【病史摘要】患者，女性，老年，被家人發(fā)現(xiàn)“呼之不應(yīng)1小時(shí)”送入急診。家人訴患者既往有糖尿病史，長(zhǎng)期口服降糖藥物（具體不詳），近期因“感冒”食欲差，仍照常服藥。無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐，二便失禁不詳?！倔w格檢查】T36.0℃，P88次/分，R16次/分，BP95/60mmHg，SpO295%（鼻導(dǎo)管吸氧下）。淺昏迷狀態(tài)，壓眶有痛苦表情，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊。腹平軟，腸鳴音存在。四肢肌力檢查不配合，病理征未引出。【輔助檢查】隨機(jī)血糖：2.1mmol/L。血?dú)夥治觯ㄎ次鯐r(shí)）：pH7.30，PaCO235mmHg，PaO280mmHg，HCO3-18mmol/L，BE-6mmol/L?！締?wèn)題】1.結(jié)合病史和檢查，該患者意識(shí)障礙最可能的原因是什么？其發(fā)病機(jī)制是什么？2.針對(duì)此原因，最首要的治療措施是什么？具體如何實(shí)施？3.在糾正原發(fā)因素后，患者意識(shí)仍未恢復(fù)或恢復(fù)不佳，應(yīng)考慮哪些可能？4.為明確診斷及評(píng)估病情，還需完善哪些檢查？5.簡(jiǎn)述低血糖昏迷與高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）所致意識(shí)障礙的鑒別要點(diǎn)?！緟⒖即鸢概c解析】1.最可能原因：低血糖昏迷。發(fā)病機(jī)制：患者有糖尿病史，長(zhǎng)期口服降糖藥，近期因“感冒”食欲差，進(jìn)食減少，卻仍照常服藥，導(dǎo)致外源性胰島素或胰島素促泌劑相對(duì)過(guò)量，引起血糖顯著降低（隨機(jī)血糖2.1mmol/L）。腦細(xì)胞能量主要依賴(lài)葡萄糖，低血糖時(shí)腦組織能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致不可逆腦損傷甚至死亡。2.首要治療措施：立即糾正低血糖。*對(duì)于意識(shí)障礙者：立即給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注。若血糖仍低于正常或意識(shí)未恢復(fù)，可重復(fù)推注，隨后繼續(xù)予10%葡萄糖注射液靜脈滴注維持，并密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整滴速，維持血糖在8-12mmol/L左右。*注意事項(xiàng)：推注高滲糖時(shí)注意避免外滲，以防組織壞死。3.糾正低血糖后意識(shí)仍未恢復(fù)或恢復(fù)不佳的可能原因：*低血糖持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，已造成不可逆的腦損傷。*合并其他導(dǎo)致意識(shí)障礙的疾病，如：*腦血管意外（腦梗死、腦出血）。*嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、高鈉血癥）。*感染（如顱內(nèi)感染、膿毒癥）。*藥物中毒或其他代謝性腦病。*低血糖誘發(fā)了急性心腦血管事件。4.還需完善的檢查：*詳細(xì)追問(wèn)病史：明確降糖藥物種類(lèi)、劑量。*血常規(guī)：了解有無(wú)感染征象（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化）。*電解質(zhì)、肝腎功能、血酮體、乳酸：評(píng)估內(nèi)環(huán)境、肝腎功能狀態(tài)，排除DKA等。*頭顱CT：排除急性腦血管病、顱內(nèi)占位等結(jié)構(gòu)性病變。*心電圖：評(píng)估有無(wú)心肌缺血、心律失常等。*必要時(shí)：腦脊液檢查（懷疑顱內(nèi)感染時(shí)），血藥濃度檢測(cè)（懷疑藥物中毒時(shí)）。5.低血糖昏迷與HHS、DKA所致意識(shí)障礙的鑒別要點(diǎn)：鑒別點(diǎn)低血糖昏迷高血糖高滲狀態(tài)(HHS)糖尿病酮癥酸中毒(DKA):-------------:-----------------------:----------------------------:------------------------------**血糖**顯著降低(<2.8mmol/L)顯著升高(>33.3mmol/L)明顯升高(>13.9mmol/L)**血滲透壓**正?；蜉p度降低顯著升高(>320mOsm/kg·H2O)輕度升高或正常**血酮體**正常正?；蜉p度升高顯著升高(陽(yáng)性)**尿酮體**正常陰性或弱陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性**酸堿失衡**可正?；蜉p度代謝性酸中毒多無(wú)明顯酸中毒或輕度酸中毒明顯代謝性酸中毒(pH<7.35)**臨床表現(xiàn)**交感神經(jīng)興奮（早期）、意識(shí)障礙嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙、多無(wú)酮臭味多飲多食多尿、惡心嘔吐、腹痛、呼氣有酮臭味、脫水**常見(jiàn)誘因**降糖藥過(guò)量、進(jìn)食不足感染、脫水、藥物感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)**治療關(guān)鍵**立即補(bǔ)充葡萄糖大量補(bǔ)液、小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)補(bǔ)液、小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)及酸中毒---案例三：多發(fā)傷——快速評(píng)估與損傷控制【病史摘要】患者，男性，青年，因“車(chē)禍致全身多處疼痛、出血30分鐘”入院。入院時(shí)患者神志尚清，煩躁不安，訴頭痛、胸痛、腹痛。查體：P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO290%（面罩吸氧下）。