演講人：日期:2025版急性腎衰常見癥狀及護理技巧目錄CATALOGUE01疾病概述02典型臨床癥狀03診斷評估要點04急性期護理原則05特殊癥狀干預(yù)06康復(fù)管理要點PART01疾病概述腎功能急劇惡化急性腎衰竭（ARF）指腎小球濾過率在48小時內(nèi)顯著下降（血肌酐升高≥0.3mg/dl或≥50%基線值），導(dǎo)致氮質(zhì)廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及多系統(tǒng)并發(fā)癥，需緊急干預(yù)以逆轉(zhuǎn)或延緩病情進展。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AKIN（急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)）定義，尿量持續(xù)<0.5ml/(kg·h)超過6小時（排除脫水或梗阻）即可診斷為急性腎損傷（AKI），強調(diào)早期識別與分層管理的重要性。與慢性腎衰的差異ARF起病急驟且部分可逆，而慢性腎衰為不可逆的進行性功能喪失，需通過病史、實驗室檢查及影像學(xué)鑒別。急性腎衰基本定義腎前性因素包括急性腎小管壞死（缺血/毒素如造影劑、抗生素）、腎小球疾病（急進性腎炎）或間質(zhì)性腎炎（藥物過敏），需針對病因進行免疫抑制或透析支持。腎性因素腎后性因素由尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺增生）引起，表現(xiàn)為突然無尿或排尿困難，解除梗阻后腎功能多可改善。占ARF的55%-60%，由有效循環(huán)血容量不足（如脫水、心衰、休克）或腎血管收縮（如NSAIDs、肝腎綜合征）導(dǎo)致腎灌注不足，早期糾正可恢復(fù)腎功能。主要病因分類病理進展分期初始期（損傷期）持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，腎組織缺血或毒性損傷啟動，表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐輕度上升，此期干預(yù)可阻斷進展。維持期（少尿期）腎小管功能逐步修復(fù)，尿量增多但易并發(fā)脫水及低鉀血癥，需動態(tài)調(diào)整補液方案并預(yù)防感染等并發(fā)癥。典型階段持續(xù)7-14天，腎小球濾過率降至最低，出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒及容量負(fù)荷過重，需嚴(yán)格限制液體入量及電解質(zhì)監(jiān)測?；謴?fù)期（多尿期）PART02典型臨床癥狀尿量減少表現(xiàn)急性腎衰竭患者尿量常驟減至<400ml/24h（少尿）或<100ml/24h（無尿），提示腎小球濾過功能嚴(yán)重受損，需密切監(jiān)測尿量變化及腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮）。少尿與無尿可能出現(xiàn)血尿、蛋白尿或管型尿，反映腎小管損傷或腎小球濾過屏障破壞，需結(jié)合尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢進一步評估。尿液性狀改變尿比重固定于1.010左右（等滲尿），提示腎小管濃縮功能喪失，需警惕急性腎小管壞死的可能。尿比重異常表現(xiàn)為顏面、四肢及軀干凹陷性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）或腦水腫（頭痛、意識障礙），需嚴(yán)格限制液體入量并監(jiān)測體重變化。水鈉潴留體征全身性水腫水鈉潴留導(dǎo)致血容量負(fù)荷增加，引發(fā)血壓升高或急性左心衰（端坐呼吸、肺部濕啰音），需聯(lián)合利尿劑及血管擴張劑治療。高血壓與心力衰竭如胸腔積液、腹水或心包積液，需通過影像學(xué)檢查確認(rèn)，并評估其對呼吸或循環(huán)功能的影響。漿膜腔積液電解質(zhì)紊亂特征高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L可致肌無力、心律失常甚至心臟驟停，需緊急處理（如鈣劑拮抗、胰島素-葡萄糖療法或透析）。代謝性酸中毒因腎臟排酸障礙，血pH<7.35，表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡或昏迷，需靜脈補充碳酸氫鈉或腎臟替代治療。