兒科臨床診療指南及操作規(guī)范兒科常見(jiàn)疾病臨床診療指南及操作規(guī)范一、新生兒黃疸1.診斷-病史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母親孕期健康狀況，有無(wú)感染、用藥史等；了解新生兒出生時(shí)情況，如是否早產(chǎn)、有無(wú)窒息等；記錄黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度及變化情況。生理性黃疸一般在出生后2-3天出現(xiàn)，4-6天達(dá)到高峰，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周。病理性黃疸出現(xiàn)早（出生后24小時(shí)內(nèi)）、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或退而復(fù)現(xiàn)。-體格檢查：觀察皮膚、鞏膜黃染的程度，注意有無(wú)肝脾腫大、貧血貌等。通過(guò)經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀初步評(píng)估黃疸程度，但最終確診需檢測(cè)血清總膽紅素和直接膽紅素水平。-實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)血型（ABO和Rh血型）以排除血型不合溶血?。贿M(jìn)行血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，了解有無(wú)貧血及溶血情況；檢測(cè)肝功能，評(píng)估肝臟功能及膽紅素代謝情況；必要時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，排除感染因素導(dǎo)致的黃疸。2.治療-光照療法：是治療新生兒黃疸的常用方法。采用藍(lán)光照射，可使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。光照時(shí)要注意保護(hù)新生兒的眼睛和會(huì)陰部，適當(dāng)補(bǔ)充水分。一般光照時(shí)間根據(jù)黃疸程度而定，輕者可間斷照射，重者需持續(xù)照射。-藥物治療：肝酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥，可增加肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)膽紅素代謝。對(duì)于血型不合溶血病，可使用免疫球蛋白，封閉巨噬細(xì)胞Fc受體，抑制溶血。-換血療法：主要用于重癥新生兒溶血病。通過(guò)換血可換出致敏紅細(xì)胞和血清中的免疫抗體，降低膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發(fā)生。換血指征需根據(jù)患兒的具體情況，如血清膽紅素水平、有無(wú)早期膽紅素腦病表現(xiàn)等綜合判斷。二、小兒肺炎1.診斷-臨床表現(xiàn)：典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。發(fā)熱程度不一，可為低熱、中度熱或高熱?？人暂^頻繁，早期為刺激性干咳，以后有痰。氣促多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，呼吸頻率加快，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。小嬰兒還可出現(xiàn)口吐泡沫等癥狀。-體格檢查：肺部聽(tīng)診可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等表現(xiàn)，如呼吸急促、心率加快、肝臟增大等。-輔助檢查：血常規(guī)可幫助判斷感染類(lèi)型，細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档汀反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)在細(xì)菌感染時(shí)也可升高。胸部X線檢查可見(jiàn)肺部紋理增粗、斑片狀陰影等。必要時(shí)可進(jìn)行病原學(xué)檢查，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測(cè)等，以明確病原體。2.治療-一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，溫度和濕度適宜。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證充足的水分?jǐn)z入。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。-抗感染治療：根據(jù)不同的病原體選擇合適的抗感染藥物。細(xì)菌感染選用敏感的抗生素，如肺炎鏈球菌肺炎可選用青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)；支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如阿奇霉素、紅霉素等。病毒感染目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，可使用利巴韋林等廣譜抗病毒藥物，部分病毒感染可使用特異性抗病毒藥物，如流感病毒感染可使用奧司他韋。-對(duì)癥治療：發(fā)熱時(shí)可采用物理降溫或藥物降溫?？人杂刑嫡呖墒褂渺钐邓幬?，如氨溴索等。喘憋嚴(yán)重者可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇霧化吸入。對(duì)于呼吸衰竭者，可給予吸氧、呼吸支持治療，如無(wú)創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。三、小兒腹瀉病1.診斷-病史采集：詢(xún)問(wèn)腹瀉的起病情況、大便次數(shù)、性狀、顏色、氣味等。了解有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀，以及飲食情況、近期有無(wú)不潔飲食史、是否使用抗生素等。-體格檢查：評(píng)估患兒的精神狀態(tài)、脫水程度。脫水可分為輕度、中度和重度，輕度脫水表現(xiàn)為精神稍差、皮膚稍干燥、彈性尚可、眼窩和前囟稍凹陷、哭時(shí)有淚、尿量稍減少；中度脫水精神萎靡或煩躁不安、皮膚蒼白干燥、彈性較差、眼窩和前囟明顯凹陷、哭時(shí)淚少、尿量明顯減少；重度脫水精神極度萎靡、昏睡甚至昏迷、皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差、眼窩和前囟深陷、哭時(shí)無(wú)淚、尿量極少或無(wú)尿。同時(shí)注意有無(wú)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腹部體征。-實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查可了解有無(wú)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪球等，有助于判斷腹瀉的病因。細(xì)菌感染性腹瀉大便中可見(jiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞；病毒性腹瀉大便多為水樣便，一般無(wú)白細(xì)胞或僅有少量白細(xì)胞。必要時(shí)進(jìn)行大便培養(yǎng)，以明確病原菌。