【體格檢查】頭部：額部可見(jiàn)一長(zhǎng)約5cm挫裂傷口，活動(dòng)性出血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸部：左側(cè)胸壁壓痛明顯，可觸及骨擦感，左肺呼吸音減弱。腹部：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。骨盆：擠壓、分離試驗(yàn)陽(yáng)性。四肢：右前臂畸形，可觸及骨擦感。其余肢體未見(jiàn)明顯異常?！締?wèn)題】1.該患者目前最緊急的問(wèn)題是什么？依據(jù)是什么？2.按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)原則，對(duì)該患者的初步評(píng)估應(yīng)包括哪些關(guān)鍵步驟？并簡(jiǎn)述在該患者身上的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。3.在初步評(píng)估和復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)立即安排哪些重要的輔助檢查？4.針對(duì)該患者的低血壓，在明確出血部位前，應(yīng)采取哪些緊急復(fù)蘇措施？5.簡(jiǎn)述該患者可能存在的致命性損傷有哪些？【參考答案與解析】1.最緊急的問(wèn)題：創(chuàng)傷性失血性休克。依據(jù)：*明確的車(chē)禍高能量損傷史。*存在多處損傷：頭部開(kāi)放傷、胸部損傷（可能肋骨骨折、血?dú)庑兀?、腹部閉合性損傷（可能腹腔內(nèi)臟器破裂出血）、骨盆骨折（潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)）、右前臂骨折。*生命體征提示休克：心率增快（125次/分）、呼吸急促（28次/分）、血壓降低（85/50mmHg）、煩躁不安（休克早期表現(xiàn)）。2.ATLS初步評(píng)估(ABCDE)關(guān)鍵步驟及重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容：*A(Airway,氣道)：檢查氣道是否通暢。該患者神志尚清，能主訴，提示氣道暫時(shí)通暢。但需警惕顱腦損傷或頸椎損傷可能導(dǎo)致氣道保護(hù)能力下降，準(zhǔn)備好氣道管理設(shè)備。*B(Breathing,呼吸)：評(píng)估呼吸頻率、幅度、氧合情況，檢查胸部體征。該患者呼吸急促（28次/分），SpO290%（吸氧下），左側(cè)胸壁壓痛、骨擦感、左肺呼吸音減弱，高度懷疑左側(cè)肋骨骨折、血?dú)庑乜赡?。需立即行胸部X線(xiàn)片或床旁超聲（FAST）檢查，必要時(shí)行胸腔閉式引流。*C(Circulation,循環(huán))：評(píng)估循環(huán)狀態(tài)（血壓、心率、皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量），控制出血。該患者已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，需立即建立至少兩條大口徑靜脈通路，快速補(bǔ)液，同時(shí)積極尋找出血來(lái)源（胸、腹、骨盆是重點(diǎn)）。額部傷口活動(dòng)性出血需立即壓迫止血，必要時(shí)清創(chuàng)縫合。*D(Disability,神經(jīng)功能障礙)：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小及對(duì)光反射。該患者神志尚清，煩躁不安，GCS評(píng)分需具體評(píng)估（E4V?M?）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，暫不支持嚴(yán)重顱腦損傷，但頭痛提示可能存在腦震蕩或顱內(nèi)血腫，需進(jìn)一步檢查。*E(Exposure/Environment,暴露/環(huán)境控制)：充分暴露患者，檢查所有體表有無(wú)損傷，同時(shí)注意保暖，防止體溫過(guò)低加重休克。3.初步評(píng)估和復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)立即安排的輔助檢查：*床旁心電圖(ECG)：評(píng)估有無(wú)心臟損傷。*床旁胸部X線(xiàn)片：快速評(píng)估有無(wú)氣胸、血胸、肋骨骨折、縱隔增寬（提示大血管損傷）等。*床旁超聲(FAST,FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma)：快速評(píng)估胸腔、腹腔、心包腔有無(wú)游離液體（血），對(duì)判斷腹腔內(nèi)出血敏感性高。*骨盆X線(xiàn)片：患者骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，需明確骨盆骨折類(lèi)型，指導(dǎo)后續(xù)處理（如外固定）。*頭顱CT平掃：患者有頭部外傷史、頭痛，需排除顱內(nèi)出血、腦挫傷等。*腹部CT平掃+增強(qiáng)（病情相對(duì)穩(wěn)定后）：若FAST陽(yáng)性或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷，應(yīng)行CT明確損傷部位和程度。*血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、乳酸等：為輸血、補(bǔ)液及病情評(píng)估提供依據(jù)。4.針對(duì)低血壓（失血性休克）在明確出血部位前的緊急復(fù)蘇措施：*立即控制顯性出血：如額部傷口壓迫止血。*快速液體復(fù)蘇：建立兩條以上大口徑靜脈通路，首選晶體液（如林格液）快速輸注，初步糾正血容量不足。*盡早輸血：對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克，應(yīng)盡早啟動(dòng)大量輸血方案(MTP)，按照比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板等，糾正凝血功能障礙。*損傷控制復(fù)蘇(