2025版胸膜炎常見(jiàn)癥狀及護(hù)理護(hù)士指引演講人：日期:06質(zhì)量保障與改進(jìn)目錄01胸膜炎概述02常見(jiàn)癥狀識(shí)別03護(hù)理評(píng)估規(guī)范04護(hù)理干預(yù)措施05護(hù)士日常指引01胸膜炎概述疾病定義與病理機(jī)制胸膜炎是由病毒、細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌或自身免疫性疾病等致病因子刺激胸膜引起的炎癥反應(yīng)，病理表現(xiàn)為胸膜充血、水腫及纖維蛋白滲出，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為滲出性胸膜炎或胸膜粘連。胸膜炎癥反應(yīng)炎癥導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分滲入胸腔形成滲出液；若淋巴回流受阻或低蛋白血癥，則可能引發(fā)漏出性積液，需通過(guò)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。胸腔積液形成機(jī)制長(zhǎng)期未控制的炎癥可導(dǎo)致胸膜增厚、粘連甚至鈣化，影響肺擴(kuò)張功能，臨床表現(xiàn)為限制性通氣障礙和持續(xù)性胸痛。慢性病理改變常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核性胸膜炎占30%-50%）及柯薩奇病毒等，需通過(guò)痰培養(yǎng)、PCR或胸腔積液分析明確病原學(xué)診斷。主要病因分類(lèi)感染性胸膜炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病可引發(fā)免疫相關(guān)性胸膜炎；惡性腫瘤（如肺癌胸膜轉(zhuǎn)移）或肺栓塞亦可導(dǎo)致胸膜反應(yīng)性炎癥。非感染性胸膜炎胸部外傷、胸腔手術(shù)或放射性治療可能直接損傷胸膜，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和積液。創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素流行病學(xué)特點(diǎn)年齡與性別分布高發(fā)于15-40歲青年群體，結(jié)核性胸膜炎在發(fā)展中國(guó)家青年男性中發(fā)病率顯著；自身免疫性胸膜炎多見(jiàn)于中年女性。地域差異季節(jié)性趨勢(shì)結(jié)核性胸膜炎在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)占比高達(dá)70%，而發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒性或腫瘤性胸膜炎為主。病毒性胸膜炎常見(jiàn)于冬春季，與呼吸道病毒感染高峰重疊；細(xì)菌性胸膜炎全年散發(fā)，多繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。02常見(jiàn)癥狀識(shí)別胸膜炎性胸痛表現(xiàn)為尖銳、刀割樣疼痛，隨呼吸或咳嗽加劇，疼痛多位于患側(cè)腋下或胸廓下部，患者常采取患側(cè)臥位以減輕疼痛。胸膜摩擦感聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音，觸診可有皮革樣摩擦感，這是由于炎癥導(dǎo)致臟層和壁層胸膜粗糙摩擦所致。疼痛放射特點(diǎn)疼痛可能向肩部、腹部或背部放射，需與心絞痛、膽囊炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。體位相關(guān)性疼痛疼痛程度隨體位變化而改變，深呼吸、咳嗽或打噴嚏時(shí)疼痛明顯加重。典型胸痛特征呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)呼吸困難由于胸痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)，患者常表現(xiàn)為淺快呼吸，嚴(yán)重滲出性胸膜炎可因大量胸腔積液導(dǎo)致顯著呼吸困難。01020304刺激性干咳多數(shù)患者伴有無(wú)痰或少量粘液痰的干咳，咳嗽時(shí)胸痛加劇，這是胸膜受刺激引起的反射性咳嗽。呼吸音改變體檢可見(jiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音（積液時(shí)）或清音（干性胸膜炎），聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。發(fā)紺表現(xiàn)嚴(yán)重病例因通氣/血流比例失調(diào)可能出現(xiàn)口唇、甲床發(fā)紺等缺氧體征。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身代謝加快，患者常訴明顯乏力、食欲下降，兒童可表現(xiàn)為拒食、哭鬧不安。乏力與食欲減退慢性胸膜炎患者可能出現(xiàn)夜間盜汗、進(jìn)行性體重減輕等消耗性癥狀，需警惕結(jié)核性胸膜炎可能。盜汗與體重下降01020304多數(shù)患者伴有中低度發(fā)熱（37.5-39℃），化膿性胸膜炎可出現(xiàn)稽留高熱，體溫達(dá)39-40℃并伴有寒戰(zhàn)。發(fā)熱反應(yīng)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速，大量胸腔積液時(shí)可能出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)代償性改變。