低鈉血癥與高磷血癥稀釋性低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）可致腦細胞水腫，而高磷血癥（血磷>1.45mmol/L）可能繼發(fā)低鈣抽搐，需針對性糾正。PART03診斷評估要點實驗室檢測指標(biāo)血清肌酐與尿素氮水平急性腎衰患者血清肌酐和尿素氮水平顯著升高，反映腎小球濾過功能受損程度，是評估腎功能的重要指標(biāo)。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，評估是否存在高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，同時檢查血氣分析以判斷酸堿平衡狀態(tài)。尿常規(guī)與尿沉渣檢查通過尿蛋白、尿糖、尿比重及尿沉渣中紅細胞、白細胞、管型等成分分析，輔助鑒別腎前性、腎性及腎后性急性腎衰。炎癥與免疫標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥標(biāo)志物及補體水平檢測，有助于識別感染或免疫相關(guān)腎損傷。超聲檢查CT與MRI掃描腎臟超聲可評估腎臟大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度及血流情況，排除尿路梗阻或腎血管病變，是急性腎衰的首選影像學(xué)檢查。CT平掃及增強掃描可清晰顯示腎臟結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石或腫瘤；MRI則適用于評估腎髓質(zhì)病變及腎血管異常，尤其對造影劑腎病患者更安全。影像學(xué)檢查方法放射性核素檢查腎動態(tài)顯像可定量分析腎小球濾過率及分腎功能，輔助判斷腎血流灌注與排泄功能，適用于復(fù)雜病例的鑒別診斷。血管造影選擇性腎動脈造影用于懷疑腎動脈狹窄或栓塞的病例，可明確血管病變部位及程度，但需謹(jǐn)慎評估造影劑風(fēng)險。病情分期標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐升高至基線1.5-2.0倍或尿量持續(xù)減少，提示腎實質(zhì)損傷，需積極干預(yù)以阻止病情進展至衰竭期。損傷期衰竭期恢復(fù)期患者存在急性腎損傷風(fēng)險因素，如低血壓、膿毒癥或腎毒性藥物使用，但血清肌酐未顯著升高，需密切監(jiān)測腎功能變化。血清肌酐升高至基線2.0-3.0倍或尿量進一步減少，伴明顯電解質(zhì)紊亂或尿毒癥癥狀，需腎臟替代治療支持。腎功能逐漸改善，尿量增加，血清肌酐緩慢下降，此階段需調(diào)整治療方案并預(yù)防并發(fā)癥，促進腎功能完全恢復(fù)。風(fēng)險期PART04急性期護理原則生命體征監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測動態(tài)追蹤收縮壓、舒張壓及平均動脈壓變化，警惕高血壓危象或低血容量性休克等并發(fā)癥，每1-2小時記錄并分析趨勢。心率與血氧飽和度觀察通過心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測心律失常風(fēng)險，結(jié)合血氧探頭評估組織灌注情況，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動氧療或藥物干預(yù)。體溫波動管理監(jiān)測核心體溫變化，識別感染性發(fā)熱或低體溫狀態(tài)，采取物理降溫或保溫措施，避免代謝紊亂加重腎功能損傷。出入量精準(zhǔn)管理嚴(yán)格記錄液體平衡采用電子尿量計測量每小時尿量，結(jié)合靜脈輸液量、口服攝入量及引流液量，計算24小時凈出入量，調(diào)整補液速度以防容量超負(fù)荷。利尿劑使用規(guī)范根據(jù)肌酐清除率調(diào)整呋塞米等利尿劑劑量，監(jiān)測利尿效果及耳毒性反應(yīng)，避免過度利尿?qū)е履I前性氮質(zhì)血癥惡化。電解質(zhì)與尿比重分析每6小時檢測血鉀、血鈉及尿比重，針對高鉀血癥及時給予鈣劑或胰島素治療，低鈉血癥則限制自由水?dāng)z入并補充高滲鹽水。皮膚完整性維護每2小時協(xié)助患者翻身，骨突處使用泡沫敷料減壓，床單保持干燥平整，對水腫部位采用30°側(cè)臥位交替減壓。壓力性損傷預(yù)防失禁性皮炎處理高尿素氮皮膚護理針對尿液或糞便污染，立即用pH平衡清潔劑清洗，涂抹含氧化鋅的屏障霜，必要時留置導(dǎo)尿管減少皮膚刺激。尿素結(jié)晶沉積患者每日溫水擦浴，避免堿性皂液，瘙癢顯著時予抗組胺藥或冷敷，防止抓撓引發(fā)感染。