一、疾病介紹（一）肝硬化概述肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，其病理特征為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結構和血管解剖被破壞，導致肝臟逐漸變形、變硬。常見病因包括病毒性肝炎（主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物或化學毒物損傷、膽汁淤積、遺傳代謝性疾病等。在我國，病毒性肝炎是導致肝硬化的最主要原因，其中乙型肝炎病毒感染占比最高。肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，早期可無明顯癥狀或癥狀輕微，當病情進展到失代償期時，會出現(xiàn)一系列明顯的臨床癥狀和并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。（二）肝硬化腹水概述肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，指腹腔內(nèi)液體異常積聚，量超過200ml。其形成機制較為復雜，主要與門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多等因素有關。門靜脈高壓使腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進入組織間隙，在腹腔內(nèi)形成腹水；肝靜脈回流受阻時，肝淋巴液生成增多，超過了胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。此外，繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素分泌增多會導致水鈉潴留，進一步加重腹水。肝硬化腹水患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆，大量腹水時可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、下肢水腫等癥狀。若腹水長期存在，還可能引發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥，增加治療難度和患者的死亡率。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，于2025年7月10日因“反復腹脹、腹圍增大2月，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊?0年前被診斷為乙型病毒性肝炎，未規(guī)律治療，平時有飲酒史，平均每日飲酒約200ml，飲酒史長達20年。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹圍逐漸增大，伴食欲減退，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，未予重視。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后明顯，休息后無明顯緩解，為求進一步診治來我院就診，門診以“肝硬化失代償期腹水”收入院。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，鞏膜輕度黃染，頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣，胸前可見肝掌。腹膨隆，腹圍95cm，腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.5×10?/L，紅細胞3.0×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板80×10?/L。肝功能：谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶78U/L，總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8。凝血功能：凝血酶原時間16秒，國際標準化比值1.3。腹部B超：肝硬化，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深約10cm。腹水常規(guī)：外觀清亮，比重1.012，白細胞計數(shù)50×10?/L，分類以淋巴細胞為主，蛋白定量15g/L，提示為漏出液。乙肝病毒DNA定量：5.0×10?copies/ml。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者目前仍有腹脹明顯，腹圍較入院時略有減小，為92cm，雙下肢水腫較前減輕，仍為凹陷性。無明顯腹痛、惡心、嘔吐，食欲較前稍有改善。神志清楚，精神狀態(tài)較入院時好轉。生命體征平穩(wěn)，T36.4℃，P85次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣、肝掌仍存在。腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。實驗室檢查：復查血常規(guī)：白細胞3.6×10?/L，紅細胞3.1×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板82×10?/L。肝功能：谷丙轉氨酶58U/L，谷草轉氨酶70U/L，總膽紅素42μmol/L，直接膽紅素18μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白34g/L，白球比0.9。凝血功能：凝血酶原時間15秒，國際標準化比值1.2。飲食與營養(yǎng)：患者目前進食少量清淡易消化食物，每日進食量約300-400g，以主食、蔬菜為主，肉類攝入較少。每日飲水量約800ml，能遵醫(yī)囑限制鈉的攝入，避免食用腌制食品等高鈉食物。排泄：患者每日尿量約800-1000ml，尿量較入院時有所增加。大便每日1次，為黃色軟便，無便秘或腹瀉?；顒优c休息：患者因腹脹、乏力，活動耐力較差，日?；顒右耘P床休息為主，偶爾在床邊輕微活動，活動后易出現(xiàn)疲勞、氣短。（二）心理評估患者因疾病病程長、治療效果緩慢，且擔心疾病預后及治療費用，存在明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，對治療和護理的配合度尚可，但有時會出現(xiàn)抵觸情緒，詢問醫(yī)護人員關于疾病的預后情況較為頻繁。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均已成年，能夠給予一定的照顧和經(jīng)濟支持?；颊咂綍r與家人關系和睦，家屬對患者的病情較為關心，積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作?；颊弑救擞幸欢ǖ奈幕潭?，能夠理解醫(yī)護人員的健康宣教內(nèi)容，但對疾病的認知仍存在不足，需要進一步加強。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥，配合各項檢查和治療。在鈉水限制方面，基本能夠遵守，但偶爾會出現(xiàn)忍不住想多喝水或食用一些含鈉稍高食物的情況，經(jīng)醫(yī)護人員提醒后能夠及時糾正。對腹腔穿刺放腹水等治療措施，雖有一定的恐懼心理，但在醫(yī)護人員的解釋和家屬的鼓勵下能夠配合。四、護理問題（一）體液過多與肝硬化導致的門靜脈高壓、低蛋白血癥引起腹水及雙下肢水腫有關?；颊吒箛暂^大，移動性濁音陽性，雙下肢存在凹陷性水腫，均提示體液過多。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、食欲下降、消化吸收功能障礙有關?；颊甙椎鞍姿降陀谡?，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)也偏低，且進食量較少，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（三）焦慮與疾病預后不佳、治療費用擔心有關?；颊咔榫w低落、睡眠差，頻繁詢問疾病預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（四）知識缺乏與對肝硬化腹水的疾病知識、鈉水限制的重要性及自我護理方法不了解有關?