一、疾病介紹（一）概述肺孢子菌肺炎，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，是由肺孢子菌引起的一種間質性肺炎。該疾病具有較強的機會性感染特點，在免疫功能正常的人群中較為罕見，但在免疫功能低下的人群中，如艾滋病患者、接受腫瘤化療者、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑治療者等，發(fā)病率顯著升高。從流行病學角度來看，肺孢子菌肺炎在全球范圍內均有發(fā)生，尤其在艾滋病高發(fā)地區(qū)更為常見。近年來，隨著器官移植技術的廣泛開展以及免疫抑制劑的大量應用，非艾滋病患者并發(fā)肺孢子菌肺炎的病例也呈逐漸增多的趨勢。（二）病原體特點肺孢子菌屬于真菌界，其生物學特性較為特殊。該菌在自然界中廣泛存在，可通過空氣飛沫傳播。肺孢子菌有包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)，包囊是其感染人體的主要形式，當人體吸入包囊后，包囊在肺泡內破裂，釋放出滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體進一步繁殖并侵犯肺泡上皮細胞，引發(fā)肺部炎癥反應。（三）發(fā)病機制肺孢子菌肺炎的發(fā)病機制主要與機體免疫功能低下密切相關。當機體免疫功能正常時，免疫系統(tǒng)能夠有效清除侵入的肺孢子菌，從而避免感染的發(fā)生。但當機體免疫功能受損，尤其是細胞免疫功能缺陷時，如CD4?T淋巴細胞計數明顯減少，肺孢子菌則會在肺泡內大量繁殖，引起肺泡上皮細胞的損傷和炎癥反應。炎癥反應導致肺泡毛細血管通透性增加，肺泡內出現滲出液，進而影響氣體交換，導致呼吸功能障礙。（四）臨床表現肺孢子菌肺炎的臨床表現多樣，其癥狀的輕重程度與患者的免疫功能狀態(tài)有關。免疫功能嚴重低下的患者，起病往往較為急驟，主要表現為發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難等癥狀。發(fā)熱多為持續(xù)性高熱，體溫可達39℃以上；干咳較為劇烈，無痰或僅有少量白色黏痰；呼吸困難在活動后明顯加重，嚴重時可出現呼吸窘迫，即使休息時也感到呼吸困難。部分患者還可能伴有乏力、食欲減退、體重減輕等全身癥狀。體格檢查時，可發(fā)現患者呼吸頻率增快，口唇發(fā)紺，雙肺聽診可聞及散在的濕性啰音或干性啰音。（五）診斷方法病原學檢查：是診斷肺孢子菌肺炎的金標準。常用的方法包括痰液檢查、支氣管肺泡灌洗液檢查、經皮肺穿刺活檢等。通過這些檢查可發(fā)現肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。影像學檢查：胸部X線檢查早期可表現為雙肺彌漫性間質浸潤影，隨著病情進展，可出現網格狀、斑片狀陰影，嚴重時可累及整個肺野，呈“白肺”表現。胸部CT檢查能更清晰地顯示肺部病變的細節(jié)，有助于早期診斷。實驗室檢查：血常規(guī)檢查可見白細胞計數正?；蜉p度升高，嗜酸性粒細胞可增多。血氣分析可顯示低氧血癥和呼吸性堿中毒，嚴重者可出現Ⅰ型呼吸衰竭。血清學檢查：檢測血清中肺孢子菌抗體對診斷有一定的參考價值，但由于抗體出現較晚，且特異性不高，其臨床應用受到一定限制。（六）治療原則抗病原體治療：是治療肺孢子菌肺炎的關鍵。首選藥物為復方磺胺甲噁唑，該藥物能有效抑制肺孢子菌的生長繁殖。對于復方磺胺甲噁唑過敏或耐藥的患者，可選用克林霉素聯合伯氨喹、噴他脒等藥物進行治療。對癥支持治療：包括吸氧、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持等。對于出現呼吸衰竭的患者，應及時給予呼吸支持治療，如無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。免疫調節(jié)治療：對于免疫功能低下的患者，在抗病原體治療的同時，可適當使用免疫增強劑，以提高機體的免疫功能，促進病情的恢復。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，因“發(fā)熱、干咳、呼吸困難5天”于2025年7月10日入院?；颊呗殬I(yè)為公司職員，既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，但有多年同性戀史，未定期進行體檢。（二）入院原因患者5天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴干咳，無咳痰，同時出現呼吸困難，活動后加重，休息后稍有緩解。自行服用“布洛芬”等退熱藥物后，體溫可暫時下降，但癥狀反復出現。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。（三）既往病史患者否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。有多年同性戀史，未進行過艾滋病相關檢查及治療。