一、疾病介紹（一）肺靜脈閉塞病肺靜脈閉塞病是一種罕見的、以肺靜脈彌漫性纖維性閉塞為主要特征的肺血管疾病。其病因尚未完全明確，可能與遺傳、感染、自身免疫等因素相關(guān)。病理生理方面，肺靜脈的閉塞導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺毛細(xì)血管壓力升高，進(jìn)而引發(fā)肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重，最終可導(dǎo)致右心衰竭。臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為進(jìn)行性勞力性呼吸困難，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)乏力、咳嗽、咯血、胸痛等癥狀。診斷較為困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（如胸部CT、肺血管造影）、肺功能檢查、右心導(dǎo)管檢查等綜合判斷，其中肺血管造影是診斷的重要手段。（二）胸腔積液胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體異常增多的一種病理狀態(tài)。肺靜脈閉塞病可因肺毛細(xì)血管壓力升高，液體漏出到胸膜腔而引發(fā)胸腔積液。此外，感染、腫瘤、心功能不全等也可導(dǎo)致胸腔積液。其臨床表現(xiàn)與積液量有關(guān)，少量積液時癥狀不明顯，中至大量積液時可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。診斷主要依靠胸部影像學(xué)檢查（如胸片、胸部CT）、胸腔穿刺抽液檢查等。二、病史簡介患者張某，男，42歲。因“反復(fù)胸悶、氣促3月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時未予重視。1月前，上述癥狀加重，平地行走約50米即出現(xiàn)明顯氣促，伴有干咳，無咯血、胸痛。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片檢查提示雙側(cè)胸腔積液，予以胸腔穿刺抽液治療（具體量不詳），癥狀稍緩解。1周前，患者胸悶、氣促癥狀再次加重，夜間不能平臥，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心率102次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能正常。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，雙側(cè)胸腔中等量積液，以右側(cè)為著，肺靜脈顯示不清。心臟超聲：右心房、右心室擴(kuò)大，肺動脈收縮壓65mmHg。胸腔穿刺抽液檢查：胸水為漏出液，蛋白定量25g/L，白細(xì)胞數(shù)50×10?/L。三、護(hù)理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，因胸悶、氣促導(dǎo)致休息不佳，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時。飲食量減少，每日進(jìn)食約200-300g，以流質(zhì)及半流質(zhì)食物為主。大小便基本正常。（二）癥狀與體征呼吸系統(tǒng)：患者仍有胸悶、氣促，稍活動即癥狀加重，呼吸頻率24次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：脈搏102次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。其他：無發(fā)熱、咳嗽、咯血等癥狀。（三）輔助檢查結(jié)果評估血常規(guī)：各項指標(biāo)基本正常，提示無明顯感染及貧血。肝腎功能及電解質(zhì)：指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，說明肝腎功能目前未受明顯損害，電解質(zhì)平衡。胸部CT：提示雙肺彌漫性磨玻璃影，雙側(cè)胸腔中等量積液，肺靜脈顯示不清，符合肺靜脈閉塞病合并胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)。心臟超聲：右心房、右心室擴(kuò)大，肺動脈收縮壓65mmHg，提示肺動脈高壓、右心受累。胸腔穿刺抽液檢查：胸水為漏出液，符合因肺靜脈閉塞導(dǎo)致的胸腔積液特點(diǎn)。（四）心理社會狀況患者因病情反復(fù)、癥狀明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮、緊張情緒。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)目前治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與肺靜脈閉塞導(dǎo)致肺動脈高壓、胸腔積液有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促、口唇發(fā)紺、呼吸頻率增快等癥狀，提示氣體交換功能下降。（二）體液過多與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢水腫、胸腔積液，為體液過多的表現(xiàn)。（三）活動無耐力與呼吸困難、體能下降有關(guān)?；颊呱曰顒蛹闯霈F(xiàn)明顯氣促，無法進(jìn)行正?；顒?，活動耐力降低。（四）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蚣膊淼牟贿m及對未來的不確定性而產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識缺乏與對疾病相關(guān)知識及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹Ψ戊o脈閉塞病合并胸腔積液的病因、治療、護(hù)理等知識知曉甚少。（六）潛在并發(fā)癥：感染與胸腔穿刺操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。胸腔穿刺屬于有創(chuàng)操作，可能增加感染風(fēng)險，且患者目前身體狀況較差，抵抗力較低。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液2ml+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液0.5ml，每日2次。氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切觀察患者血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在90%-95%。根據(jù)血氧情況及時調(diào)整氧流量，避免缺氧或氧中毒。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取仰臥位，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，每次10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：用鼻子吸氣，然后用嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2，每次10-15分鐘，每日3次。病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）減輕體液過多體位護(hù)理：囑患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難，同時利于胸腔積液的引流。胸腔穿刺護(hù)理：術(shù)前：向患者解釋胸腔穿刺的目的、方法、注意事項，消除患者緊張情緒，協(xié)助患者擺好體位（坐位面向椅背或半側(cè)臥位）。術(shù)中：密切觀察患者生命體征及有無頭暈、惡心、面色蒼白等不適，如有異常立即停止操作并報告醫(yī)生。術(shù)后：囑患者臥床休息6-8小時，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。記錄胸水的顏色、性質(zhì)、量，及時送檢。利尿劑應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，觀察患者尿量變化，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。水腫護(hù)理：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免皮膚破損。定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。測量雙下肢周徑，觀察水腫消退情況。（三）提高活動耐力活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個性化的活動計劃，初期以臥床休息為主，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體的主動和被動活動，如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3次。隨著病情好轉(zhuǎn)，可協(xié)助患者下床進(jìn)行緩慢行走，逐漸增加行走距離和時間。能量conservation：指導(dǎo)患者在活動中節(jié)省體力，如避免同時進(jìn)行多項活動，活動時注意休息，避免過度勞累。營養(yǎng)支持：鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高活動耐力。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（四）緩解焦慮心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理支持。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，每次10-15分鐘，每日2-3次，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解肺靜脈閉塞病合并胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對疾病有充分的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。如使用利尿劑時，告知患者可能出現(xiàn)尿量增多、口干等情況，如有異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免進(jìn)食腌制食品、油炸食品等。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排尿，減輕水腫?；顒优c休息指導(dǎo)：告知患者合理安排活動與休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠?；顒訒r如出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，應(yīng)立即停止活動，休息片刻。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者按時復(fù)診，復(fù)查胸部CT、心臟超聲、肝腎功能等指標(biāo)，以便及時了解病情變化。（六）預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行胸腔穿刺、靜脈輸液等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，尤其是穿刺部位和受壓部位的皮膚，定期更換床單、被褥，預(yù)防皮膚感染。呼吸道護(hù)理：鼓勵患者勤洗手，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。監(jiān)測感染征象：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無咳嗽、咳痰、胸痛等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺靜脈閉塞病合并胸腔積液入院，目前存在氣體交換受損、體液過多、活動無耐力、焦慮、知識缺乏及潛在感染等護(hù)理問題。通過實(shí)施改善氣體交換、減輕體液過多、提高活動耐力、緩解焦慮、健康教育及預(yù)防感染等護(hù)理措施，患者胸悶、氣促癥狀有所緩解，雙下肢水腫減輕，活動耐力逐漸提高，焦慮情緒得到改善，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。但患者病情仍需進(jìn)一步觀察和治療，護(hù)理工作應(yīng)繼續(xù)圍繞上述護(hù)理問題展開，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予吸氧、利尿、改善肺循環(huán)等藥物治療，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整藥物劑量和種類。必要時再次進(jìn)