一、疾病介紹（一）病因肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌引起的肺部感染性疾病。肺孢子菌是一種條件致病菌，在免疫功能正常的人群中通常不會引發(fā)疾病，但當機體免疫功能低下時，如艾滋病患者、接受放化療的腫瘤患者、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者等，肺孢子菌可趁機侵入肺部并大量繁殖，從而導致感染。（二）病理生理肺孢子菌主要侵犯肺泡，在肺泡內(nèi)大量繁殖，引發(fā)肺泡上皮細胞的炎癥反應(yīng)。隨著病情進展，肺泡內(nèi)會出現(xiàn)滲出物，包括漿液、纖維素、炎癥細胞等，這些滲出物會填充肺泡腔，影響肺泡的氣體交換功能。同時，炎癥反應(yīng)還會導致肺泡毛細血管膜受損，進一步加重氣體交換障礙，使機體出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等癥狀。（三）臨床表現(xiàn)癥狀：患者通常起病較急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，可為稽留熱或弛張熱；咳嗽，初期多為干咳，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)咳痰，痰液多為白色黏痰；呼吸困難，早期表現(xiàn)為活動后呼吸困難，病情加重后可出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)呼吸窘迫。體征：查體時可發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率增快，口唇發(fā)紺，雙肺聽診可聞及濕性啰音，部分患者可出現(xiàn)呼吸音減弱。（四）診斷方法病原學檢查：是診斷肺孢子菌肺炎的金標準?？赏ㄟ^痰涂片、支氣管肺泡灌洗液涂片或肺活檢等方法找到肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。影像學檢查：胸部X線或CT檢查可見雙肺彌漫性磨玻璃影、網(wǎng)格狀影或斑片狀陰影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變。血氣分析：可了解患者的缺氧和酸堿平衡情況，病情嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥、呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。實驗室檢查：血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，淋巴細胞比例降低；乳酸脫氫酶水平可升高。（五）治療原則抗真菌治療：是肺孢子菌肺炎的主要治療方法，常用藥物為復(fù)方磺胺甲噁唑，對于磺胺類藥物過敏或不耐受的患者，可選用克林霉素聯(lián)合伯氨喹、甲氧芐啶聯(lián)合氨苯砜等藥物。對癥支持治療：包括吸氧，根據(jù)患者的缺氧程度給予鼻導管吸氧、面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，嚴重者需行有創(chuàng)呼吸機輔助通氣；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。免疫調(diào)節(jié)治療：對于免疫功能低下的患者，在抗真菌治療的同時，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的用量，以增強機體的免疫功能。二、病史簡介患者張某，男性，52歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難10天”于2025年7月10日入院?；颊呒韧蓄愶L濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期口服甲氨蝶呤（每周10mg）及潑尼松（每日15mg）治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴有干咳，無咳痰，同時出現(xiàn)呼吸困難，活動后明顯加重，休息后稍有緩解。自行口服“布洛芬”退熱治療，效果不佳，體溫反復(fù)升高。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。入院查體：體溫38.9℃，脈搏105次/分，呼吸26次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，口唇輕度發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L，中性粒細胞比例72%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。C反應(yīng)蛋白65mg/L。降鈣素原0.5ng/ml。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺中下葉為主。血氣分析：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?90%（未吸氧狀態(tài)下）。痰涂片檢查找到肺孢子菌包囊。入院診斷：肺孢子菌肺炎；類風濕關(guān)節(jié)炎。入院后給予復(fù)方磺胺甲噁唑片（每次2片，每日3次）抗真菌治療，同時給予吸氧（鼻導管，流量2L/min）、止咳、退熱等對癥支持治療。三、護理評估（一）癥狀與體征評估目前患者入院第5天，仍有發(fā)熱，體溫波動在37.8-38.5℃之間?？人暂^前有所減輕，仍為干咳，偶有少量白色黏痰，不易咳出。呼吸困難癥狀較入院時改善，活動后仍有輕度氣促，休息時呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18-22次/分?？诖桨l(fā)紺消失，雙肺呼吸音較前清晰，仍可聞及少量散在濕性啰音。（二）實驗室及影像學檢查評估復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例23%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)175×10?/L。C反應(yīng)蛋白40mg/L，較入院時下降。血氣分析（吸氧2L/min狀態(tài)下）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?37mmHg，SaO?95%。復(fù)查胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影較前吸收減少。（三）心理狀態(tài)評估患者因疾病導致身體不適，且擔心治療效果及疾病預(yù)后，存在輕度焦慮情緒。表現(xiàn)為偶爾失眠，對治療方案有疑問，情緒略顯低落。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥，配合各項檢查及治療操作。但對疾病相關(guān)知識了解較少，在飲食、活動等方面的自我管理能力有待提高。（五）社會支持評估患者家屬對其關(guān)心照顧周到，能夠按時陪伴，積極配合醫(yī)護人員的工作。家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔治療費用。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺孢子菌感染引起的肺泡炎癥和滲出，導致氣體交換障礙有關(guān)?；颊呷朐簳r存在低氧血癥，經(jīng)治療后雖有改善，但仍需持續(xù)吸氧，活動后仍有氣促。（二）清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠不易咳出有關(guān)?；颊呷杂懈煽燃吧倭堪咨ぬ?，痰液排出困難。