（四）現病史患者入院前5天出現發(fā)熱、干咳、呼吸困難等癥狀，且癥狀逐漸加重。入院前1天，患者呼吸困難明顯加劇，夜間不能平臥，口唇出現發(fā)紺。入院查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例72%，淋巴細胞比例20%；血氣分析示pH7.45，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺中下葉為主。（五）診療經過入院后，結合患者的臨床表現、影像學檢查及流行病學史，高度懷疑為肺孢子菌肺炎。進一步行支氣管肺泡灌洗液檢查，發(fā)現肺孢子菌包囊，確診為肺孢子菌肺炎。給予復方磺胺甲噁唑抗感染治療，同時給予無創(chuàng)通氣輔助呼吸，模式為BiPAP，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O，吸氧濃度50%。經過治療后，患者體溫逐漸下降，呼吸困難癥狀有所緩解。三、護理評估（一）生理評估生命體征：入院第3天，患者體溫37.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg。無創(chuàng)通氣下，經皮血氧飽和度維持在92%-95%。呼吸系統(tǒng)：患者仍有輕微咳嗽，偶有少量白色黏痰，雙肺濕性啰音較入院時減少。呼吸頻率較前減慢，呼吸困難癥狀明顯改善，但活動后仍有輕度氣促。循環(huán)系統(tǒng)：心率較前平穩(wěn)，節(jié)律整齊，無心律失常表現，血壓在正常范圍內波動。消化系統(tǒng)：患者食欲較差，進食量少，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。神經系統(tǒng)：神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉，無頭痛、頭暈、意識障礙等表現。皮膚黏膜：口唇發(fā)紺較前減輕，皮膚彈性可，無皮疹、出血點等。（二）心理評估患者因病情較重，對疾病預后擔憂，存在焦慮、恐懼心理。同時，由于疾病的特殊性（與同性戀史相關），患者存在一定的自卑心理，不愿與醫(yī)護人員及家屬過多交流。（三）社會評估患者獨自居住，親屬不在身邊，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。因疾病需要治療，患者暫時無法工作，存在一定的經濟壓力。（四）無創(chuàng)通氣相關評估通氣模式及參數：目前仍采用BiPAP模式，吸氣壓力10cmH?O，呼氣壓力4cmH?O，吸氧濃度40%。呼吸機使用情況：呼吸機運行正常，無報警情況。患者對無創(chuàng)通氣的耐受性較好，未出現明顯的人機對抗。面罩佩戴情況：面罩大小合適，固定良好，無明顯漏氣現象?；颊呙娌科つw無壓瘡、破損等情況。氣道濕化情況：氣道濕化良好，患者痰液稀薄，易于咳出。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺孢子菌感染導致肺部炎癥，影響氣體交換有關?；颊叽嬖诘脱跹Y，PaO?55mmHg，經無創(chuàng)通氣治療后，經皮血氧飽和度維持在92%-95%，但仍低于正常水平。（二）清理呼吸道無效與患者咳嗽無力、痰液黏稠有關?；颊哂懈煽劝Y狀，偶有少量白色黏痰，咳嗽力量較弱，痰液不易咳出。（三）體溫過高與肺孢子菌感染引起的炎癥反應有關?；颊呷朐簳r體溫38.8℃，經治療后體溫有所下降，但仍未恢復正常。（四）焦慮、恐懼與病情嚴重、對疾病預后不確定以及疾病的特殊性有關。患者精神萎靡，不愿與人交流，表現出明顯的焦慮和恐懼情緒。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者食欲減退、進食量少有關?；颊呷朐汉笫秤^差，進食量明顯減少，可能導致營養(yǎng)攝入不足。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡與患者長期臥床、無創(chuàng)通氣面罩壓迫面部皮膚有關。雖然目前患者面部皮膚無壓瘡，但存在發(fā)生壓瘡的潛在風險。（七）知識缺乏與患者對肺孢子菌肺炎的病因、治療、護理及預防等知識不了解有關?；颊邔ψ陨砑膊≌J識不足，不利于疾病的治療和康復。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度以及經皮血氧飽和度的變化，每小時記錄1次。根據血氧飽和度調整無創(chuàng)通氣參數，確保患者經皮血氧飽和度維持在95%以上。保持無創(chuàng)通氣設備的正常運行，定期檢查呼吸機的管道、面罩等部件，確保無漏氣現象。指導患者正確佩戴面罩，避免自行摘除。協助患者取半臥位或坐位，以利于呼吸。定時協助患者翻身、拍背，促進痰液排出，改善肺部通氣。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應。（二）促進呼吸道通暢鼓勵患者有效咳嗽，指導患者正確的咳嗽方法：深吸氣后，用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可給予霧化吸入治療，稀釋痰液，促進痰液排出。