心率增快與血壓變化全身伴隨癥狀03護(hù)理評(píng)估規(guī)范癥狀監(jiān)測(cè)方法呼吸頻率與深度觀察通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，識(shí)別是否存在淺快呼吸或胸式呼吸減弱等異常表現(xiàn)，結(jié)合血氧飽和度數(shù)據(jù)綜合判斷病情進(jìn)展。胸痛特征評(píng)估詳細(xì)記錄胸痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位（單側(cè)/雙側(cè)）、加重因素（咳嗽/深呼吸）及緩解方式（體位改變/藥物），使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛量表進(jìn)行量化分級(jí)。聽(tīng)診技術(shù)應(yīng)用采用膜式聽(tīng)診器系統(tǒng)檢查胸膜摩擦音分布區(qū)域，對(duì)比健側(cè)與患側(cè)呼吸音差異，注意識(shí)別可能伴隨的濕啰音或哮鳴音等復(fù)合體征?；颊咴u(píng)估工具使用改良Borg量表實(shí)施指導(dǎo)患者用0-10分自評(píng)呼吸困難程度，同步記錄活動(dòng)耐量變化，建立基線(xiàn)數(shù)據(jù)以便動(dòng)態(tài)追蹤治療效果。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)用NRS-2002量表評(píng)估血清白蛋白、近期體重下降比例等參數(shù)，識(shí)別需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。胸膜炎專(zhuān)用評(píng)估表結(jié)構(gòu)化記錄體溫曲線(xiàn)、咳痰性狀（漿液性/膿性）、夜間癥狀加重頻率等20項(xiàng)核心指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)癥狀群標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分呼吸衰竭預(yù)警體系根據(jù)PaO2/FiO2比值、呼吸輔助肌使用情況等指標(biāo)，將患者分為紅（即刻干預(yù)）、黃（密切監(jiān)測(cè)）、綠（常規(guī)觀察）三級(jí)管理。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)矩陣活動(dòng)耐受分級(jí)綜合胸腔積液量、病原體毒力、基礎(chǔ)疾病等要素，建立膿胸、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測(cè)模型。通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果劃分Ⅰ-Ⅳ級(jí)活動(dòng)限制，為康復(fù)訓(xùn)練提供個(gè)性化強(qiáng)度建議。12304護(hù)理干預(yù)措施體位調(diào)整與支撐指導(dǎo)患者采用半臥位或患側(cè)臥位，減輕胸膜摩擦引起的疼痛，必要時(shí)使用軟枕支撐患側(cè)以降低牽拉痛。藥物鎮(zhèn)痛管理根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范使用非甾體抗炎藥或阿片類(lèi)藥物，密切觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)或呼吸抑制。物理療法應(yīng)用通過(guò)局部熱敷或冷敷緩解炎癥性疼痛，結(jié)合輕柔按摩促進(jìn)血液循環(huán)，但需避開(kāi)急性炎癥期。心理干預(yù)輔助采用放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等緩解患者焦慮情緒，降低疼痛敏感性，增強(qiáng)疼痛耐受性。疼痛緩解技術(shù)呼吸支持管理氧療方案實(shí)施教授患者腹式呼吸、縮唇呼吸等技巧，改善通氣效率，減少因淺快呼吸引發(fā)的胸痛加劇。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)氣道濕化與排痰機(jī)械通氣準(zhǔn)備評(píng)估患者血氧飽和度，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧分壓在正常范圍，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。使用霧化吸入稀釋痰液，配合叩背排痰或振動(dòng)排痰儀，預(yù)防痰栓堵塞支氣管，保持呼吸道通暢。重癥患者需監(jiān)測(cè)呼吸衰竭征兆，備好無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣設(shè)備，確保插管器械及應(yīng)急預(yù)案就位。并發(fā)癥預(yù)防策略嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，定期更換胸腔引流裝置，監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，早期識(shí)別膿胸跡象。感染控制措施制定高蛋白、高熱量飲食計(jì)劃，補(bǔ)充維生素C和鋅以促進(jìn)胸膜修復(fù)，限制鈉攝入預(yù)防液體潴留。