；颊唠m能遵守鈉水限制，但對其具體原理和重要性認識不足，對疾病的自我護理知識掌握較少。（五）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血肝硬化腹水患者由于機體抵抗力下降、門靜脈高壓等原因，容易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥，需要密切觀察和預防。五、護理措施（一）體液過多的護理鈉水限制：嚴格控制患者鈉和水的攝入量，每日鈉攝入量限制在500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），每日液體攝入量控制在1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內(nèi)。向患者及家屬講解鈉水限制的重要性，指導他們識別高鈉食物，如咸菜、腌肉、醬油等，避免食用。鼓勵患者進食含鈉低的食物，如新鮮蔬菜、水果等。準確記錄患者每日的出入量，包括飲食、飲水、輸液量及尿量、嘔吐物、腹水引流量等。定期測量患者的體重、腹圍，每周至少測量2次，觀察腹水和水腫的消退情況。體位護理：指導患者取半臥位或平臥位，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)，減輕腹脹和呼吸困難。當患者有腹水時，可抬高下肢，以減輕下肢水腫。用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如螺內(nèi)酯、呋塞米）治療，觀察藥物的療效和不良反應。注意監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，尤其是鉀離子，防止出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥。如患者出現(xiàn)乏力、肌肉抽搐、心律失常等癥狀，應及時報告醫(yī)生處理。腹腔穿刺放腹水的護理：如患者腹水過多，引起嚴重腹脹、呼吸困難等癥狀時，遵醫(yī)囑進行腹腔穿刺放腹水治療。術前向患者解釋操作的目的、過程和注意事項，消除患者的緊張恐懼心理，取得患者的配合。術中密切觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、面色蒼白等情況，應立即停止操作，并進行相應的處理。術后按壓穿刺點數(shù)分鐘，防止出血，用無菌紗布覆蓋，保持穿刺點清潔干燥，避免感染。觀察患者術后的癥狀變化，如腹脹、呼吸困難是否緩解，有無腹痛、腹水外漏等情況。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg體重。但如患者出現(xiàn)肝性腦病先兆，則應限制蛋白質(zhì)的攝入。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。營養(yǎng)支持：如患者進食量不足，或存在嚴重的低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予靜脈補充白蛋白、血漿、葡萄糖、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高血漿膠體滲透壓，減少腹水的形成。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者的體重變化、皮膚彈性、精神狀態(tài)等，及時調(diào)整飲食計劃和營養(yǎng)支持方案。（三）焦慮的護理心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔憂。向患者講解肝硬化腹水的疾病知識、治療方法和預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解心理壓力。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（四）知識缺乏的護理疾病知識宣教：向患者及家屬講解肝硬化腹水的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后情況，讓他們了解疾病的相關知識，提高對疾病的認識。鈉水限制知識指導：詳細向患者及家屬講解鈉水限制的重要性、具體的攝入量要求和食物選擇方法。制作食物成分表，列出常見食物的含鈉量，指導患者及家屬合理安排飲食。自我護理指導：指導患者及家屬如何觀察病情變化，如腹脹、腹痛、尿量變化等，如出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)護人員。教會患者正確測量腹圍、體重的方法，記錄出入量。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預防感染。告知患者避免劇烈運動、勞累，保持心情舒暢，避免情緒激動。（五）潛在并發(fā)癥的預防與護理自發(fā)性腹膜炎的預防與護理：保持患者的個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。密切觀察患者的體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水渾濁等情況，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行腹水檢查，以早期發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。一旦發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并做好相應的護理工作。肝腎綜合征的預防與護理：避免使用對腎臟有損害的藥物。密切觀察患者的尿量變化，如出現(xiàn)尿量明顯減少、水腫加重等情況，應及時報告醫(yī)生處理。監(jiān)測患者的腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等，及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常。上消化道出血的預防與護理：指導患者避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，以免損傷食管胃底靜脈曲張。密切觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，應立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救治療，如禁食、建立靜脈通路、輸血、止血等。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房對肝硬化腹水患者張某的病情進行了全面評估，患者目前主要存在體液過多、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識缺乏等護理問題，同時存在發(fā)生自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血等潛在并發(fā)癥的風險。針對這些問題，已制定并落實了相應的護理措施，包括鈉水限制、營養(yǎng)支持、心理護理、健康宣教、并發(fā)癥預防等。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者的腹脹、雙下肢水腫較前減輕，營養(yǎng)狀況略有改善，焦慮情緒有所緩解，對疾病知識和鈉水限制的重要性有了一定的了解，治療和護理依從性較好。但患者的白蛋白水平仍較低，腹水尚未完全消退，仍需繼續(xù)加強治療和護理。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)嚴格限制鈉水攝入，每日鈉攝入量控制在500-800mg，液體攝入量控制在1000ml左右。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，少食多餐，避免粗糙、堅硬、刺激性食物?；顒优c休息：囑患者注意休息，避免勞累，適當進行床邊活動，以不感到疲勞為宜。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗病毒藥物（如恩替卡韋）抑制乙肝病毒復制，服用利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米）減少腹水，定期復查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整