保持氣道濕化，根據患者痰液的性質調整濕化器的溫度和濕度，使痰液保持稀薄狀態(tài)。定期協助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打，每次拍背時間為5-10分鐘，每天3-4次。必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。吸痰前后應給予高濃度吸氧，防止患者出現缺氧癥狀。（三）控制體溫密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量1次體溫。當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療，如布洛芬等，觀察藥物的療效及不良反應。用藥后半小時測量體溫，觀察體溫下降情況。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。保持室內空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。（四）緩解焦慮、恐懼情緒主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內心的顧慮和需求。向患者介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵家屬及朋友多關心、陪伴患者，給予患者情感支持。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮、恐懼情緒。（五）改善營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況，根據患者的飲食習慣和病情需要，制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，增加進食次數。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量1次體重，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（六）預防壓瘡定時協助患者翻身，每2小時翻身1次，避免長時間保持同一臥位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。對于使用無創(chuàng)通氣面罩的患者，定期檢查面部皮膚情況，每4小時放松面罩1次，每次放松時間為5-10分鐘，并用溫水擦拭面部皮膚，涂抹潤膚霜，預防壓瘡的發(fā)生。加強營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強皮膚的抵抗力。（七）健康教育向患者及家屬介紹肺孢子菌肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現、治療方法及預防措施等知識，提高患者及家屬對疾病的認識。指導患者正確使用無創(chuàng)通氣設備，告知患者及家屬無創(chuàng)通氣的注意事項，如出現不適癥狀應及時告知醫(yī)護人員。強調遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者藥物的用法、劑量、療程及不良反應，避免自行停藥或增減藥物劑量。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，注意個人衛(wèi)生，避免受涼，預防呼吸道感染。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，增強機體免疫力。對于有同性戀史的患者，應進行艾滋病相關知識的宣教，建議其進行艾滋病抗體檢測，并指導其采取正確的防護措施，避免艾滋病的傳播。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房對患者張某的肺孢子菌肺炎無創(chuàng)通氣護理情況進行了全面評估。患者目前存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、體溫過高、焦慮恐懼、營養(yǎng)失調、潛在并發(fā)癥壓瘡及知識缺乏等護理問題。經過一系列的護理措施，患者的病情得到了一定的控制，呼吸困難癥狀有所改善，體溫逐漸下降，經皮血氧飽和度維持在92%-95%。但患者仍存在一些護理問題需要持續(xù)關注和解決，如營養(yǎng)狀況有待改善，焦慮恐懼情緒需要進一步緩解等。在護理過程中，護理人員密切監(jiān)測患者的病情變化，及時調整護理措施，確保了護理工作的有效性和安全性。同時，加強了與患者及家屬的溝通交流，進行了全面的健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認識和配合度。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予無創(chuàng)通氣輔助呼吸，模式為B