營(yíng)養(yǎng)與水分管理鼓勵(lì)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用彈力襪或抗凝藥物，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。深靜脈血栓預(yù)防010302依據(jù)患者耐受度制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，從床上翻身到床邊坐立，逐步恢復(fù)肺功能及肌肉力量?；顒?dòng)耐力重建0405護(hù)士日常指引標(biāo)準(zhǔn)化操作流程護(hù)士需系統(tǒng)評(píng)估患者胸痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛或隨呼吸加重）、咳嗽頻率及痰液特征，結(jié)合聽(tīng)診呼吸音變化（如摩擦音或減弱），并詳細(xì)記錄體溫、呼吸頻率等生命體征。癥狀評(píng)估與記錄01嚴(yán)格按醫(yī)囑給予抗生素、非甾體抗炎藥或鎮(zhèn)痛劑，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如胃腸道不適或過(guò)敏反應(yīng)），并評(píng)估疼痛緩解程度。藥物執(zhí)行與監(jiān)測(cè)03指導(dǎo)患者采用患側(cè)臥位以減輕疼痛，必要時(shí)使用胸帶固定；提供軟墊支撐疼痛區(qū)域，并調(diào)整床頭高度至30-45度以?xún)?yōu)化呼吸效率。體位管理與舒適護(hù)理02執(zhí)行接觸隔離規(guī)范，處理患者分泌物時(shí)佩戴手套及口罩，定期消毒聽(tīng)診器、床欄等高頻接觸物品。感染控制措施04教授腹式呼吸與縮唇呼吸技巧，每日練習(xí)3-4次以增強(qiáng)膈肌力量；強(qiáng)調(diào)避免淺表呼吸導(dǎo)致的肺不張風(fēng)險(xiǎn)。解釋疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)聯(lián)性，建議使用熱敷或分散注意力法輔助鎮(zhèn)痛，并明確告知需報(bào)告持續(xù)性劇痛或突發(fā)呼吸困難。詳細(xì)說(shuō)明抗生素療程的重要性，即使癥狀緩解也不可自行停藥；提供書(shū)面用藥計(jì)劃表，標(biāo)注劑量與時(shí)間間隔。推薦高蛋白、高維生素飲食以促進(jìn)組織修復(fù)，逐步增加活動(dòng)量但避免提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)胸痛?；颊呓逃攸c(diǎn)呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)疼痛管理策略藥物依從性強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)與活動(dòng)建議緊急情況處理張力性胸膜滲漏應(yīng)對(duì)立即協(xié)助患者取半臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度，準(zhǔn)備胸腔穿刺包并通知醫(yī)生，同時(shí)安撫患者避免過(guò)度焦慮加重缺氧。急性呼吸衰竭識(shí)別快速評(píng)估發(fā)紺、意識(shí)模糊等征兆，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧（6-10L/min），備好氣管插管車(chē)及呼吸機(jī)，同步抽動(dòng)脈血?dú)馑蜋z。過(guò)敏性休克處置停用可疑藥物后，皮下注射腎上腺素，建立兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血壓變化并記錄尿量，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入ICU?？┭獞?yīng)急流程保持患者側(cè)臥頭低位防止誤吸，緊急吸引口腔積血，靜脈輸注止血藥如垂體后葉素，并聯(lián)系介入科評(píng)估支氣管動(dòng)脈栓塞指征。06質(zhì)量保障與改進(jìn)護(hù)理記錄需采用統(tǒng)一模板，涵蓋患者生命體征、癥狀變化、用藥記錄及護(hù)理措施執(zhí)行情況，確保信息完整性和可追溯性。標(biāo)準(zhǔn)化文檔格式要求護(hù)理人員在執(zhí)行操作后立即記錄，避免遺漏或記憶偏差，所有數(shù)據(jù)需經(jīng)雙人核對(duì)，確保與患者實(shí)際狀況一致。實(shí)時(shí)性與準(zhǔn)確性記錄中涉及患者敏感信息時(shí)需加密存儲(chǔ)，查閱權(quán)限嚴(yán)格分級(jí)，符合醫(yī)療數(shù)據(jù)保護(hù)相關(guān)法規(guī)要求。隱私保護(hù)規(guī)范護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制多學(xué)科聯(lián)合查房每日由護(hù)理、呼吸科醫(yī)師、藥劑師共同參與患者評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案，確保治療與護(hù)理措施無(wú)縫銜接。緊急響應(yīng)流程采用結(jié)構(gòu)化交接班清單，包括患者當(dāng)日癥狀、未完成護(hù)理項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，減少信息傳遞誤差。建立胸膜炎并發(fā)癥（如胸腔積液加重）的快速通報(bào)機(jī)制，明確護(hù)理、醫(yī)師、影像科協(xié)作路