PART05特殊癥狀干預(yù)緊急降鉀措施口服或直腸給予聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）15-30g，結(jié)合利尿劑如呋塞米40-80mg靜脈注射，加速鉀通過腎臟排泄；嚴(yán)重者需血液透析治療。促進鉀排泄病因治療與監(jiān)測停用含鉀藥物及保鉀利尿劑，糾正酸中毒；每2-4小時監(jiān)測血鉀及心電圖，直至血鉀穩(wěn)定在3.5-5.0mmol/L。對于血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)心電圖異常（如T波高尖、QRS波增寬）的患者，需立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mL以拮抗鉀對心肌的毒性，同時聯(lián)合胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50%葡萄糖50mL）促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。高鉀血癥處理代謝性酸中毒糾正碳酸氫鈉補充當(dāng)pH<7.2或HCO3-<12mmol/L時，需靜脈滴注5%碳酸氫鈉100-250mL，按公式（目標(biāo)HCO3--實測HCO3-）×體重（kg）×0.5計算補堿量，避免過量導(dǎo)致低鈣血癥或容量超負(fù)荷。病因針對性治療乳酸酸中毒需改善組織灌注，酮癥酸中毒需胰島素治療；腎小管酸中毒需補充枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉片。動態(tài)監(jiān)測血氣分析每4-6小時復(fù)查動脈血氣、電解質(zhì)及陰離子間隙（AG），調(diào)整補堿速度，維持pH在7.25-7.35范圍內(nèi)。嚴(yán)格限液管理每日液體入量控制在尿量+500mL以內(nèi)，限制鈉鹽攝入（<2g/d），使用中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量狀態(tài)。容量過載應(yīng)對利尿劑應(yīng)用首選袢利尿劑如呋塞米靜脈注射（20-200mg），頑固性水腫可聯(lián)合噻嗪類利尿劑；無效時需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）超濾脫水。肺水腫緊急處理端坐位、高流量吸氧，靜脈注射嗎啡3-5mg減輕心臟負(fù)荷，硝酸甘油舌下含服或靜脈泵入擴張血管，必要時行機械通氣支持。PART06康復(fù)管理要點營養(yǎng)支持方案低蛋白高熱量飲食根據(jù)腎功能損傷程度調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉，同時增加碳水化合物和健康脂肪的攝入以維持能量需求。嚴(yán)格控制鈉鉀磷攝入避免高鈉食物如腌制食品，限制高鉀水果如香蕉、橙子，減少高磷食物如動物內(nèi)臟和碳酸飲料，以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。個性化維生素補充針對患者可能缺乏的水溶性維生素（如B族、C）進行監(jiān)測和補充，但需避免脂溶性維生素（如A、D）過量蓄積導(dǎo)致中毒風(fēng)險。分階段營養(yǎng)干預(yù)急性期采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持，恢復(fù)期逐步過渡到經(jīng)口飲食，并配合營養(yǎng)師定期評估營養(yǎng)指標(biāo)變化。腎毒性藥物監(jiān)測嚴(yán)格記錄氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等潛在腎毒性藥物的使用劑量和療程，定期檢測血藥濃度及腎功能指標(biāo)。利尿劑效果評估觀察袢利尿劑使用后的尿量變化、電解質(zhì)平衡及體重波動，警惕過度利尿?qū)е碌牡脱萘炕螂娊赓|(zhì)紊亂。降壓藥物調(diào)整對合并高血壓患者需動態(tài)監(jiān)測血壓，優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物但需警惕血鉀升高，必要時聯(lián)合鈣通道阻滯劑?？鼓芾聿呗詫τ谛柩簝艋委煹幕颊?，密切觀察肝素或低分子肝素使用后的出血傾向，定期檢測凝血功能及血小板計數(shù)。用藥觀察重點根據(jù)尿量、肌酐清除率、電解質(zhì)紊亂程度及容量負(fù)荷綜合評估，制定個體化透析啟動