先天性陰道閉鎖護(hù)理查房記錄一、疾病介紹先天性陰道閉鎖是一種較為少見(jiàn)的女性生殖器官發(fā)育畸形，主要是由于胚胎時(shí)期副中腎管發(fā)育異常所致。患者的陰道部分或完全缺失，常合并子宮發(fā)育異常，如始基子宮、無(wú)子宮等。臨床表現(xiàn)多為青春期后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，伴有周期性下腹部疼痛，這是由于經(jīng)血無(wú)法排出，積聚在宮腔或陰道上段所致。若不及時(shí)治療，可能會(huì)引起盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥，影響患者的生殖健康和生活質(zhì)量。治療以手術(shù)為主，通過(guò)手術(shù)重建陰道，幫助患者恢復(fù)正常的生理功能。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，16歲，因“青春期后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，周期性下腹痛3個(gè)月”入院?；颊?3歲時(shí)出現(xiàn)乳房發(fā)育等第二性征，此后一直無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，每月發(fā)作1次，每次持續(xù)3-5天，疼痛程度逐漸加重，近1個(gè)月疼痛評(píng)分達(dá)6-7分（VAS評(píng)分法），影響日常生活和學(xué)習(xí)。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，飲食、睡眠因疼痛略有受影響，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧w健，無(wú)傳染病史、手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神可，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹平軟，下腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。婦科檢查（肛查）：可觸及盆腔內(nèi)囊性包塊，邊界清，有壓痛，約6cm×5cm×4cm大小。輔助檢查：盆腔B超示：子宮大小約3.5cm×2.8cm×2.0cm，為始基子宮，宮頸顯示不清，陰道上段可見(jiàn)液性暗區(qū)，范圍約5cm×4cm×3cm，考慮為經(jīng)血積聚。染色體檢查為46，XX。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者目前仍有下腹部疼痛，VAS評(píng)分4分。下腹部壓痛較入院時(shí)減輕。生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓108/68mmHg。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者每日進(jìn)食主食約200g，蔬菜150g，肉類100g，飲水量約1500ml，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重較入院時(shí)無(wú)明顯變化，BMI為20.5kg/m2。睡眠情況：因疼痛減輕，睡眠質(zhì)量較前改善，每晚睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，偶有夜間因輕微腹痛醒來(lái)。排泄功能：大小便正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及便秘、腹瀉等情況。皮膚黏膜：皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮疹等，口腔黏膜濕潤(rùn)，無(wú)潰瘍。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病困擾，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)未來(lái)的生活、生育等問(wèn)題感到擔(dān)憂。與家人關(guān)系融洽，家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理?；颊咴谛Ｆ陂g與同學(xué)關(guān)系良好，但因疾病原因近期請(qǐng)假較多，擔(dān)心學(xué)業(yè)受到影響。（三）治療相關(guān)評(píng)估患者入院后完善相關(guān)檢查，已明確診斷為先天性陰道閉鎖，擬于3日后行陰道成形術(shù)。目前已完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如備皮、腸道準(zhǔn)備等，患者對(duì)手術(shù)流程有一定了解，情緒基本穩(wěn)定。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與經(jīng)血積聚導(dǎo)致的周期性下腹痛有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后、手術(shù)效果及未來(lái)生活擔(dān)憂有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于先天性陰道閉鎖疾病、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、出血、陰道狹窄等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次VAS評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解疼痛。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。協(xié)助患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，為患者提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)。（三）健康教育向患者及家屬講解先天性陰道閉鎖的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)。術(shù)前向患者介紹手術(shù)的目的、流程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后體位、飲食、傷口護(hù)理等，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行陰道擴(kuò)張訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，告知其堅(jiān)持訓(xùn)練的重要性，預(yù)防陰道狹窄。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)后密切觀察患者生命體征及傷口情況，如傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。指導(dǎo)患者合理飲食，多吃富含纖維素的食物，保持大便通暢，避免因排便用力導(dǎo)致傷口出血。定期檢查陰道擴(kuò)張情況，觀察有無(wú)陰道狹窄跡象，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為青少年女性，診斷明確為先天性陰道閉鎖，目前存在疼痛、焦慮等問(wèn)題，已采取相應(yīng)的護(hù)理措施，患者疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有了一定了解，術(shù)前準(zhǔn)備工作已就緒。（二）醫(yī)囑術(shù)前繼續(xù)觀察患者腹痛情況，必要時(shí)給予止痛處理。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后保持會(huì)陰部清潔干燥，每日用碘伏消毒會(huì)陰部2次，勤換內(nèi)褲。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物不良