還可檢測(cè)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋私庥袩o(wú)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。2.治療-調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，以滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗。母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)兒可根據(jù)情況選擇合適的配方奶。對(duì)于嘔吐嚴(yán)重者，可暫時(shí)禁食4-6小時(shí)，但不禁水，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂養(yǎng)。-液體療法：是治療小兒腹瀉病的關(guān)鍵。根據(jù)脫水程度和性質(zhì)選擇合適的補(bǔ)液方案。輕度脫水可采用口服補(bǔ)液鹽（ORS）補(bǔ)液，中度以上脫水或嘔吐嚴(yán)重者需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液時(shí)要注意先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀等原則。-藥物治療：感染性腹瀉根據(jù)病原體選擇合適的抗感染藥物。如細(xì)菌感染可選用敏感的抗生素，但要避免濫用抗生素。微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等可調(diào)節(jié)腸道菌群，有助于恢復(fù)腸道正常功能。腸黏膜保護(hù)劑如蒙脫石散可吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸道黏膜的屏障功能。四、小兒缺鐵性貧血1.診斷-臨床表現(xiàn)：起病緩慢，一般表現(xiàn)為皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最為明顯?；純阂灼７?、不愛(ài)活動(dòng)，年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。還可出現(xiàn)食欲減退、異食癖、口腔炎、舌炎等消化系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重貧血時(shí)可出現(xiàn)心率增快、心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭。-體格檢查：除皮膚黏膜蒼白外，還可發(fā)現(xiàn)肝、脾輕度腫大。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少更明顯，平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）均降低。血清鐵蛋白降低是診斷缺鐵性貧血的敏感指標(biāo)，血清鐵、總鐵結(jié)合力等也有相應(yīng)改變。骨髓象可見(jiàn)骨髓增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)。2.治療-一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，增加含鐵豐富的食物攝入，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等。培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，糾正偏食。-鐵劑治療：是治療缺鐵性貧血的主要方法?？诜F劑首選硫酸亞鐵，同時(shí)可加用維生素C，以促進(jìn)鐵的吸收。鐵劑治療應(yīng)在兩餐之間服用，以減少胃腸道刺激。鐵劑治療有效時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞在用藥后3-4天開(kāi)始上升，7-10天達(dá)到高峰，血紅蛋白一般在治療2周后開(kāi)始上升，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。鐵劑治療應(yīng)持續(xù)至血紅蛋白正常后2-3個(gè)月，以補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵。-輸血治療：一般情況下不需要輸血。重度貧血或合并嚴(yán)重感染、急需外科手術(shù)者可少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。五、小兒驚厥1.診斷-臨床表現(xiàn)：驚厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，雙眼上翻、凝視或斜視，面部及四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，可伴有口吐白沫、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。驚厥持續(xù)時(shí)間不等，短則數(shù)秒，長(zhǎng)則可達(dá)數(shù)十分鐘。根據(jù)驚厥發(fā)作的特點(diǎn)可分為單純性驚厥和復(fù)雜性驚厥。單純性驚厥多發(fā)生于6個(gè)月-3歲小兒，驚厥發(fā)作多為全身性，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。復(fù)雜性驚厥可發(fā)生于任何年齡，驚厥發(fā)作形式多樣，可為局限性發(fā)作或全身性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，24小時(shí)內(nèi)可復(fù)發(fā)，發(fā)作后可有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。-病史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)驚厥發(fā)作的情況，包括發(fā)作前有無(wú)誘因（如發(fā)熱、感染、外傷等）、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后的表現(xiàn)等。了解既往有無(wú)驚厥發(fā)作史、家族史，以及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。-體格檢查：全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，包括神志、瞳孔、肌張力、反射等。注意有無(wú)發(fā)熱、皮疹、頭顱外傷等體征。-輔助檢查：根據(jù)具體情況選擇合適的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查可了解有無(wú)感染。血生化檢查可檢測(cè)血糖、血鈣、血鎂等，以排除低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥等導(dǎo)致的驚厥。腦電圖檢查有助于判斷驚厥的病因及預(yù)后，對(duì)于癲癇的診斷有重要價(jià)值。頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，如腦腫瘤、腦出血、腦發(fā)育異常等。2.治療-一般處理：保持呼吸道通暢，將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，防止窒息。避免不必要的刺激，防止患兒受傷。-控制驚厥發(fā)作：首選地西泮靜脈注射，起效快，作用時(shí)間短。也可使用苯巴比妥鈉、咪達(dá)唑侖等藥物。對(duì)于驚厥持續(xù)狀態(tài)，可采用多種藥物聯(lián)合治