（三）體溫過高與肺孢子菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院后仍有發(fā)熱，體溫未完全恢復(fù)正常。（四）焦慮與疾病的嚴重程度、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊叽嬖谳p度焦慮情緒，影響睡眠和情緒狀態(tài)。（五）知識缺乏與對肺孢子菌肺炎的病因、治療、護理及預(yù)防等知識了解不足有關(guān)。患者在飲食、活動、用藥注意事項等方面存在疑問。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭由于肺孢子菌感染可導致肺泡氣體交換嚴重障礙，若病情控制不佳，可能進一步發(fā)展為呼吸衰竭。五、護理措施（一）改善氣體交換的護理持續(xù)給予鼻導管吸氧，流量根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整，維持血氧飽和度在90%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每2小時監(jiān)測一次血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。指導患者進行有效的呼吸訓練，如腹式呼吸和縮唇呼吸，每次10-15分鐘，每日3-4次，以改善肺通氣功能。保持病室空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，維持室內(nèi)溫度在18-22℃，濕度在50%-60%。避免室內(nèi)空氣干燥，必要時使用加濕器。嚴格控制探視人員，避免交叉感染，減少患者肺部感染加重的風險。（二）促進呼吸道通暢的護理指導患者有效咳嗽，協(xié)助其取坐位或半坐位，先進行深呼吸3-5次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，協(xié)助其翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，每次5-10分鐘，每日3-4次，以促進痰液松動排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg進行霧化，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以濕化氣道，稀釋痰液。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如有異常及時報告醫(yī)生。必要時準備吸痰用物，當患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重時，及時給予吸痰，保持呼吸道通暢。（三）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法，擦浴時重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，避免擦浴時間過長或溫度過低引起患者不適。藥物降溫時，遵醫(yī)囑給予布洛芬等退熱藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白等情況，及時給予保暖、補充水分等處理。發(fā)熱期間，鼓勵患者多飲水，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素飲食，以補充機體消耗的能量和水分。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（四）焦慮的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者講解肺孢子菌肺炎的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持。指導患者進行放松訓練，如聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓其感受到治療的進展，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解肺孢子菌肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高其對疾病的認識。告知患者長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素是引發(fā)本病的重要原因，使其在今后的治療中能夠密切關(guān)注自身免疫狀態(tài)。用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)等，強調(diào)遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導患者觀察藥物不良反應(yīng)，如復(fù)方磺胺甲噁唑可能引起惡心、嘔吐、皮疹等，如有異常及時告知醫(yī)護人員。飲食指導：指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)均衡，以增強機體免疫力?；顒优c休息指導：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，指導其合理安排活動與休息。病情較重時，以臥床休息為主，避免勞累；病情好轉(zhuǎn)后，可適當進行室內(nèi)活動，如散步等，但要避免劇烈運動。保證充足的睡眠，有利于身體恢復(fù)。出院指導：告知患者出院后仍需注意休息，避免受涼，預(yù)防感冒。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、胸部CT等檢查，如有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等不適癥狀，及時就醫(yī)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理密切觀察患者的呼吸狀況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，有無呼吸困難加重、口唇發(fā)紺等情況。監(jiān)測血氣分析指標，如PaO?持續(xù)下降、PaCO?升高，提示可能出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并做好氣管插管、機械通氣的準備工作。加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，避免痰液堵塞氣道導致呼吸衰竭。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對患者張某的肺孢子菌肺炎抗真菌治療情況進行了全面評估。患者入院時存在發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，經(jīng)復(fù)方磺胺甲噁唑抗真菌治療及對癥支持治療后，目前病情有所好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，咳嗽、呼吸困難癥狀減輕，肺部影像學檢查示病灶較前吸收。但患者仍存在清理呼吸道無效、知識缺乏等問題，需要繼續(xù)加強護理。在護理過程中，已采取了改善氣體交換、促進呼吸道通暢、控制體溫、緩解焦慮、健康教育等一系列護理措施，取得了一定的效果。但仍需密切觀察患者病情變化，繼續(xù)落實各項護理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予復(fù)方磺胺甲噁唑片口服，每次2片，每日3次，療程14-21天，根據(jù)病情調(diào)整用藥時間。持續(xù)鼻導管吸氧，流量2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在90%以上。繼續(xù)給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，促進痰液排出。遵